口腔科护理病历范文护理病历书写范文

口腔科护理病历范文护理病历书写范文口腔科护理病历一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]入院日期：[具体日期]入院方式：[步行/轮椅/平车等]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）联系地址：[地址]联系电话：[电话号码]二、护理评估（一）健康史1.既往史：患者否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史随当地。2.个人史：生于本地，久居当地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食正常。3.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。（二）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。3.口腔检查-口腔卫生情况：口腔卫生状况较差，牙面有较多软垢及牙结石。-牙齿情况：[具体描述牙齿情况，如右上6牙体缺损，达龈下2mm，牙髓暴露，探痛明显；左上3松动Ⅱ度，牙龈红肿，牙周袋深约5mm等]-牙龈情况：牙龈色泽暗红，质地松软，探诊易出血，部分牙龈乳头圆钝。-黏膜情况：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹等病变。-颌面部情况：双侧颌面部对称，无肿胀、畸形，颞下颌关节活动正常，无弹响及压痛。（三）心理-社会状况患者对口腔疾病的治疗存在一定的担忧，担心治疗效果及费用问题。对疾病相关知识了解较少，希望得到医护人员的详细讲解和指导。患者家庭关系和睦，经济状况一般，有一定的心理压力。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、血糖、电解质等均在正常范围内。2.影像学检查：口腔全景片显示[具体描述片子情况，如右上6根尖周有低密度影，边界不清；左上3牙槽骨吸收达根长1/2等]三、护理诊断1.疼痛：与牙体缺损、牙髓炎、牙周炎等有关。依据：患者自述患牙疼痛，程度不一，有冷热刺激痛、自发痛等表现，口腔检查可见相应牙齿病变。2.口腔黏膜改变：与口腔卫生不良、细菌感染等有关。依据：口腔卫生状况差，牙龈红肿、出血，部分牙龈乳头圆钝。3.知识缺乏：缺乏口腔疾病的防治知识及治疗相关注意事项。依据：患者对疾病相关知识了解较少，希望得到医护人员的详细讲解和指导。4.焦虑：与担心治疗效果及费用有关。依据：患者对口腔疾病的治疗存在担忧，有心理压力。5.潜在并发症：感染、出血等。依据：口腔手术及操作可能导致局部感染、出血等并发症。四、护理目标1.患者在治疗期间疼痛缓解或消失。2.患者口腔卫生状况改善，牙龈炎症减轻。3.患者能够掌握口腔疾病的防治知识及治疗相关注意事项。4.患者焦虑情绪缓解，以积极的心态配合治疗。5.患者住院期间未发生感染、出血等并发症。五、护理措施（一）疼痛护理1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间等，做好记录。2.向患者解释疼痛的原因及治疗方法，以减轻其焦虑情绪。3.遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。4.指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，以分散注意力，缓解疼痛。5.对于牙髓炎患者，可采用开髓引流等方法减轻髓腔压力，缓解疼痛。（二）口腔卫生护理1.向患者讲解口腔卫生的重要性，指导其正确的刷牙方法，如巴氏刷牙法，每天早晚刷牙，每次刷牙时间不少于3分钟。2.协助患者使用牙线、牙缝刷等清洁工具，清除牙齿邻面的食物残渣和软垢。3.根据患者口腔情况，遵医嘱给予口腔含漱液，如复方氯己定含漱液，每天含漱3-4次，每次含漱1-2分钟。4.定期为患者进行口腔检查和清洁，去除牙结石和软垢。（三）知识宣教1.向患者讲解口腔疾病的病因、症状、治疗方法及预防措施，提高其对疾病的认识。2.介绍治疗的过程、目的、注意事项等，让患者做好心理准备，积极配合治疗。3.指导患者合理饮食，避免食用过冷、过热、过硬及辛辣刺激性食物，多吃富含维生素和蛋白质的食物，以促进口腔组织的修复。4.告知患者定期复诊的重要性，指导其按时复诊。（四）心理护理1.主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，给予关心和安慰。2.向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。3.与患者家属沟通，让其给予患者更多的支持和鼓励，共同缓解患者的焦虑情绪。（五）并发症的预防及护理1.感染的预防及护理-严格遵守无菌操作原则，在进行口腔治疗和护理操作前，洗手、戴口罩、帽子，严格消毒器械和物品。-保持口腔清洁，及时清除口腔内的分泌物和食物残渣，防止细菌滋生。-密切观察患者的体温、局部症状及体征，如发现发热、局部红肿热痛等感染迹象，及时报告医生，并遵医嘱给予抗感染治疗。2.出血的预防及护理-对于有出血倾向的患者，治疗前应检查凝血功能，必要时遵医嘱给予止血药物。-治疗过程中，操作要轻柔，避免损伤牙龈和口腔黏膜。-治疗后，指导患者咬紧棉球或纱布，压迫止血30分钟左右。-密切观察患者口腔内有无出血情况，如发现出血不止，应及时采取止血措施，并报告医生。六、护理过程记录[日期1]患者今日入院，神志清楚，精神尚可。诉右上后牙疼痛3天，冷热刺激痛明显，自发痛夜间加剧。口腔检查：右上6牙体缺损，达龈下2mm，牙髓暴露，探痛明显。遵医嘱给予开髓引流，以减轻髓腔压力，缓解疼痛。患者对疾病相关知识了解较少，存在焦虑情绪，担心治疗效果及费用。向患者讲解疾病的治疗方法和过程，介绍成功治疗的案例，以增强其治疗信心。同时，指导患者正确的刷牙方法和口腔卫生习惯。[日期2]患者诉疼痛较前缓解。口腔卫生状况较差，牙龈红肿，探诊易出血。协助患者使用牙线和牙缝刷清洁牙齿邻面，遵医嘱给予复方氯己定含漱液含漱。继续向患者讲解口腔疾病的防治知识和治疗注意事项，患者表示理解并愿意配合。[日期3]患者情绪较前稳定，焦虑情绪有所缓解。今日行右上6根管治疗，治疗过程顺利。治疗后指导患者咬紧棉球30分钟，压迫止血。告知患者治疗后可能出现的不适症状及处理方法，如轻微疼痛可自行缓解，如疼痛加剧或出现肿胀等情况应及时告知医生。[日期4]患者诉治疗后无明显不适。口腔卫生状况较前改善，牙龈红肿减轻。继续指导患者保持口腔清洁，按时刷牙、含漱。观察患者口腔内有无出血、感染等并发症，未发现异常情况。[日期5]患者完成右上6根管充填，治疗效果良好。向患者讲解根管治疗后的注意事项，如避免用患牙咀嚼硬物，按时复诊等。患者表示会严格遵守。[日期6]患者准备出院，口腔卫生状况良好，牙龈炎症基本消失，疼痛完全缓解。再次向患者强调口腔卫生的重要性，指导其正确的刷牙方法和饮食注意事项。告知患者出院后如有不适及时复诊。七、护理评价1.患者在治疗期间疼痛逐渐缓解，最终消失，护理目标达成。2.患者口腔卫生状况明显改善，牙龈炎症减轻，护理目标达成。3.患者能够掌握口腔疾病的防治知识及治疗相关注意事项，护理目标达成。4.患者焦虑情绪缓解，以积极的心态配合治疗，护理目标达成。5.患者住院期间未发生感