胎儿脑脊膜膨出的护理个案

胎儿脑脊膜膨出的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，孕24周，孕1产0，因“孕中期超声提示胎儿腰骶部囊性包块”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年9月5日，预产期2025年6月12日。否认既往高血压、糖尿病、传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。孕期定期产检，孕早期唐氏筛查提示低风险，孕18周超声检查未发现明显异常。（二）孕期检查与诊断过程孕24周行系统超声检查时，超声提示：胎儿双顶径6.0-，头围22.0-，腹围18.5-，gu骨长4.2-，羊水最大深度6.5-，羊水x18.0-。胎儿腰骶部（L5-S2水平）可见一大小约3.5-×2.8-×2.5-的囊性包块，边界清，形态规则，囊壁薄，内透声好，包块与脊柱相连，脊柱腰骶段可见连续性中断，宽约0.8-。彩色多普勒超声显示包块内未见明显血流信号。胎儿头颅光环完整，侧脑室宽度均为0.6-，丘脑、小脑形态正常。胎儿心脏四腔心可见，胎心搏动规律，心率145次/分。四肢长骨可见，形态正常。为进一步明确诊断，行胎儿磁共振成像（MRI）检查，结果提示：胎儿腰骶部L5-S2水平脊柱裂，相应部位硬膜囊膨出，囊内为脑脊液信号，脊髓圆锥位置略低，位于L3水平，未见明显脊髓组织膨出。孕妇血清甲胎蛋白（AFP）水平为45ng/ml（正常参考值0-25ng/ml），明显升高。结合超声、MRI及血清学检查，诊断为“孕24周，孕1产0，胎儿腰骶部脑脊膜膨出”。（三）入院评估1.一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，情绪略显焦虑。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。饮食睡眠可，二便正常。2.专科评估：腹部膨隆，宫高22-，腹围88-，胎心140-150次/分，胎位为头位。无腹痛、阴道流血、流液等症状。3.心理社会评估：患者及家属对胎儿病情了解较少，担心胎儿出生后的预后，表现出明显的焦虑和担忧情绪。夫妻双方均为上班族，家庭经济条件尚可，但对后续治疗费用及护理难度存在顾虑。患者表示希望得到更多关于胎儿疾病的相关知识及护理指导。4.实验室及辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、血糖、电解质均在正常范围。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心胎儿预后、缺乏疾病相关知识有关。2.知识缺乏：与对胎儿脑脊膜膨出的病因、治疗、护理及预后不了解有关。3.潜在并发症：胎儿宫内窘迫、早产、胎膜早破。4.家庭应对无效：与家庭成员对疾病认知不足、心理压力大有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合医疗护理工作。2.患者及家属掌握胎儿脑脊膜膨出的相关知识，包括疾病特点、孕期注意事项、产后治疗及护理要点。3.孕期无胎儿宫内窘迫、早产、胎膜早破等并发症发生，胎儿顺利维持至足月分娩。4.家庭成员能够有效应对疾病带来的压力，形成良好的家庭支持系统。（三）护理措施计划1.心理护理：建立良好的护患关系，耐心倾听患者及家属的诉求，给予情感支持。定期与患者沟通，介绍胎儿病情的最新情况及治疗x，缓解其焦虑情绪。邀请已康复患儿的家属进行经验分享，增强患者及家属的信心。2.健康教育：制定详细的健康教育计划，采用一对一讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式，向患者及家属介绍胎儿脑脊膜膨出的病因、临床表现、诊断方法、孕期护理要点、产后治疗方案及预后情况。定期组织健康讲座，解答患者及家属的疑问。3.病情观察与护理：密切监测孕妇的生命体征、宫缩情况、阴道流血流液情况。定期进行胎心监护，监测胎儿宫内储备能力。每周行超声检查，观察胎儿包块大小、脊柱情况及羊水变化。指导孕妇注意休息，避免剧烈运动、重体力劳动，防止腹压增加。4.营养支持：指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素、矿物质的摄入，保证胎儿生长发育所需营养。避免食用辛辣、刺激性食物，防止便秘。5.家庭支持：鼓励家庭成员积极参与患者的护理过程，给予患者心理和生活上的支持。帮助家庭成员了解疾病知识，提高其应对能力，共同为患者创造良好的休养环境。三、护理过程与干预措施（一）孕期护理干预1.心理护理实施：患者入院后，责任护士每日与患者进行不少于30分钟的沟通交流，了解其心理状态。针对患者担心胎儿预后的问题，护士详细介绍了脑脊膜膨出的治疗技术发展，目前手术成功率较高，多数患儿术后恢复良好。同时，向患者展示了一些术后康复患儿的案例图片和视频，增强了患者的信心。邀请心理医生为患者进行心理疏导1次/周，通过放松训练、认知行为疗法等方法缓解患者的焦虑情绪。经过2周的护理干预，患者焦虑评分从入院时的65分（SASx）降至40分，情绪明显好转，能够主动与医护人员沟通病情。2.健康教育落实：入院当天，责任护士向患者及家属发放了胎儿脑脊膜膨出健康手册，并进行了一对一的讲解，重点介绍了孕期注意事项和产后治疗流程。第3天，组织患者及家属参加了科室举办的健康讲座，邀请神经外科医生和新生儿科医生分别讲解了胎儿脑脊膜膨出的手术治疗和新生儿护理要点。护士定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，对薄弱环节进行反复讲解。例如，患者家属对胎儿术后护理知识掌握较差，护士通过现场演示、模拟操作等方式进行强化培训，使家属能够熟练掌握患儿伤口护理、体位护理等技能。3.病情监测与护理：患者住院期间，护士每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，密切观察宫缩情况，每4小时听胎心1次，每次听胎心时间不少于1分钟。每周二、周五行胎心监护，结果均显示NST反应型，胎儿宫内储备能力良好。每周一行超声检查，孕26周超声提示胎儿腰骶部包块大小为3.6-×2.9-×2.6-，与前次相比无明显增大，脊柱裂宽度仍为0.8-，羊水x17.5-。孕28周超声提示包块大小3.7-×3.0-×2.7-，脊柱情况同前，羊水x18.0-。护士指导患者采取左侧卧位休息，每日保证充足的睡眠，避免长时间站立和行走。告知患者如出现腹痛、阴道流血流液、胎动异常等情况，立即报告医护人员。患者孕期未出现宫缩频繁、阴道流血流液等异常情况。4.营养支持指导：营养师根据患者的孕周和体重，为其制定了个性化的饮食方案。指导患者每日摄入蛋白质70-80g，如鱼、肉、蛋、奶等；摄入碳水化合物250-300g，以粗粮为主；摄入新鲜蔬菜500g、水果200-350g，保证维生素和膳食纤维的摄入。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。护士每日询问患者的饮食情况，及时调整饮食方案。患者孕期体重增长平稳，每周增长0.3-0.5kg，无妊娠期糖尿病、高血压等并发症发生。5.家庭支持协调：护士与患者家属保持密切沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予其心理支持。指导家属帮助患者进行日常生活照料，如协助患者洗漱、进食等。组织家属参与护理查房，让家属了解患者和胎儿的病情变化。患者丈夫表示会积极配合医护人员，共同照顾好患者和胎儿，家庭氛围和谐。（二）分娩期护理干预患者孕38周时，于2025年6月1日出现规律宫缩，宫缩间隔5-6分钟，持续30秒，收入产房。护士立即进行产科检查，宫口开大2-，先露-1，胎心140次/分。立即给予胎心监护，结果显示NST反应型。由于胎儿存在脑脊膜膨出，为避免分娩过程中包块受压破裂，医生决定行剖宫产术终止妊娠。术前护理：护士立即做好剖宫产术前准备，包括备皮、导尿、静脉输液、术前宣教等。向患者及家属解释剖宫产的必要性和手术过程，缓解其紧张情绪。术前30分钟给予抗生素预防感染。患者情绪稳定，积极配合术前准备。术中配合：护士跟随患者进入手术室，协助患者取仰卧位，建立静脉通路，密切监测患者的生命体征和胎心变化。手术过程顺利，于10:30娩出一男婴，体重3200g，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。新生儿出生后，护士立即用无菌纱布覆盖腰骶部包块，避免包块受压和摩擦。术后护理：患者返回病房后，护士密切监测其生命体征，每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，共6次，平稳后改为每4小时1次。观察腹部切口有无渗血渗液，保持切口敷料清洁干燥。指导患者翻身、活动，促进肠蠕动恢复。术后6小时协助患者进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。患者术后恢复良好，术后第1天肛门排气，术后第3天腹部切口换药，切口无红肿渗液，术后第5天出院。（三）新生儿护理干预1.新生儿入院评估：新生儿出生后，立即转入新生儿科监护室。查体：体温36.5℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，体重3200g，头围34-，胸围32-。神志清楚，反应尚可，哭声响亮。皮肤红润，无黄染、皮疹。前囟平软，大小约1.5-×1.5-。双眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常。腰骶部可见一大小约3.8-×3.1-×2.8-的囊性包块，囊壁薄，张力不高，表面皮肤完整，无破损、渗液，包块与脊柱相连，脊柱腰骶段可触及骨性缺损。2.保暖与体位护理：将新生儿置于暖箱中保暖，暖箱温度设置为32℃，湿度55%-65%。密切监测体温变化，每小时测体温1次，使体温维持在36.5-37.5℃。为避免包块受压，指导护理人员将新生儿置于侧卧位或俯卧位，在包块下方垫一软枕，减轻包块的压力。定时更换体位，每2小时更换1次，防止压疮发生。3.病情观察：密切观察新生儿的生命体征、意识状态、反应情况、哭声、吃奶情况及大小便情况。观察腰骶部包块的大小、张力、表面皮肤情况，有无破损、渗液、感染迹象。每日测量包块大小，做好记录。观察新生儿有无惊厥、呕吐、前囟隆起等颅内压增高的表现。新生儿住院期间生命体征平稳，吃奶好，大小便正常，包块无明显增大，表面皮肤完整。4.感染预防：严格执行无菌操作技术，护理新生儿前后严格洗手，避免交叉感染。保持暖箱内清洁，每日更换暖箱内湿化水，每周更换暖箱1次。新生儿衣物、被褥柔软、清洁，定期更换。遵医嘱给予维生素K11mg肌内注射，预防出血。5.喂养护理：新生儿出生后6小时开始母乳喂养，指导母亲正确的哺乳姿势，避免压迫新生儿腰骶部包块。如母乳不足，给予配方奶喂养，每次喂奶量根据新生儿的耐受情况逐渐增加，从10ml开始，逐渐增加至30-50ml，每3小时喂养1次。喂奶后轻拍新生儿背部，排出胃内空气，防止吐奶。6.术前准备与护理：新生儿出生后第7天，完善相关检查，血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，血红蛋白150g/L，血小板计数250×10⁹/L。凝血功能正常。肝肾功能、电解质正常。头颅MRI检查提示：脑实质未见明显异常，侧脑室宽度正常。脊柱MRI检查提示：腰骶部L5-S2水平脑脊膜膨出，囊内为脑脊液，脊髓圆锥位于L3水平，未见脊髓组织膨出。医生决定于出生后第10天行“腰骶部脑脊膜膨出修补术”。术前护理：术前1天为新生儿洗澡，清洁皮肤，尤其是腰骶部皮肤。术前6小时禁食禁水，防止术中呕吐误吸。术前30分钟给予苯巴比妥钠5mg肌内注射，镇静。准备好术中所需物品，如无菌敷料、手术器械等。护士向家属详细介绍手术过程、术前术后注意事项，缓解家属的紧张情绪。7.术后护理：手术历时2小时，过程顺利。新生儿返回监护室后，置于暖箱中保暖，持续心电监护，监测心率、呼吸、血氧饱和度。密切观察意识状态、反应情况，每30分钟观察1次。观察手术切口有无渗血渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后6小时禁食禁水，6小时后给予少量温开水，无呕吐后逐渐恢复母乳喂养。术后遵医嘱给予抗生素静脉滴注3天，预防感染。指导新生儿采取侧卧位，避免压迫手术切口。术后第2天，新生儿意识清楚，反应良好，吃奶正常，切口无渗血渗液。术后第5天，切口换药，切口愈合良好，无红肿感染迹象。术后第7天，新生儿病情稳定，出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，包括护患沟通、案例分享、心理医生疏导等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的配合度。通过焦虑评分的变化可以看出，患者的焦虑情绪得到了明显改善，从入院时的65分降至出院时的40分，说明心理护理措施是有效的。2.健康教育形式多样：采用了发放健康手册、一对一讲解、健康讲座、现场演示等多种健康教育形式，满足了患者及家属不同的学习需求。定期对患者及家属进行知识提问和强化培训，确保其掌握疾病相关知识，为后续的治疗和护理奠定了良好的基础。患者及家属在出院时能够熟练掌握孕期注意事项、新生儿护理要点等知识。3.病情监测细致到位：孕期密切监测孕妇和胎儿的病情变化，包括生命体征、宫缩、胎心、超声检查等，及时发现异常情况并采取相应措施，确保了孕期无并发症发生。分娩期和新生儿期的病情监测也非常细致，为手术的顺利进行和新生儿的康复提供了保障。4.多学科协作良好：在整个护理过程中，产科、神经外科、新生儿科、营养师、心理医生等多学科团队密切协作，共同为患者和新生儿制定治疗和护理方案。例如，神经外科医生参与新生儿手术方案的制定，新生儿科医生负责新生儿的监护和治疗，营养师为患者制定个性化的饮食方案，形成了良好的协作机制，提高了护理质量。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然采用了多种健康教育形式，但在健康教育的深度上还存在不足。例如，对于胎儿脑脊膜膨出的病因和遗传咨询方面的知识讲解不够详细，患者及家属对疾病的遗传风险了解较少，在后续的咨询中仍存在较多疑问。2.新生儿术后康复指导不足：新生儿出院时，虽然对家属进行了术后护理指导，但对于新生儿的长期康复训练指导不够具体。例如，如何进行新生儿的肢体功能训练、神经功能评估等方面的知识讲解较少，家属对新生儿的长期康复缺乏明确的认识和计划。3.心理护理的延续性不足：患者产后出院后，心理护理服务中断，未能对患者进行产后的心理随访。部分患者产后仍存在一定的焦虑情绪，担心新生儿