小儿尤文肉瘤的护理个案

小儿尤文肉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，7岁，因“右侧gu骨下段疼痛伴肿胀1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿一致，按时进行预防接种。父母均健康，非近亲结婚，家族中无恶性肿瘤及遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患儿1月前无明显诱因出现右侧gu骨下段疼痛，呈间歇性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，无发热、寒战，无关节活动受限。家长未予重视，自行给予“热敷”处理后症状无明显改善。3天前患儿疼痛加剧，转为持续性胀痛，夜间难以入睡，伴右侧gu骨下段明显肿胀，**局部皮温升高，活动受限，无法站立行走。遂至当地医院就诊，行右侧gu骨X线检查提示“右侧gu骨下段骨质破坏，伴软组织肿块形成”，为求进一步诊治转入我院。患儿自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重1月内下降2kg（入院时体重22kg）。（三）既往史与个人史既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，无传染病史。平素体质尚可，偶有上呼吸道感染，经治疗后痊愈。按时完成国家规定的基础免疫及加强免疫。个人史：无特殊不良生活习惯，饮食规律，户外活动正常，无明确毒物、放射性物质接触史。（四）体格检查T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，SpO298%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形。右侧gu骨下段明显肿胀，范围约6-×4-，**局部皮温较对侧高2℃，触痛明显，质硬，边界不清，活动度差，右侧膝关节活动受限，伸直约-5°，屈曲约60°，右侧下肢末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及。左侧肢体未见异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N62%，L35%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素8.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（K⁺、Na⁺、Cl⁻、Ca²⁺）均在正常范围。血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL（正常），癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（正常）。2.影像学检查：右侧gu骨X线片（2025年3月8日，外院）：右侧gu骨下段可见不规则骨质破坏区，边界模糊，呈“虫蚀样”改变，骨皮质不连续，可见层状骨膜反应（“洋葱皮样”改变），周围软组织肿胀明显，可见软组织肿块影，大小约5.8-×3.9-。右侧gu骨CT平扫+增强（2025年3月10日，我院）：右侧gu骨下段骨质呈溶骨性破坏，范围约6.2-×4.1-，骨皮质断裂，增强扫描示病灶及周围软组织肿块呈不均匀强化，肿块边界不清，邻近肌肉间隙模糊。右侧gu骨MRI平扫+增强（2025年3月11日，我院）：右侧gu骨下段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂序列呈高信号，增强扫描明显强化，病灶突破骨皮质形成软组织肿块，大小约6.5-×4.3-，侵犯右侧膝关节囊，关节腔内可见少量积液，周围软组织水肿明显，未见明确血管神经侵犯。全身骨扫描（2025年3月12日，我院）：右侧gu骨下段放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布。胸部CT平扫（2025年3月12日，我院）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明确结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。3.病理检查：超声引导下右侧gu骨下段软组织肿块穿刺活检（2025年3月13日）：镜下见小圆细胞弥漫分布，细胞核圆形或椭圆形，核仁不明显，胞质少，免疫组化：CD99（+），Vimentin（+），CK（-），EMA（-），LCA（-），NSE（+），Syn（-），CgA（-），Ki-67x约40%。病理诊断：（右侧gu骨下段）尤文肉瘤。（六）心理社会评估患儿因疼痛及活动受限，出现焦虑、恐惧情绪，表现为哭闹、烦躁，对医护人员的操作有抵触心理。家长对疾病认知不足，担心患儿病情严重程度及预后，存在明显的焦虑和担忧，经济压力较大，但家庭支持系统良好，父母愿意积极配合治疗与护理。（七）护理评估总结患儿目前诊断明确为右侧gu骨下段尤文肉瘤，属于**局限性病变（无远处转移）。主要存在的问题包括：右侧gu骨下段疼痛伴肿胀、活动受限；焦虑恐惧情绪；营养摄入不足；潜在感染风险；潜在化疗相关不良反应（如骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害等）；家长疾病认知缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与肿瘤侵犯骨骼及软组织有关。2.躯体活动障碍与疼痛、肿瘤压迫及肢体固定有关。3.焦虑恐惧与疾病认知不足、疼痛及治疗过程有关。4.营养失调：低于机体需要量与疼痛、食欲下降有关。5.有感染的危险与化疗后骨髓抑制、机体抵抗力下降有关。6.有皮肤完整性受损的危险与肢体肿胀、长期卧床有关。7.知识缺乏（家长）与对尤文肉瘤疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。（二）护理目标1.患儿疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患儿在医护人员协助下可进行适当的肢体活动，未发生关节僵硬及肌肉萎缩。3.患儿焦虑恐惧情绪缓解，能配合医护人员进行治疗及护理操作。4.患儿营养状况改善，体重逐渐恢复，白蛋白水平维持在正常范围。5.化疗期间患儿无感染征象，体温正常，血常规指标维持在安全范围。6.患儿皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。7.家长掌握尤文肉瘤的疾病知识、治疗方案及家庭护理要点，能积极配合护理工作。（三）护理计划制定原则以患儿为中心，围绕疼痛管理、功能维护、心理支持、营养支持、感染预防、皮肤护理及健康宣教等方面，制定个体化、全面化的护理计划。密切观察病情变化，根据治疗阶段（化疗前、化疗中、化疗后）及患儿反应及时调整护理措施，确保护理安全有效。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理护理1.疼痛评估：采用儿童疼痛评估x（FLACCx），每4小时评估一次患儿疼痛程度，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间及诱发缓解因素。入院时患儿FLACC评分为7分（哭闹，表情痛苦，肢体扭动，拒绝触摸）。2.体位护理：协助患儿采取舒适体位，避免右侧下肢受压，可在膝关节下方垫软枕，保持膝关节轻度屈曲位，以减轻疼痛。告知患儿及家长避免剧烈活动，防止肿瘤部位病理性骨折。3.物理镇痛：在疼痛缓解期，给予**局部冷敷（急性期48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻**局部肿胀和疼痛。48小时后改为热敷，促进**局部血液循环，缓解肌肉痉挛。操作时注意观察皮肤情况，避免烫伤或冻伤。4.药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，初始给予布洛芬混悬液5ml（含布洛芬0.1g）口服，每6小时一次，用药后30分钟评估疼痛评分，降至5分。效果不佳，遵医嘱调整为盐酸曲马多口服液1ml（含曲马多20mg）口服，每8小时一次，用药后30分钟疼痛评分降至3分，患儿可安静休息。告知家长药物的作用、用法及可能的不良反应（如头晕、恶心等），观察患儿用药后的反应。5.心理干预：通过讲故事、玩玩具、看动画片等方式转移患儿注意力，减轻疼痛感知。多与患儿沟通交流，给予鼓励和安慰，增强其对疼痛的耐受能力。（二）躯体活动障碍护理1.肢体固定与保护：遵医嘱使用下肢支具固定右侧下肢，保持肢体于功能位，防止病理性骨折。指导患儿及家长正确佩戴支具，避免自行取下或调整。定期检查支具佩戴情况，观察**局部皮肤有无受压。2.功能锻炼指导：在疼痛控制良好的情况下，协助患儿进行适当的功能锻炼。①踝关节主动屈伸运动：每日3次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。②gu四头肌等长收缩运动：指导患儿用力收缩大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每日3次，每次15-20组。③床上翻身训练：协助患儿每2小时翻身一次，翻身后保持舒适体位，避免右侧下肢受压。3.协助日常生活活动：协助患儿完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，避免患儿自行用力活动右侧下肢。提供必要的生活辅助器具，如床边便器、助行器（疼痛缓解后）等。4.病情观察：观察患儿右侧下肢的肿胀程度、皮肤温度、感觉及末梢血运情况，定期测量下肢周径（膝上10-、膝下10-处），记录变化。观察关节活动度，及时发现关节僵硬等问题。（三）心理护理1.患儿心理干预：①建立良好的护患关系：护理人员以亲切、温和的态度与患儿沟通，使用患儿易懂的语言交流，获得患儿的信任。②游戏疗法：根据患儿年龄特点，提供适合的玩具、图书、动画片等，组织患儿进行游戏活动，缓解焦虑恐惧情绪。③鼓励表达情绪：允许患儿哭闹、表达不满，耐心倾听其感受，给予安慰和鼓励。④榜样示范：邀请病情稳定、配合治疗的患儿与该患儿交流，分享经验，增强其治疗信心。2.家长心理支持：①疾病知识宣教：向家长详细讲解尤文肉瘤的病因、临床表现、治疗方案（化疗、手术、放疗等）及预后，发放疾病知识手册，解答家长的疑问，减轻其对疾病的未知恐惧。②心理疏导：与家长进行沟通交流，了解其心理状态，给予情感支持，鼓励家长表达内心的焦虑和担忧，共同探讨应对方法。③家庭支持系统动员：鼓励家长的家属、朋友给予关心和支持，帮助家长缓解经济压力和精神压力。④治疗过程告知：及时向家长反馈患儿的病情变化及治疗效果，让家长参与到护理计划的制定和实施中，增强其信心。（四）营养支持护理1.营养评估：入院时采用儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）对患儿进行营养评估，结果为中度营养风险。监测患儿体重、身高、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况变化。2.饮食指导：根据患儿的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以促进代谢产物排出。3.进食护理：创造轻松愉快的进食环境，鼓励患儿自主进食。对于食欲差的患儿，可采用少量多次喂食的方式，必要时遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮混悬液）或助消化药物（如乳酶生片）。4.营养监测：每周测量患儿体重2次，记录体重变化。定期复查血常规、血生化指标，观察白蛋白、血红蛋白水平，及时调整营养支持方案。经过1周的营养支持，患儿食欲改善，体重增加0.5kg，白蛋白升至40g/L。（五）化疗期间护理（患儿于2025年3月18日开始第一疗程化疗，方案为VAC方案：长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）1.化疗前准备：①完善相关检查：化疗前复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等，确保各项指标符合化疗要求。②静脉通路建立：遵医嘱行外周静脉置入中心静脉导管（PICC），选择右侧贵要静脉进行穿刺，成功后置管长度18-，拍胸片确认导管尖端位于上腔静脉下段。向患儿及家长讲解PICC的护理要点，避免导管脱出、堵塞。③健康教育：向患儿及家长讲解化疗药物的作用、用法、常见不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书。2.化疗药物输注护理：①严格遵医嘱配置化疗药物，严格执行无菌操作，注意药物的配伍禁忌和输注速度。长春新碱需缓慢静脉滴注，时间不少于1小时；放线菌素D需避光输注；环磷酰胺输注后需大量补液，以减少膀胱毒性。②密切观察患儿输注过程中的反应，如有无恶心、呕吐、头晕、皮疹等不良反应，发现异常及时报告医生处理。③化疗药物外渗的预防与处理：输注化疗药物期间，加强巡视，每15-30分钟观察一次穿刺部位有无肿胀、疼痛、渗液等情况。如发生外渗，立即停止输注，拔除针头，**局部冷敷，遵医嘱给予解毒药物（如硫代硫酸钠）外敷。3.化疗不良反应护理：（1）骨髓抑制护理：化疗后第3天复查血常规：WBC3.0×10⁹/L，N1.5×10⁹/L，Hb110g/L，PLT200×10⁹/L；第5天WBC1.8×10⁹/L，N0.8×10⁹/L。①预防感染：保持病室清洁通风，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；每日进行空气消毒1次，用含氯消毒剂擦拭床单位、地面及物品表面；限制探视人员，避免交叉感染；指导患儿注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。②病情观察：密切监测患儿体温变化，每4小时测量一次体温，观察有无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染征象。③遵医嘱用药：当WBC＜2.0×10⁹/L时，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日1次，连用3天。化疗后第7天复查血常规：WBC5.5×10⁹/L，N3.2×10⁹/L。（2）消化道反应护理：化疗后患儿出现恶心、呕吐，每日2-3次，为胃内容物。①饮食护理：给予清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣、刺激性食物；少食多餐，避免在化疗药物输注前后1小时内进食。②药物干预：遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼注射液4mg静脉滴注，化疗前30分钟及化疗后4小时各一次。用药后患儿恶心呕吐症状缓解，每日呕吐次数减少至0-1次。③病情观察：观察患儿呕吐物的性质、量、颜色，记录出入量，防止脱水和电解质紊乱。（3）肝肾功能损害护理：化疗期间定期复查肝肾功能，化疗后第5天复查血生化：ALT30U/L，AST25U/L，肌酐48μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，均在正常范围。指导患儿多饮水，促进化疗药物代谢产物排出，减轻肝肾负担。（4）黏膜损伤护理：观察患儿口腔黏膜情况，每日进行口腔护理2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁湿润。化疗期间患儿口腔黏膜完整，无溃疡发生。（六）皮肤护理1.压疮预防：患儿长期卧床，易发生压疮。①定时翻身：协助患儿每2小时翻身一次，翻身后按摩受压部位皮肤，促进血液循环。②保持皮肤清洁干燥：每日为患儿擦浴1次，更换清洁衣物和床单，避免汗液、尿液刺激皮肤。③床垫选择：使用气垫床，减轻**局部皮肤压力。④营养支持：保证患儿充足的营养摄入，增强皮肤抵抗力。经过护理，患儿住院期间皮肤完整，无压疮发生。2.肿胀部位皮肤护理：右侧gu骨下段肿胀部位皮肤薄嫩，易受损。①避免摩擦：穿着宽松、柔软的衣物，避免衣物摩擦肿胀部位皮肤。②观察皮肤情况：每日观察肿胀部位皮肤的颜色、温度、完整性，有无破损、感染等征象。③抬高患肢：休息时适当抬高右侧下肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患儿及家长讲解尤文肉瘤的疾病特点、治疗周期（一般需6-8个疗程化疗，根据病情决定是否手术及放疗）、治疗效果及预后，让家长对疾病有全面的认识。2.治疗期间护理要点宣教：①PICC护理：指导家长每日观察PICC穿刺部位有无红肿、渗液，保持敷料清洁干燥，每周更换敷料和肝素帽1-2次，避免患儿牵拉导管。②化疗不良反应观察与处理：告知家长化疗后可能出现的骨髓抑制、消化道反应等不良反应的表现及应对措施，如出现发热、呕吐、腹泻等情况及时就医。③肢体护理：指导家长协助患儿进行功能锻炼，保持肢体于功能位，避免剧烈活动，防止病理性骨折。3.出院指导：①饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，避免生冷、不洁食物。②休息与活动：保证患儿充足的睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，但避免剧烈运动。③复查指导：告知家长出院后每周复查血常规1-2次，每2周复查肝肾功能1次，按医嘱按时返院进行下一疗程化疗。④心理支持：鼓励家长保持积极乐观的心态，多关心、陪伴患儿，帮助患儿树立战胜疾病的信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患儿的疼痛评分及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与物理镇痛、心理干预相结合的方法，有效控制了患儿的疼痛，提高了患儿的舒适度和睡眠质量。2.化疗不良反应预防及时：化疗前充分准备，化疗中密切观察，化疗后及时干预，对骨髓抑制、消化道反应等常见不良反应采取了有效的预防和处理措施，减少了不良反应对患儿的影响，确保了化疗的顺利进行。3.心理护理全面到位：针对患儿和家长分别进行心理干预，通过游戏疗法、疾病知识宣教、心理疏导等方式，缓解了患儿的焦虑恐惧情绪，减轻了家长的心理负担，提高了患儿及家长的治疗依从性。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细致度有待提高：虽然制定了功能锻炼计划，但在实际操作中，对患儿锻炼的强度、频率的个体化调整不够及时，部分锻炼动作患儿掌握不够到位，影响了锻炼效果。2.家长健康宣教的深度和广度不足：虽然进行了健康宣教，但部分家长对疾病的长期管理、化疗后的远期不良反应等知识掌握不够全面，在出院指导时未能针对个体差异进行更深入的讲解。3.疼痛评估的精准度有待加强：FLACCx虽然适合儿童疼痛评估，但在患儿哭闹、烦躁时，评估结果可能存在