腋脓肿病历模板

腋脓肿病历模板患者姓名：张某某性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：行政职员就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：右侧腋窝肿痛伴发热5天，加重2天。现病史患者自述5天前无明显诱因出现右侧腋窝隐痛，初始程度较轻，未予特殊处理。2日后疼痛逐渐加重，转为持续性胀痛，局部皮肤出现红肿，范围约鸡蛋大小（约5cm×4cm），触之皮温升高，伴间断性低热（体温37.8℃-38.2℃），无寒战、抽搐。自行外用碘伏消毒并局部冷敷，症状无缓解。近2日疼痛进一步加剧，呈跳痛样，夜间难以入睡，红肿范围扩大至约8cm×6cm，右侧上肢外展、抬举时疼痛明显加重，影响日常穿衣及工作。发热频率增加，最高体温38.5℃，伴全身乏力、食欲减退（近2日进食量较前减少约50%），无咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无关节肿痛及皮肤其他部位红肿。今日因症状持续加重，由家属陪同就诊。自发病以来，精神状态差，睡眠浅（夜间觉醒3-4次），大便2日1次（质软，色黄），小便正常，体重无明显变化。既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核、肝炎等传染病史及接触史；2018年因“急性阑尾炎”于当地医院行阑尾切除术（具体术式不详），术后恢复良好；否认重大外伤史；否认输血史；青霉素过敏（具体表现为用药后全身皮疹伴瘙痒，未出现过敏性休克），否认其他药物及食物过敏史。个人史生于本地，久居无异地居住史；从事行政工作，日常活动以静坐为主，近期无重体力劳动或外伤史；无吸烟史，偶饮少量葡萄酒（每月1-2次）；平素注意个人卫生，每日清洁腋窝，近2周因工作繁忙，清洁频率降至隔日1次；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日，经量中等，无痛经；未婚，无性生活史。家族史父母体健，否认家族性遗传病史（如糖尿病、肿瘤等），否认家族性传染病史。体格检查T38.3℃P92次/分R20次/分BP118/76mmHg一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结（颈部、锁骨上、腹股沟）未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动可，右侧上肢外展受限（外展角度约45°，自述疼痛评分为7分/10分），左侧上肢活动正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（腋窝）：右侧腋窝皮肤红肿，范围约8cm×6cm，边界不清，局部皮温显著高于周围皮肤（触诊对比左侧），压痛（+++），中央区域（约3cm×3cm）可触及波动感，无皮肤破溃及异常分泌物；周围可触及散在质韧淋巴结（最大约1.5cm×1.0cm），活动度差，触痛（+）；左侧腋窝皮肤未见红肿、压痛，未触及包块及淋巴结肿大。辅助检查1.血常规（2024年3月15日本院）：白细胞计数（WBC）14.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）85.3%（参考值40-75%），中性粒细胞绝对值（NEUT）12.1×10⁹/L（参考值2.0-7.0×10⁹/L），血红蛋白（HGB）128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）286×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。2.C反应蛋白（CRP）68mg/L（参考值0-10mg/L）。3.空腹血糖（FBG）5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。4.腋窝软组织超声（2024年3月15日本院）：右侧腋窝皮下软组织层可见一大小约5.2cm×3.5cm液性暗区，边界欠清晰，形态不规则，内见细密点状回声及分隔，后方回声增强；周围软组织增厚，回声增强，可见血流信号增多；未见明显血管、神经受累征象；左侧腋窝未见异常。初步诊断右侧腋窝脓肿（细菌性）鉴别诊断1.皮脂腺囊肿感染：多有皮脂腺囊肿病史，表现为皮肤表面圆形肿物，边界清晰，中央可见黑头（皮脂腺开口）；感染时红肿范围局限，波动感出现较晚。本例患者无明确囊肿病史，红肿范围边界不清，不符合此诊断。2.急性淋巴结炎：多因上肢、胸壁感染灶引起，表现为淋巴结肿大、压痛，早期无波动感；超声可见淋巴结结构（皮髓质分界清晰）。本例超声提示液性暗区伴分隔，无淋巴结典型结构，且已出现波动感，故可排除。3.结核性冷脓肿：起病缓慢，低热（多为午后低热）、盗汗、乏力等结核中毒症状明显；脓肿质软，波动感明显但皮温不高（“冷脓肿”），超声液性暗区多清亮。本例起病急、高热、局部皮温高，CRP显著升高，不符合结核特征。4.化脓性汗腺炎：好发于腋窝、腹股沟等大汗腺分布区，表现为多个痛性结节，可融合成脓肿，破溃后形成窦道及瘢痕；多见于肥胖、多汗人群。本例为单发脓肿，无窦道及反复发病史，暂不考虑。诊疗计划1.抗感染治疗：-经验性选择抗生素：患者青霉素过敏，予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（皮试阴性后），每8小时1次；联合甲硝唑0.5g静脉滴注，每12小时1次（覆盖厌氧菌）。-完善脓液细菌培养+药敏试验（切开引流时采集），根据结果调整抗生素。2.脓肿切开引流术：-麻醉方式：局部浸润麻醉（1%利多卡因5ml）。-操作步骤：取右侧腋窝红肿最明显处（波动感中心），沿皮纹作长约3cm横切口，逐层切开皮肤、皮下组织，见黄白色粘稠脓液涌出（约20ml），以血管钳分离脓腔间隔，彻底清除坏死组织；生理盐水+3%过氧化氢溶液交替冲洗脓腔至清亮；置入凡士林纱条引流，覆盖无菌敷料，加压包扎。-注意事项：操作过程中避免损伤腋窝深部血管（如腋动静脉）及神经（如臂丛神经分支），术后观察上肢感觉、运动功能。3.对症支持治疗：-退热：体温≥38.5℃时，予对乙酰氨基酚片0.5g口服（间隔6小时，24小时不超过4次）。-补液：葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，每日1次，改善脱水及营养状态。4.术后处理：-每日换药1次，观察引流液量及性质（记录脓液量、颜色、气味）；若引流液减少（<5ml/日）且变清亮，逐步缩短引流条长度至拔出。-指导患者保持腋窝清洁干燥，