阑尾炎病历模板

阑尾炎病历模板一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[现住址]入院日期：[具体年月日][具体时间]记录日期：[具体年月日][具体时间]病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需注明关系及可靠性）可靠程度：可靠二、主诉转移性右下腹痛[X]小时（或天）。三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，程度较轻，未予重视及特殊处理。约[X]小时后，腹痛逐渐转移至右下腹，疼痛性质转为持续性胀痛，程度较前加重，伴恶心，未呕吐，无发热、腹泻、便秘等不适。自行口服“止痛药”（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随社会进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。六、婚育史适龄结婚（未婚者写未婚），配偶体健（若配偶有疾病需注明具体疾病）。育有[X]子/女，子女体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。5.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。6.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。右下腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，以麦氏点为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。8.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。9.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及辅助检查1.血常规白细胞计数：[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10⁹/L。2.尿常规外观清亮，尿蛋白阴性，尿糖阴性，红细胞[X]/HP，白细胞[X]/HP。3.凝血功能凝血酶原时间（PT）：[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）：[X]秒，纤维蛋白原（FIB）：[X]g/L，国际标准化比值（INR）：[X]。4.生化检查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[X]μmol/L，间接胆红素（IBIL）[X]μmol/L。肾功能：血肌酐（Scr）[X]μmol/L，尿素氮（BUN）[X]mmol/L。电解质：钾（K⁺）[X]mmol/L，钠（Na⁺）[X]mmol/L，氯（Cl⁻）[X]mmol/L，钙（Ca²⁺）[X]mmol/L。5.腹部超声右下腹可见一腊肠样低回声区，边界欠清，形态不规则，大小约[长]×[宽]cm，内部回声不均匀，可见点状强回声，周围可见少量液性暗区，考虑急性阑尾炎。十、初步诊断急性阑尾炎十一、诊断依据1.症状：转移性右下腹痛，伴恶心。2.体征：右下腹压痛、反跳痛及肌紧张，以麦氏点为著。3.实验室检查：血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高。4.影像学检查：腹部超声提示右下腹腊肠样低回声区，考虑急性阑尾炎。十二、鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔穿孔后消化液可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹疼痛及压痛，易与急性阑尾炎混淆。但胃十二指肠溃疡穿孔患者多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体，可资鉴别。2.右侧输尿管结石多表现为右下腹突发性绞痛，疼痛剧烈，可向会阴部放射，伴有血尿。尿常规可见大量红细胞，腹部平片或超声检查可发现输尿管结石影，有助于鉴别。3.妇产科疾病对于女性患者，需与右侧附件炎、宫外孕破裂等妇产科疾病相鉴别。右侧附件炎多有白带增多、下腹部坠胀等症状，妇科检查可发现附件区压痛、增厚等体征。宫外孕破裂患者多有停经史，突发下腹部撕裂样疼痛，伴有阴道流血，妇科检查及血、尿妊娠试验、超声检查有助于诊断。4.急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，常在上呼吸道感染后发病，腹痛部位可较广泛，压痛范围不固定，无明显肌紧张，可伴有发热、咽痛等症状，血常规可见淋巴细胞增多，鉴别主要依靠病史及临床表现。十三、诊疗计划1.一般治疗禁食、胃肠减压，以减少胃肠道内容物继续流入腹腔，减轻腹胀和腹痛。给予静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，补充营养物质，保证患者的能量需求。2.抗感染治疗选用敏感抗生素联合应用，控制感染。根据患者情况，可选用头孢类抗生素（如头孢呋辛钠）联合甲硝唑或奥硝唑等抗厌氧菌药物。具体用法：头孢呋辛钠[剂量]g，加入[溶媒]中静脉滴注，每日[次数]次；甲硝唑注射液[剂量]ml，静脉滴注，每日[次数]次。3.手术治疗患者诊断明确，有手术指征，拟在硬膜外麻醉或全身麻醉下行阑尾切除术。术前完善相关检查，评估患者手术耐受性，做好备皮、配血等术前准备工作。手术方式可根据患者具体情况选择传统开腹阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。4.观察病情变化密切观察患者生命体征、腹痛情况及腹部体征变化，注意有无发热、恶心、呕吐等症状加重或出现新的症状。观察伤口有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的量、颜色及性质等。5.对症治疗对于疼痛明显者，可适当给予止痛药物，但应避免使用强效镇痛药掩盖病情。对于发热患者，可给予物理降温或药物降温。十四、病程记录[日期][时间]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“转移性右下腹痛[X]小时”入院。患者于[具体时间]无明显诱因出现上腹部疼痛，约[X]小时后转移至右下腹，伴恶心。既往体健。查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。右下腹压痛、反跳痛及肌紧张，以麦氏点为著。辅助检查：血常规示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%；腹部超声提示右下腹腊肠样低回声区，考虑急性阑尾炎。初步诊断：急性阑尾炎。诊断依据：患者有转移性右下腹痛典型症状，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张等体征，结合血常规及腹部超声检查结果，诊断明确。鉴别诊断：已考虑胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病及急性肠系膜淋巴结炎等疾病，根据患者病史、体征及辅助检查，可基本排除上述疾病。诊疗计划：1.禁食、胃肠减压，静脉补液。2.给予头孢呋辛钠联合甲硝唑抗感染治疗。3.完善术前检查，拟行阑尾切除术。4.密切观察病情变化。[日期][时间]上级医师查房记录今日[上级医师姓名]查房，听取病史汇报，详细查体后分析：患者转移性右下腹痛症状典型，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，结合血常规及超声检查，急性阑尾炎诊断明确。目前患者一般情况尚可，无明显手术禁忌证，同意目前治疗方案，尽快完善术前准备，限期行阑尾切除术。强调术中应仔细操作，注意保护周围组织，避免损伤肠管、血管等重要结构，术后加强抗感染及对症支持治疗，密切观察伤口愈合情况及有无并发症发生。[日期][时间]术前小结患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“转移性右下腹痛[X]小时”入院，诊断为急性阑尾炎。目前各项术前检查已完善，血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等均未见明显异常。患者无手术禁忌证，拟于明日[具体时间]在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术前准备工作已完成，包括备皮、配血、签署手术知情同意书等。向患者及家属详细交代手术相关风险及注意事项，如出血、感染、肠粘连等，患者及家属表示理解并同意手术。[日期][时间]术后病程记录患者于今日[手术开始时间]在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术过程顺利，术中见阑尾充血、肿胀，表面有脓性渗出物，与周围组织轻度粘连，完整切除阑尾，阑尾长约[长度]cm，直径约[直径]cm，送病理检查。手术历时[手术时长]小时，术中出血约[出血量]ml，未输血。术后安返病房，给予持续心电监护、吸氧，密切观察生命体征及伤口情况。目前患者神志清楚，生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。继续给予抗感染、补液等对症支持治疗。[日期][时间]术后第一天病程记录患者术后第一天，神志清楚，精神较前好转，诉切口疼痛，可耐受。生命体征平稳，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出少量淡血性液体约[引流量]ml。肠鸣音已恢复，未排气。继续给予抗感染、补液治疗，鼓励患者床上翻身、活动，促进胃肠蠕动恢复。[日期][时间]术后病理回报记录今日术后病理回报：急性化脓性阑尾炎。病理诊断与临床诊断相符，进一步支持了急性阑尾炎的诊断。继续目前治疗方案，密切观察患者病情变化。[日期][时间]出院记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“转移性右下腹痛[X]小时”入院，诊断为急性阑尾炎，于[手术日期]在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。术后恢复良好，生命体征平稳，切