糖尿病伴有周围循环并发症的护理个案

糖尿病伴有周围循环并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，68岁，汉族，已婚，小学文化程度，退休工人。因“发现血糖升高15年，双下肢麻木、发凉3年，加重伴间歇性跛行1个月”于2025年3月10日入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，因双下肢不适影响入睡，大小便正常，近1个月体重无明显变化。（二）主诉与现病史患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”治疗，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。5年前因血糖控制不佳，加用“甘精胰岛素注射液10Uqn”皮下注射，血糖波动于空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时9-10mmol/L。3年前无明显诱因出现双下肢麻木、发凉，以双侧足趾明显，夜间加重，未予特殊处理。1个月前上述症状加重，出现间歇性跛行，行走约50米即感双下肢小腿肌肉酸胀、疼痛，休息3-5分钟后症状缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病糖尿病周围血管病变”收入院。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，平均20支/天，未戒烟；饮酒30年，平均每日饮白酒约100ml，近5年已戒酒。婚育史：已婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，均已故。（四）体格检查重点专科情况双下肢对称，无明显肿胀，皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏，趾甲增厚、变脆，颜色灰暗。双侧足部皮肤温度较下肢近端低，双侧小腿下1/3及足部皮肤颜色苍白，以足趾为著。双侧足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动触及不清，右侧足背动脉搏动强度1级（搏动微弱，需仔细触摸方可触及），双侧胫后动脉搏动减弱。双侧膝关节以下痛觉、触觉、温度觉减退，以足趾及足底明显，10g尼龙丝试验双侧足底感觉减退，音叉振动觉双侧踝关节处减弱。双侧下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查结果1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.生化检查：总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。5.下肢血管超声（2025年3月10日）：双侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，毛糙，可见散在强回声斑块，左侧gu动脉狭窄程度约30%，右侧gu动脉狭窄程度约25%；双侧胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄，左侧胫前动脉狭窄程度约50%，右侧胫前动脉狭窄程度约45%，左侧足背动脉管腔狭窄程度约60%，右侧足背动脉管腔狭窄程度约55%；彩色血流显示狭窄处血流束变细，流速加快，频谱呈湍流样改变。6.足部X线片：双侧足骨未见明显骨质破坏，趾甲增厚，符合糖尿病足改变。7.神经电生理检查（2025年3月11日）：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度减慢，提示双侧下肢周围神经病变。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在双下肢麻木、发凉、间歇性跛行，疼痛评分（NRS）为4分（静息时），行走50米后疼痛评分升至7分。双下肢感觉减退，有皮肤完整性受损的风险。血糖控制不佳，HbA1c7.5%，高于理想目标值（＜7.0%）。血压控制尚可，但仍需监测。血脂异常，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇偏高。2.心理状态评估：患者因长期患病，且双下肢症状加重，担心病情x导致截肢，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。睡眠质量差，匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分12分，属于中度睡眠障碍。3.社会支持与疾病认知评估：患者配偶及子女对其关心照顾，但患者对糖尿病周围循环并发症的认识不足，不清楚疾病的危险因素、x及预防措施，仍有吸烟习惯，未严格控制饮食。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与糖尿病周围血管病变导致下肢缺血缺氧有关。2.感觉紊乱：与糖尿病周围神经病变导致下肢感觉减退有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与下肢感觉减退、皮肤干燥、循环不良有关。4.焦虑：与担心病情x、预后不确定有关。5.睡眠形态紊乱：与双下肢疼痛、焦虑情绪有关。6.知识缺乏：与对糖尿病周围循环并发症的病因、治疗、预防及自我护理知识不了解有关。7.血糖控制不佳：与胰岛素剂量不足、饮食控制不严格有关。8.血脂异常：与饮食结构不合理、代谢紊乱有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双下肢疼痛缓解，NRS评分降至2分以下，间歇性跛行距离延长至100米以上。患者双下肢皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者睡眠质量改善，PSQI评分降至8分以下。患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L。患者了解糖尿病周围循环并发症的基本知识及自我护理要点。2.长期目标（出院3个月内）：患者双下肢麻木、发凉症状明显改善，间歇性跛行距离延长至200米以上。患者掌握糖尿病周围循环并发症的自我护理技能，能够正确进行足部护理、血糖监测等。患者HbA1c控制在7.0%以下，血脂水平趋于正常。患者焦虑情绪消失，睡眠质量良好，生活质量提高。患者戒烟成功，养成健康的饮食和运动习惯，无并发症加重或新并发症发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予改善循环、营养神经药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等；抬高下肢15-30°，促进静脉回流，减轻下肢肿胀；避免长时间站立或行走，适当休息。2.感觉障碍护理：每日检查双下肢感觉情况，使用10g尼龙丝、音叉等进行感觉测试；指导患者避免接触过热、过冷物品，防止烫伤或冻伤；选择宽松、柔软、透气的鞋袜，避免摩擦损伤皮肤。3.皮肤护理：每日用温水（37-40℃）清洗双下肢及足部，擦干时轻柔，尤其是趾间；涂抹润肤露，保持皮肤湿润；修剪趾甲时避免剪伤甲沟，趾甲剪应平直修剪；观察皮肤有无红肿、破损、感染等情况，发现异常及时处理。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持；向患者讲解疾病的治疗x及成功案例，增强患者战胜疾病的信心；指导患者进行放松训练，缓解焦虑情绪；必要时请心理医生会诊。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度、湿度适宜；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动；根据患者疼痛情况，遵医嘱在睡前给予止痛药物；对于焦虑导致睡眠不佳者，可给予心理疏导或遵医嘱使用镇静催眠药物。6.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属讲解糖尿病周围循环并发症的病因、危险因素、x、预后及预防措施；指导患者正确监测血糖、血压、血脂的方法及注意事项；讲解饮食治疗的重要性，指导患者制定合理的饮食计划；指导患者适当运动，选择合适的运动方式和强度；讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者正确用药；强调戒烟的重要性，帮助患者制定戒烟计划。7.血糖控制护理：遵医嘱调整胰岛素剂量，监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况；根据血糖结果及时与医生沟通，调整治疗方案；指导患者严格控制饮食，合理分配三餐热量，避免暴饮暴食；鼓励患者适当运动，促进血糖控制。8.血脂控制护理：指导患者调整饮食结构，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加膳食纤维的摄入；遵医嘱给予降脂药物治疗，观察药物疗效及不良反应；定期监测血脂水平，根据结果调整治疗方案。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理实施与效果观察入院当日，遵医嘱给予“前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注qd”改善微循环，“甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射qd”营养神经。护理人员每4小时评估患者疼痛情况，记录NRS评分。入院时患者NRS评分4分，静脉滴注前列地尔后2小时，疼痛评分降至3分。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。抬高患者双下肢15-30°，在足跟处垫软枕，避免*局部受压。入院第3天，患者NRS评分降至2分，间歇性跛行距离延长至80米。继续给予上述药物治疗，并增加温水足浴，每日1次，水温37-40℃，时间15-20分钟，促进下肢血液循环。足浴后涂抹润肤露，保持皮肤湿润。入院第5天，患者NRS评分降至1分，间歇性跛行距离延长至120米。患者诉疼痛明显缓解，夜间能安静入睡。遵医嘱继续用药，逐渐减少放松训练的频率。（二）感觉障碍与皮肤护理实施与效果观察每日早晚各一次检查患者双下肢感觉情况，使用10g尼龙丝测试足底压力觉，音叉测试振动觉。入院时患者双侧足底10g尼龙丝感觉减退，双侧踝关节音叉振动觉减弱。护理人员向患者及家属强调避免接触过热物品，如热水袋、热水壶等，洗脚时必须使用水温计测量水温，避免烫伤。为患者选择宽松、柔软的棉质袜子，鞋子选择圆头、厚底、透气的运动鞋，避免穿拖鞋、高跟鞋。每日协助患者用37-40℃温水清洗双下肢及足部，洗后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是趾间。涂抹凡士林润肤露，保持皮肤湿润，防止皮肤干燥皲裂。每周为患者修剪趾甲一次，修剪时采用平直修剪方式，避免剪伤甲沟。入院期间，患者双下肢皮肤保持完整，无红肿、破损、感染等情况发生。（三）心理护理实施与效果观察入院当日，与患者进行深入沟通，了解其焦虑的原因主要是担心病情x导致截肢。向患者详细讲解糖尿病周围血管病变的治疗方法，如药物治疗、介入治疗等，介绍我院治疗成功的案例，增强患者的信心。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次20分钟。入院第2天，患者诉焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至58分。邀请患者参加科室组织的糖尿病患者互助小组活动，与其他患者交流经验，减轻孤独感。护理人员每日与患者沟通，了解其心理状态，及时给予心理支持。入院第4天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。患者表示对疾病的治疗有了信心，不再担心截肢问题。（四）睡眠护理实施与效果观察为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度22-24℃，湿度50-60%，夜间关闭不必要的灯光。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天晚上10点上床睡觉，早上6点起床，睡前避免看手机、电视等电子产品。入院前3天，患者因疼痛和焦虑，每晚睡眠时间约4-5小时，PSQI评分12分。入院第3天起，根据患者疼痛情况，遵医嘱在睡前给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpoqn”止痛。同时加强心理护理，缓解焦虑情绪。入院第5天，患者每晚睡眠时间延长至6-7小时，PSQI评分降至7分，睡眠质量明显改善。入院第7天，患者PSQI评分降至6分，能够正常入睡，睡眠深沉。（五）健康教育实施与效果观察入院第1天，向患者及家属发放糖尿病周围循环并发症的健康教育手册，讲解疾病的基本知识、危险因素及预防措施。采用口头讲解的方式，指导患者正确监测血糖的方法，包括血糖仪的使用、采血部位的选择、血糖记录方法等。入院第2天，进行饮食指导，根据患者的体重、活动量，计算每日所需总热量为1500kcal，合理分配三餐，早餐500kcal，午餐500kcal，晚餐500kcal。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等，占总热量的50-60%；蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，占总热量的15-20%；脂肪选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、茶籽油等，占总热量的20-30%。避免食用高糖、高脂肪、高胆固醇食物，如糖果、油炸食品、动物内脏等。入院第3天，进行运动指导，根据患者的病情，选择散步、太极拳等低强度运动，每次运动30分钟，每周运动5次。运动时间选择在餐后1-2小时，避免在空腹或血糖过高时运动。运动过程中注意监测血糖，如出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，应立即停止运动，进食含糖食物。入院第4天，讲解药物知识，包括胰岛素的注射方法、部位轮换、剂量调整及注意事项，口服降糖药、降压药、降脂药、改善循环药、营养神经药的作用、用法、剂量及不良反应。指导患者正确注射胰岛素，选择腹部、大腿外侧、上臂外侧等部位轮换注射，每次注射间距至少2-。入院第5天，强调戒烟的重要性，帮助患者制定戒烟计划，首先减少吸烟量，由每天20支减至10支，1周后减至5支，2周后完全戒烟。告知患者吸烟的危害，如加重血管病变、影响伤口愈合等，并鼓励家属x患者戒烟。入院第6天，对患者及家属进行健康教育效果评价，患者能够正确说出糖尿病周围循环并发症的危险因素、自我护理要点，正确演示血糖监测、胰岛素注射方法，掌握饮食和运动的注意事项。家属能够协助患者进行足部护理和血糖监测。（六）血糖与血脂控制护理实施与效果观察入院当日，监测空腹血糖7.8mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L，午餐后2小时血糖10.8mmol/L，晚餐后2小时血糖10.5mmol/L，睡前血糖8.5mmol/L。遵医嘱将甘精胰岛素注射液剂量调整为12Uqn皮下注射，继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid。入院第2天，空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小时血糖10.0mmol/L，午餐后2小时血糖9.5mmol/L，晚餐后2小时血糖9.2mmol/L，睡前血糖7.8mmol/L。血糖较前有所下降，继续当前治疗方案，指导患者严格控制饮食，避免进食高糖食物。入院第4天，空腹血糖6.5mmol/L，早餐后2小时血糖8.8mmol/L，午餐后2小时血糖8.5mmol/L，晚餐后2小时血糖8.2mmol/L，睡前血糖7.0mmol/L。血糖控制在目标范围内，遵医嘱维持当前胰岛素剂量和口服药物剂量。入院第6天，复查血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。血脂水平较前有所改善，遵医嘱给予“阿托伐他汀钙片20mgqnpo”降脂治疗，指导患者减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入。入院第7天，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，睡前血糖6.8mmol/L。血糖控制稳定，患者无低血糖反应发生。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院治疗7天后，双下肢疼痛明显缓解，NRS评分由入院时的4分降至1分，间歇性跛行距离由50米延长至120米；双下肢皮肤保持完整，无破损、感染等情况；焦虑情绪明显减轻，SAS评分由65分降至45分；睡眠质量改善，PSQI评分由12分降至6分；血糖控制稳定，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L；患者及家属掌握了糖尿病周围循环并发症的自我护理知识和技能，能够正确进行血糖监测、胰岛素注射、足部护理等；血脂水平较前有所改善，开始服用降脂药物治疗。患者病情好转，于2025年3月17日出院。（二）护理过程中的亮点1.疼痛护理中，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，如静脉滴注改善循环、营养神经药物，配合放松训练、温水足浴等，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.心理护理方面，通过与患者深入沟通，了解其焦虑原因，针对性地给予心理支持和健康教育，邀请患者参加互助小组活动，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。3.健康教育采用多种方式相结合，如口头讲解、图文资料、视频、演示操作等，内容全面、通俗易懂，同时注重效果评价，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能，提高了患者的自我管理能力。（三）护理过程中存在的不足1.患者吸烟史较长，虽然在住院期间制定了戒烟计划，但患者对戒烟的决心不够坚定，戒烟过程中出现烦躁、注意力不集中等戒断症状时，护理人员未能及时给予更有效的干预措施，如提供戒烟药物咨询或请戒烟门诊医生会诊。2.患者下肢感觉减退，在进行足部护理时，虽然指导了患者