心内膜心包炎的护理个案

心内膜心包炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，因“反复发热伴胸闷、胸痛10天，加重2天”于2025年8月15日入院。患者既往有风湿性心脏病史12年，10年前行二尖瓣置换术（机械瓣），术后规律服用华法林抗凝治疗，INR控制在2.0-2.5之间。否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年，少量饮酒史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.9℃，以午后及夜间明显，伴畏寒、乏力，无寒战。同时出现胸闷，位于胸骨中下段，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无放射痛。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。2天前上述症状加重，体温升至39.2℃，胸闷、胸痛加剧，夜间不能平卧，伴气促、咳嗽，咳少量白色黏痰，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；血沉65mm/h；C反应蛋白88mg/L；心电图示：窦性心动过速，ST段广泛轻度抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.2mV）；胸部CT示：心包少量积液，双肺轻度间质改变。急诊以“心内膜炎？心包炎？风湿性心脏病二尖瓣置换术后”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：患者12年前诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，10年前在全麻下行“二尖瓣机械瓣置换术”，术后规律服用华法林5mgqd抗凝治疗，定期监测INR，近半年INR波动于1.8-2.2之间。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区接触史。吸烟史20年，每日10支，3年前戒烟；偶有饮酒史，每月约1-2次，每次饮啤酒约500ml。已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认心血管疾病聚集史。（四）体格检查T：38.7℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：105/65mmHg，SpO₂：94%（鼻导管吸氧3L/min）。一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，被迫半卧位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，咽后壁充血，双侧扁桃体无肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软无抵抗，颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阳性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音，未闻及哮鸣音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0-，搏动范围约2.5-×2.5-。心前区可触及轻微震颤。心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及2/6级舒张期叹气样杂音，无心包摩擦音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-08-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），单核细胞百分比4.8%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比0.4%（参考值0.5-5%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化（2025-08-15急诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（参考值0-40U/L），总胆红素19.8μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白35g/L（参考值20-30g/L），尿素氮6.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐98μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-440μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。凝血功能（2025-08-15急诊）：凝血酶原时间16.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.9（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间38秒（参考值25-37秒），凝血酶时间15秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L）。炎症指标（2025-08-15急诊）：血沉65mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白88mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。病原学检查（2025-08-15入院后）：血培养（需氧+厌氧）×2套，入院后即刻、间隔1小时各采血一次，送检验科培养；咽拭子培养+药敏；痰培养+药敏。心肌酶谱（2025-08-15入院后）：肌酸激酶180U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶280U/L（参考值109-245U/L），α-羟丁酸脱氢酶220U/L（参考值72-182U/L）。BNP（2025-08-15入院后）：450pg/ml（参考值0-100pg/ml）。2.影像学检查：心电图（2025-08-15急诊）：窦性心动过速，心率120次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.2mV，T波直立，无病理性Q波。心脏超声（2025-08-16）：二尖瓣机械瓣置换术后，瓣周可见不规则稍强回声团，大小约0.8-×0.6-，考虑赘生物形成；二尖瓣少量反流；主动脉瓣轻度反流；心包腔内可见液性暗区，左室后壁后方约0.8-，心尖部约1.0-，提示少量心包积液；左心室舒张末期内径55mm（参考值男性＜55mm），左心室射血分数58%（参考值50-70%）。胸部CT（2025-08-15急诊）：双肺纹理增多、增粗，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑轻度炎症；心包腔内可见弧形液性密度影，提示少量心包积液；心影稍大，主动脉及冠状动脉壁可见钙化影。3.其他检查：心脏三位片（2025-08-16）：心影呈“主动脉型”增大，心胸比0.55；双肺门影稍浓，双肺纹理增多、紊乱；主动脉结突出，钙化；肺动脉段平直。（六）初步诊断1.感染性心内膜炎（可能，二尖瓣机械瓣赘生物形成）2.急性心包炎（少量心包积液）3.风湿性心脏病二尖瓣机械瓣置换术后心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）4.双肺轻度炎症二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，使患者发热、胸闷、胸痛等症状得到有效缓解；感染得到控制，炎症指标恢复正常；心功能得到改善，并发症得到预防；患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能，积极配合治疗与护理，最终促进患者康复，提高生活质量。（二）具体护理目标1.体温管理：患者体温在3天内降至38℃以下，1周内恢复正常范围（36.3-37.2℃），无发热反复。2.疼痛缓解：患者胸闷、胸痛症状在2天内明显减轻，疼痛评分（NRS）从入院时的6分降至3分以下，3-5天内基本消失。3.感染控制：入院后48-72小时内明确病原菌，根据药敏试验选用敏感抗生素，1周内血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标明显下降，2-3周内恢复正常；血培养转阴，无感染扩散迹象。4.心功能维护：患者气促症状缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，SpO₂维持在95%以上（自然空气下）；双下肢水肿消退，BNP降至100pg/ml以下；左心室射血分数稳定或略有提高。5.并发症预防：住院期间无栓塞（脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞等）、心包填塞、严重心律失常、心力衰竭加重等并发症发生。6.知识掌握：患者及家属能准确说出疾病的病因、治疗方案、用药注意事项、自我监测要点及复诊时间，掌握华法林抗凝治疗的自我管理方法。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：给予患者持续心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，并详细记录。密切观察体温变化趋势，绘制体温曲线，为判断病情变化和治疗效果提供依据。若体温超过38.5℃，及时报告医生并协助处理；若出现心率突然加快或减慢、血压下降、SpO₂降低等情况，立即通知医生，做好抢救准备。2.症状观察：密切观察患者胸闷、胸痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发缓解因素，每2小时评估一次疼痛评分（NRS）。观察患者气促、咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性质和量。观察患者意识状态、精神状况，有无头晕、头痛、视物模糊等症状，警惕栓塞并发症的发生。观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血等，监测凝血功能变化，及时发现抗凝治疗的不良反应。3.辅助检查结果监测：及时追踪血常规、血生化、凝血功能、炎症指标、血培养、心肌酶谱、BNP等实验室检查结果，以及心电图、心脏超声、胸部CT等影像学检查结果，对比分析病情变化，及时向医生汇报异常情况。例如，患者入院后第2天血培养结果回报为草绿色链球菌生长，立即报告医生，遵医嘱调整抗生素治疗方案。（二）体温过高的护理1.物理降温：当患者体温在38.5-39℃时，优先采用物理降温。给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管丰富处，擦拭时间每次15-20分钟，避免擦拭胸前区、腹部、足底等部位。也可使用冰袋冷敷额头、腋窝等部位，注意冰袋外包裹毛巾，防止冻伤皮肤，每30分钟更换一次部位。2.药物降温：当物理降温效果不佳，体温超过39℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服或复方氨基比林2ml肌内注射。用药后密切观察体温变化和药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。出汗后及时为患者更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。3.补充水分和营养：发热患者代谢率增高，水分和能量消耗较大，应鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、鱼汤、蛋羹、新鲜蔬菜水果等，保证营养摄入。必要时遵医嘱给予静脉补液，纠正水、电解质紊乱。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。避免患者直接吹风，减少探视人员，防止交叉感染。（三）疼痛的护理1.体位护理：协助患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，减轻心脏负担，缓解胸闷、胸痛症状。避免左侧卧位，防止压迫心脏加重不适。2.疼痛评估与干预：每2小时使用NRS评分法评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的干预措施。对于轻度疼痛（NRS≤3分），可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛；对于中度疼痛（4≤NRS≤6分），遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次；对于重度疼痛（NRS≥7分），遵医嘱给予吗啡5-10mg皮下注射或静脉注射，并密切观察药物疗效和不良反应，如呼吸抑制、低血压等。3.病情观察：密切观察疼痛缓解情况，若疼痛持续不缓解或加重，应警惕心包填塞等并发症的发生，及时报告医生进行处理。（四）感染控制的护理1.抗生素应用护理：严格遵医嘱给予抗生素治疗，根据病原菌种类和药敏试验结果选择敏感抗生素，如患者血培养结果为草绿色链球菌，对青霉素敏感，遵医嘱给予青霉素G400万U静脉滴注，每6小时一次。严格掌握抗生素的给药时间、剂量和方法，保证药物在体内的有效浓度。静脉输液时注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛等静脉炎表现，定期更换输液部位。观察抗生素的不良反应，如皮疹、胃肠道反应、肝肾功能损害等，发现异常及时报告医生。2.无菌操作：严格执行无菌技术操作，尤其是在进行静脉穿刺、导尿、吸痰等操作时，防止医源性感染。保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮。加强口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，必要时使用口腔护理液，防止口腔感染。3.病原学监测：遵医嘱按时采集血培养、痰培养等标本，采集标本时严格遵守无菌操作规范，确保标本质量。及时追踪培养结果，为医生调整治疗方案提供依据。（五）心功能维护的护理1.休息与活动指导：根据患者心功能分级，合理安排休息与活动。患者入院初期心功能为Ⅱ-Ⅲ级，应卧床休息，限制活动，减少体力消耗。待病情稳定，症状缓解后，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走开始，逐渐过渡到室外活动。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、心悸等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。2.饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、油炸食品等。少食多餐，避免暴饮暴食，减轻心脏负担。鼓励患者多食用富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，预防便秘，避免用力排便时加重心脏负担。3.输液管理：严格控制输液量和输液速度，根据患者的心率、血压、尿量等情况调整输液方案，一般输液速度控制在20-30滴/分，避免过快输液导致心力衰竭加重。准确记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。4.药物护理：遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，如地高辛0.125mg口服，每日一次；呋塞米20mg口服，每日一次；硝酸异山梨酯10mg口服，每日三次。密切观察药物疗效和不良反应，如地高辛中毒反应（恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等）、利尿剂引起的电解质紊乱（低钾血症、低钠血症等）、扩血管药物引起的低血压等，发现异常及时报告医生。（六）并发症预防的护理1.栓塞并发症的预防与护理：感染性心内膜炎患者赘生物脱落易引起栓塞，应密切观察患者有无突发胸痛、咯血、呼吸困难（肺栓塞）；突发头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫（脑栓塞）；腰痛、血尿（肾栓塞）等症状。遵医嘱给予抗凝治疗，如华法林5mg口服，每日一次，定期监测INR，将其控制在2.0-2.5之间。指导患者避免剧烈活动、情绪激动，防止赘生物脱落。协助患者翻身、活动肢体时动作轻柔，避免用力按压。2.心包填塞的预防与护理：密切观察患者有无呼吸困难突然加重、胸痛剧烈、血压下降、心率加快、颈静脉怒张、奇脉等心包填塞的临床表现。定期复查心脏超声，监测心包积液量的变化。若出现心包填塞迹象，立即通知医生，做好心包穿刺引流的准备工作，配合医生进行抢救。3.心律失常的预防与护理：持续心电监护，密切观察心电图变化，注意有无室性早搏、室速、房颤等心律失常。告知患者避免情绪激动、劳累、浓茶、咖啡等诱发因素。若出现心律失常，立即报告医生，遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，并做好抢救准备。（七）心理护理患者因病情较重，症状明显，担心疾病预后及治疗效果，易产生焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员应主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其心理状态。向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。在护理过程中，操作轻柔、准确，增加患者的安全感。争取家属的配合，共同关心、支持患者，帮助患者缓解不良情绪，保持积极乐观的心态，配合治疗与护理。（八）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解心内膜心包炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让其了解疾病的相关知识，提高对疾病的认识。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。特别是华法林抗凝治疗，告知患者定期监测INR的时间和重要性，指导患者识别出血倾向（如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、黑便等），如出现异常及时就医。3.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免劳累。戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物。保持心情舒畅，避免情绪激动。适当进行体育锻炼，根据心功能情况选择合适的运动方式和运动量，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。4.自我监测与复诊指导：指导患者学会自我监测体温、心率、血压、尿量等指标，观察有无胸闷、胸痛、气促等症状。告知患者复诊时间和复查项目，如血常规、血沉、C反应蛋白、凝血功能、心脏超声等，如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、症状变化及辅助检查结果，及时发现患者血培养结果为草绿色链球菌生长，并报告医生调整抗生素治疗方案，为感染控制赢得了时间。同时，通过密切观察，及时发现患者有无栓塞、心包填塞等并发症的迹象，确保患者安全。2.感染控制措施有效：严格执行无菌技术操作，加强抗生素应用护理和患者基础护理，有效预防了医源性感染的发生。患者在住院期间感染得到及时控制，炎症指标逐渐恢复正常，血培养转阴。3.心理护理与健康教育结合：针对患者的不良情绪，给予及时的心理支持和安慰，同时结合健康教育，让患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能，提高了患者的依从性，促进了患者的康复。（二）护理不足1.疼痛评估的频次和深度有待加