胎盘边缘血窦破裂的护理个案

胎盘边缘血窦破裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕36+4周，G1P0，因“突发阴道流血2小时，量约300ml”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕早期无明显早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕24周行四维彩超检查提示“胎盘位于前壁，下缘距宫颈内口约3.5-”，孕32周复查彩超提示“胎盘位置较前上移，下缘距宫颈内口约5-”，否认妊娠期高血压、糖尿病等合并症，否认外伤史及出血性疾病史。（二）入院病情评估1.主诉与现病史：患者2小时前无明显诱因出现阴道流血，呈鲜红色，间断性流出，无腹痛、腰酸，无阴道流液，自觉胎动正常。急来我院就诊，门诊行胎心监护提示胎心基线140次/分，变异可，无晚期减速。超声检查提示：宫内单活胎，头位，双顶径9.0-，gu骨长7.2-，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-，胎盘位于前壁，胎盘边缘可见范围约3.0-×2.5-的无回声区，内可见点状回声流动，考虑胎盘边缘血窦破裂可能，胎盘下缘距宫颈内口约5.5-。门诊以“孕36+4周G1P0头位胎盘边缘血窦破裂？阴道流血原因待查”收入院。2.体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重72kg。神志清楚，精神紧张，面色略显苍白，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，呈孕晚期腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。宫高32-，腹围98-，胎心145次/分，规律。阴道检查：外阴发育正常，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈管未消，宫口未开，先露部为头，S-3，未触及胎盘组织。3.辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-）。肝肾功能、电解质均在正常范围。胎心监护（入院时）：胎心基线142次/分，中等变异，偶发早期减速，无晚期减速及变异减速，NST评分8分。4.心理社会评估：患者为初产妇，对突然出现的阴道流血感到恐惧和焦虑，担心自身及胎儿的安全，频繁询问病情及胎儿情况。家属情绪也较为紧张，希望得到及时有效的治疗和护理。患者家庭经济条件尚可，丈夫及父母均在旁陪护，支持系统良好。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过积极有效的护理干预，确保患者阴道流血得到控制，生命体征平稳，胎儿宫内状况良好，未发生并发症；患者及家属焦虑恐惧情绪得到缓解，掌握胎盘边缘血窦破裂相关知识及自我护理要点；顺利度过孕期及分娩期，母婴安全。（二）具体护理目标1.生理层面：①患者入院24小时内阴道流血量明显减少或停止，血红蛋白水平维持在100g/L以上；②生命体征平稳，脉搏维持在60-100次/分，血压维持在100-140/60-90mmHg；③胎心监护持续正常，无胎儿宫内窘迫征象；④未发生感染、失血性休克等并发症。2.心理层面：①患者焦虑评分由入院时的8分（采用焦虑自评xSAS，标准分≥50分为有焦虑症状，8分制中8分为重度焦虑）降至4分以下；②患者及家属能主动与医护人员沟通，了解病情x及治疗方案，情绪稳定。3.社会支持层面：①患者家属能正确配合医护人员进行护理，如协助患者卧床休息、观察阴道流血情况等；②患者出院前能掌握产后自我护理及新生儿护理的基本要点。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后立即给予患者心电监护，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待病情稳定后改为每1小时测量一次，并详细记录。密切观察患者面色、意识状态，若出现血压下降（低于90/60mmHg）、脉搏增快（超过100次/分）、面色苍白、意识淡漠等休克早期表现，立即报告医生进行抢救。入院后前2小时患者血压维持在105-110/65-70mmHg，脉搏88-95次/分，生命体征相对平稳。2.阴道流血观察：指导患者使用无菌会阴垫，每小时更换一次，并准确计量阴道流血量、颜色、性质。采用称重法计算出血量（出血量（ml）=（湿垫重量-干垫重量）/1.05）。密切观察有无血块排出，若流血量突然增多（每小时超过50ml）或颜色由鲜红转为暗红，伴有血块，提示出血可能加重，及时报告医生。入院后第1小时出血量约20ml，为鲜红色；第2小时出血量约15ml，颜色稍淡。3.胎儿宫内状况监测：每小时听胎心一次，每次听诊1-2分钟，记录胎心次数及节律。入院后6小时内给予持续胎心监护，之后改为每日上午、下午各进行一次胎心监护，每次20-30分钟。密切观察胎心基线、变异情况及有无减速。若出现胎心基线异常（低于120次/分或高于160次/分）、变异减少或消失、晚期减速等胎儿宫内窘迫征象，立即给予吸氧、左侧卧位，并报告医生。入院后首次胎心监护NST评分8分，第2次胎心监护（入院后4小时）NST评分9分，胎儿宫内状况良好。4.实验室指标监测：遵医嘱每日复查血常规，监测血红蛋白、红细胞计数变化，评估失血情况。入院后第2天复查血常规：血红蛋白108g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，较入院时略有下降，但仍在正常范围。每3天复查凝血功能、肝肾功能，及时发现有无凝血功能异常及肝肾功能损害。（二）体位与活动指导嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿宫内供氧。告知患者卧床期间避免剧烈翻身、用力咳嗽、排便等增加腹压的动作，防止出血加重。协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食、排便等，必要时使用床边便器。向患者及家属解释绝对卧床休息的重要性，取得其配合。患者能较好地遵守卧床休息要求，家属能主动协助其完成生活护理。（三）用药护理1.止血药物：遵医嘱给予氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日一次，用于止血治疗。输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，告知患者用药目的及注意事项。患者在用药期间未出现明显不良反应。2.保胎药物：因患者孕周未足月（孕36+4周），若出血控制良好，可适当延长孕周，遵医嘱给予硫酸镁注射液静脉滴注抑制宫缩。首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分钟内滴完，之后以1-2g/h的速度维持静脉滴注。用药期间严密监测患者膝反射、呼吸、尿量，每小时记录一次。若出现膝反射减弱或消失、呼吸少于16次/分、尿量少于25ml/h，立即停止用药，并报告医生给予钙剂拮抗。同时监测胎心变化，防止硫酸镁对胎儿产生不良影响。患者使用硫酸镁3天后，未出现宫缩，遵医嘱逐渐减量至停用。3.铁剂补充：患者血红蛋白略有下降，遵医嘱给予口服琥珀酸亚铁片0.2g，每日三次，补充铁剂，预防贫血加重。指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，告知患者服用铁剂期间大便可能呈黑色，属正常现象，消除其顾虑。（四）疼痛护理密切观察患者有无腹痛症状，若出现腹痛，详细评估腹痛的性质、部位、持续时间及强度，及时报告医生。向患者解释腹痛可能与子宫收缩有关，若出现宫缩及时告知医护人员。患者在住院期间未出现明显腹痛，仅偶有腹部发紧感，经休息后可缓解。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其主诉和担忧，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者及家属解释胎盘边缘血窦破裂的病因、治疗方案及预后，告知患者目前病情稳定，胎儿宫内状况良好，减轻其恐惧和焦虑情绪。2.提供信息支持：及时向患者及家属反馈病情x，如阴道流血量变化、胎心监护结果、实验室检查指标等，让其了解治疗效果。鼓励患者提问，对其提出的问题给予及时、准确的回答，增强其对治疗的信心。3.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2-3次，每次10-15分钟，帮助其缓解紧张情绪。告知患者听轻柔的音乐、与家属聊天等方式也有助于放松心情。通过心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，入院后第3天SAS评分降至3分，能积极配合治疗和护理。（六）饮食护理给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，增强机体抵抗力。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，预防便秘。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，防止刺激胃肠道，加重不适。患者饮食情况良好，能遵医嘱合理饮食。（七）产褥期护理（患者于孕37+2周自然分娩一男婴后）1.产后出血观察：产后密切观察阴道流血量、颜色、性质，每30分钟按压子宫底一次，观察子宫收缩情况，记录宫底高度。若出现阴道流血量增多（超过500ml）、子宫收缩乏力、宫底升高变软等产后出血征象，立即报告医生进行处理。患者产后2小时阴道流血量约200ml，子宫收缩良好，宫底位于脐下1指。2.生命体征监测：产后每1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，连续监测4小时，待病情稳定后改为每4小时测量一次。患者产后生命体征平稳，体温维持在36.5-37.0℃，脉搏70-80次/分，血压105-115/65-75mmHg。3.伤口护理：患者为经阴道分娩，有会阴侧切伤口，每日用0.05%聚维酮碘溶液会阴擦洗2次，观察伤口有无红肿、渗血、渗液等感染征象。指导患者保持外阴清洁干燥，勤换会阴垫。患者会阴伤口愈合良好，未发生感染。4.母乳喂养指导：协助患者尽早进行母乳喂养，指导其正确的哺乳姿势和含接姿势，告知母乳喂养的好处及注意事项。鼓励患者按需哺乳，促进乳汁分泌和子宫收缩。患者能顺利进行母乳喂养，新生儿吸吮良好。（八）健康教育1.孕期健康教育：向患者及家属讲解胎盘边缘血窦破裂的相关知识，告知其再次妊娠时发生胎盘异常的风险，指导其下次妊娠时定期产检，早期发现胎盘位置异常等情况。2.产后健康教育：指导患者产后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。告知患者产后42天到医院复查，了解子宫恢复情况。指导患者注意个人卫生，避免性生活及盆浴42天，预防感染。指导新生儿护理要点，如母乳喂养、皮肤护理、预防接种等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后严密监测患者生命体征、阴道流血量、胎儿宫内状况及实验室指标，及时发现病情变化，为医生治疗提供了准确的依据。例如，通过准确计量阴道流血量，发现患者出血逐渐减少，说明止血治疗有效；通过持续胎心监护，及时了解胎儿宫内状况，确保了胎儿安全。2.心理护理到位：针对患者的焦虑恐惧情绪，采取了建立良好护患关系、提供信息支持、指导放松训练等多种心理护理措施，有效缓解了患者的不良情绪，提高了其治疗依从性。患者从入院时的重度焦虑转为情绪稳定，积极配合各项治疗和护理操作。3.用药护理规范：在使用硫酸镁等特殊药物时，严格遵守用药规范，严密监测药物不良反应，确保了用药安全。患者在使用硫酸镁期间未出现膝反射减弱、呼吸抑制等不良反应，用药效果良好。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在孕期健康教育中，虽然向患者及家属讲解了胎盘边缘血窦破裂的相关知识，但对于患者下次妊娠时的具体产检时间、检查项目及注意事项讲解不够详细；在产后健康教育中，对于新生儿常见问题的处理方法指导较少，如新生儿黄疸、吐奶等，患者及家属对此仍存在疑问。2.卧床期间患者舒适度护理有待加强：患者绝对卧床休息期间，虽然协助其完成了日常生活护理，但对于患者卧床期间的体位变换指导不够，患者偶尔出现腰酸背痛等不适；对患者的皮肤护理不够细致，未定期为患者进行皮肤按摩，存在压疮发生的潜在风险。3.多学科协作沟通不够及时：在患者治疗过程中，与产科医生沟通较为密切，但与超声科、检验科等相关科室的沟通不够及时，未能及时了解超声检查结果及实验室指标的动态变化，在一定程度上影响了护理判断的及时性。（三）改进措施1.完善健康教育内容：制定详细的健康教育计划，针对胎盘边缘血窦破裂患者，分孕期、产后不同阶段开展个性化的健康教育。孕期重点讲解再次妊娠的风险及产检要点，包括产检时间、检查项目、异常情况的识别等；产后详细指导新生儿护理知识，如新生儿黄疸的观察与护理、吐奶的处理方法、疫苗接种时间等。采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康教育，提高患者及家属的理解和掌握程度。2.加强卧床患者舒适度护理：制定卧床患者护理流程，定期协助患者变换体位，每2小时一次，指导患者进行床上肢体活动，如踝泵运动、腿部肌肉收缩等，预防腰酸背痛及静脉血栓形成。每日为患者进行皮肤清洁和按摩，重点按摩骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部等，促进血液循环，预防压疮发生。提供