内科完整病历范文【范本模板】

内科完整病历范文【范本模板】一般情况患者姓名：[姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[婚姻状况，如已婚、未婚等]民族：[民族名称]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[现居住地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约[X]ml/d，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，多于秋冬季节及受凉后加重，每年持续约[X]个月，未系统治疗。[具体时间]前患者受凉后上述症状再次发作，且较前加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，量约[X]ml/d，伴有气短，活动后明显，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。自行口服“阿莫西林胶囊、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。为进一步诊治收入院。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶有饮酒，量不多。无工业粉尘、毒物接触史，生活规律。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查1.生命体征体温：37.5℃脉搏：90次/分呼吸：22次/分血压：130/80mmHg身高：[具体身高]cm体重：[具体体重]kgBMI：[计算得出的BMI值]2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽轻度充血，扁桃体无肿大。5.颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部胸廓呈桶状，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音。7.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。9.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛及畸形，双下肢无水肿。10.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查1.血常规白细胞计数：11.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比：80%，淋巴细胞百分比：15%，血红蛋白：130g/L，血小板计数：200×10⁹/L。2.C反应蛋白：30mg/L。3.降钙素原：0.2ng/ml。4.痰涂片：可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌。5.胸部X线双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。6.胸部CT双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，可见散在薄壁透亮区，以双肺上叶为著，双肺可见散在斑片状渗出影。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，多于秋冬季节及受凉后发作，每年持续约[X]个月，符合慢性阻塞性肺疾病的临床表现。-此次受凉后症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，伴有气短，活动后明显，提示病情急性加重。-胸部X线及CT显示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平，符合慢性阻塞性肺疾病的影像学表现。2.肺部感染-患者咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，伴有发热，体温37.5℃。-血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌，提示存在肺部感染。鉴别诊断1.支气管哮喘支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要表现，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音。该患者以慢性咳嗽、咳痰及气短为主要表现，无发作性喘息，故可与之鉴别。2.支气管扩张支气管扩张主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部CT可见支气管呈柱状或囊状扩张。该患者无大量脓痰及咯血病史，胸部CT未见支气管扩张表现，故可排除。3.肺结核肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培养可找到结核杆菌，胸部X线及CT有特征性表现。该患者无上述典型症状，痰涂片未找到结核杆菌，故可排除。诊疗计划1.一般治疗-休息，给予营养支持，多饮水，以稀释痰液。-持续低流量吸氧，改善缺氧症状。2.药物治疗-抗感染治疗：根据痰涂片结果，选用敏感抗生素，如头孢呋辛钠1.5g，静脉滴注，每12小时1次。-止咳祛痰治疗：氨溴索注射液30mg，静脉滴注，每日2次；复方甘草口服液10ml，口服，每日3次。-平喘治疗：沙丁胺醇气雾剂2喷，吸入，必要时；氨茶碱注射液0.25g，加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。-糖皮质激素治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，静脉滴注，每日1次，待病情缓解后逐渐减量。3.对症治疗-监测体温，若体温超过38.5℃，给予物理降温或药物降温，如对乙酰氨基酚片0.5g，口服。-密切观察患者病情变化，包括咳嗽、咳痰、气短等症状及生命体征。4.其他治疗-指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。-病情稳定后，可考虑进行康复治疗，如太极拳、呼吸操等。5.进一步检查-完善痰培养及药敏试验，以指导抗生素的调整。-监测动脉血气分析，了解患者氧合及酸碱平衡情况。-检测肺功能，评估患者通气功能。病程记录首次病程记录[具体日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约[X]ml/d，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，多于秋冬季节及受凉后加重，每年持续约[X]个月，未系统治疗。[具体时间]前患者受凉后上述症状再次发作，且较前加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，量约[X]ml/d，伴有气短，活动后明显，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。自行口服“阿莫西林胶囊、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。入院查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。胸廓呈桶状，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。辅助检查：血常规示白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%；C反应蛋白30mg/L；降钙素原0.2ng/ml；痰涂片可见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌；胸部X线示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平；胸部CT示双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，可见散在薄壁透亮区，以双肺上叶为著，双肺可见散在斑片状渗出影。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.肺部感染诊断依据：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期：患者有反复咳嗽、咳痰伴气短病史，此次受凉后症状加重，结合胸部X线及CT表现，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断。2.肺部感染：患者咳嗽、咳痰加重，为黄色脓痰，伴有发热，血常规及痰涂片结果支持肺部感染诊断。鉴别诊断：1.支气管哮喘：多有发作性喘息，可自行缓解或经治疗后缓解，该患者无此表现，可鉴别。2.支气管扩张：主要表现为反复咳大量脓痰和（或）咯血，胸部CT有特征性表现，该患者不符，可排除。3.肺结核：常有低热、盗汗等全身症状，痰涂片可找到结核杆菌，该患者无典型症状及相关检查结果，可排除。诊疗计划：1.一般治疗：休息，营养支持，持续低流量吸氧。2.药物治疗：抗感染（头孢呋辛钠）、止咳祛痰（氨溴索、复方甘草口服液）、平喘（沙丁胺醇气雾剂、氨茶碱）、糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）治疗。3.对症治疗：监测体温，必要时降温。4.其他治疗：呼吸功能锻炼。5.进一步检查：痰培养及药敏试验、动脉血气分析、肺功能检测。病程记录1[具体日期][具体时间]患者入院后经吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘等治疗，今日自觉咳嗽、气短症状稍有缓解，仍有咳痰，为黄色脓痰，量较前减少。体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。双肺呼吸音仍减弱，可闻及少量干、湿啰音。复查血常规示白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。病程记录2[具体日期][具体时间]患者咳嗽、咳痰明显减轻，气短症状进一步缓解，活动耐力较前增加。体温正常，生命体征平稳。痰培养结果回报：肺炎链球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。根据痰培养结果，继续应用头孢呋辛钠抗感染治疗。同时，继续给予止咳祛痰、平喘等对症治疗，并指导患者进行呼吸功能锻炼。病程记录3[具体日期][具体时间]患者病情明显好转，咳嗽、咳痰基本消失，气短症状轻微，日常活动不受限。复查胸部CT示双肺斑片状渗出影较前吸收。动脉血气分析示氧分压、二氧化碳分压及酸碱度均在正常范围。肺功能检测提示通气功能较前改善。考虑患者病情稳定，可停用糖皮质激素，继续口服抗生素巩固治疗，准备出院。出院后嘱患者注意休息，避免受凉，戒烟，坚持呼吸功能锻炼，定期复查。出院记录[具体日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院。入院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染。入院后完善相关检查，给予吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘、糖皮质激素等治疗。经治疗后患者病情