局部肿物完整病历范文

局部肿物完整病历范文一、一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁民族：[民族]婚姻状况：[婚姻情况]职业：[具体职业]出生地：[出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉发现[身体具体部位]肿物[X]时间。三、现病史患者于[具体时间]，无意间发现[身体具体部位]出现一肿物，初始肿物较小，约[X]cm×[X]cm大小，无明显疼痛、瘙痒等不适症状，未予以重视，未行特殊处理。随着时间推移，肿物逐渐增大，目前约[X]cm×[X]cm大小。期间，患者自觉肿物生长速度较前有所加快。近[X]时间以来，患者偶感肿物局部有轻微胀痛感，尤其是在按压或活动时，疼痛稍有加重，但不影响日常生活及工作。无局部皮肤破溃、渗液、出血等情况，无发热、寒战、乏力、消瘦等全身症状。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“[身体具体部位]肿物待查”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，饮食正常，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤、手术史。无输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。五、个人史出生并生长于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无长期疫区居住史，无放射性物质、毒物接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性疾病及类似疾病史。八、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常。双下肢无水肿。8.专科检查[身体具体部位]可见一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，边界尚清，表面皮肤色泽正常，无破溃、瘢痕，质地中等，活动度可，无明显压痛，与周围组织无明显粘连，未触及明显波动感及血管搏动。九、辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125等均在正常范围内。2.影像学检查超声检查：[身体具体部位]可见一低回声肿物，边界尚清，形态规则，内部回声不均匀，后方回声无明显衰减，未见明显血流信号。X线检查：[相关部位]骨质未见明显异常。CT检查：[身体具体部位]肿物呈软组织密度影，边界清晰，增强扫描后无明显强化。十、初步诊断[身体具体部位]肿物待查：1.脂肪瘤？2.纤维瘤？3.其他？十一、诊断依据1.患者发现[身体具体部位]肿物[X]时间，肿物逐渐增大，偶有轻微胀痛感。2.专科检查：[身体具体部位]可见肿物，边界尚清，质地中等，活动度可，无明显压痛，与周围组织无明显粘连。3.辅助检查：超声、CT等检查提示[身体具体部位]存在肿物，结合实验室检查结果，目前暂不支持恶性病变，但不能明确肿物性质。十二、鉴别诊断1.脂肪瘤脂肪瘤是一种由脂肪过度增生积聚形成的常见良性肿瘤，好发于四肢、躯干。一般质地柔软，边界清晰，活动度好，与该患者肿物表现相符，但需进一步检查排除其他疾病。2.纤维瘤纤维瘤由纤维结缔组织构成，多见于皮肤组织，质地较硬，活动度可，边界清。该患者肿物情况与之有相似之处，需鉴别。3.皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿多因皮脂腺导管阻塞后，腺体内皮脂聚积而形成。好发于头面、背臀等部位，表面可见皮脂腺开口的小黑点，内容物为豆腐渣样物质。该患者肿物表面皮肤无小黑点，目前可基本排除，但仍需进一步观察。4.恶性肿瘤患者虽目前无明显消瘦、乏力等全身症状，肿瘤标志物正常，影像学检查提示肿物边界清、无明显强化，但仍不能完全排除恶性可能，需手术切除后病理检查明确。十三、诊疗计划1.进一步检查完善术前相关检查，如心电图、血型鉴定等，以评估患者手术耐受性。必要时行肿物穿刺活检，明确肿物性质。2.治疗方案待检查结果完善后，如无手术禁忌证，拟行[身体具体部位]肿物切除术。术中将肿物完整切除，送病理检查以明确诊断。3.术后处理术后给予预防性抗感染治疗，观察伤口愈合情况，定期换药，避免伤口感染。根据病理结果制定进一步治疗方案，如为良性肿瘤，伤口愈合良好即可出院；如为恶性肿瘤，则需进一步行放化疗等综合治疗。4.护理措施嘱患者卧床休息，减少活动，避免压迫肿物部位。给予清淡、易消化饮食，保持大便通畅。密切观察患者生命体征及伤口情况，如有异常及时报告医生。十四、病程记录[日期1][时间1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“发现[身体具体部位]肿物[X]时间”入院。患者于[具体时间]发现肿物，初始较小，逐渐增大，偶有轻微胀痛。既往体健，无特殊病史。专科检查：[身体具体部位]可见一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，边界尚清，质地中等，活动度可，无明显压痛，与周围组织无明显粘连。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等基本正常，肿瘤标志物无异常，超声及CT提示[身体具体部位]肿物。初步诊断：[身体具体部位]肿物待查：1.脂肪瘤？2.纤维瘤？3.其他？诊疗计划：完善术前相关检查，必要时行肿物穿刺活检，待检查结果完善后，如无手术禁忌证，拟行[身体具体部位]肿物切除术，术后根据病理结果制定进一步治疗方案。[日期2][时间2]今日完善了心电图检查，结果提示正常心电图。血型鉴定为[具体血型]。目前患者一般情况良好，无不适主诉。已向患者及家属详细交代病情，告知目前肿物性质不明确，手术切除是明确诊断及治疗的主要方法，患者及家属表示理解并同意手术。[日期3][时间3]患者各项术前检查已完善，无明显手术禁忌证。今日在局部麻醉下行[身体具体部位]肿物切除术。术中见肿物呈椭圆形，边界清，与周围组织无明显粘连，完整切除肿物，手术过程顺利，术中出血约[X]ml，患者安返病房。切除肿物已送病理检查。术后给予头孢呋辛钠抗感染治疗，嘱患者卧床休息，观察伤口有无渗血、渗液。[日期4][时间4]患者术后第一天，生命体征平稳，体温36.8℃，诉伤口稍有疼痛，可忍受。查看伤口敷料干燥，无渗血、渗液。继续给予抗感染治疗，嘱患者适当活动，避免伤口受压。[日期5][时间5]今日病理检查结果回报：[具体病理诊断]，确诊为[疾病名称]。根据病理结果，考虑为良性病变，无需进一步特殊治疗。告知患者及家属病情，患者及家属表示放心。继续观察伤口愈合情况，定期换药。[日期6][时间6]患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，缝线处无压痛。今日拆除伤口缝线，伤口甲级愈合。患者一般情况良好，无不适症状。嘱患者出院后注意休息，保持伤口清洁干燥，避免剧烈运动，如有不适及时复诊。十五、出院记录1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断：[身体具体部位]肿物待查：-脂肪瘤？-纤维瘤？-其他？5.出院诊断：[具体疾病名称]6.诊疗经过患者入院后完善各项检查，无手术禁忌证，于[手术日期]在局部麻醉下行[身体具体部位]肿物切除术，术中完整切除