神经性皮炎住院病历书写范文

神经性皮炎住院病历书写范文一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[现住址]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉全身皮肤瘙痒伴苔藓样变[X]年，加重[X]月。现病史患者于[具体时间]无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，以颈部、肘部、腰骶部等部位为著，搔抓后局部皮肤逐渐增厚，呈苔藓样变，伴有少量脱屑。曾自行外用“皮炎平”等药物治疗，症状可稍有缓解，但易反复发作。近[X]月来，因工作压力大、精神紧张，上述症状加重，瘙痒剧烈，影响睡眠及日常生活，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。工作压力较大，精神长期处于紧张状态。家族史家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传病史。体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。9.皮肤科情况颈部、双侧肘部、腰骶部等部位皮肤可见多角形扁平丘疹，融合成片，呈苔藓样变，边界清楚，表面有少量鳞屑，皮肤颜色加深，皮纹增宽加深，搔抓部位可见抓痕、血痂。辅助检查1.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。2.尿常规：未见异常。3.生化检查：肝肾功能、血脂、血糖均正常。4.过敏原检测：未发现明显过敏原。初步诊断神经性皮炎诊断依据1.患者有全身皮肤瘙痒伴苔藓样变[X]年，加重[X]月的病史。2.体格检查发现颈部、双侧肘部、腰骶部等部位皮肤呈典型的苔藓样变，边界清楚，表面有少量鳞屑。3.辅助检查排除了其他可能导致皮肤病变的疾病。鉴别诊断1.慢性湿疹：多有急性湿疹发作史，皮疹多形性，有渗出倾向，边界不清，瘙痒剧烈，可发生于身体任何部位。而神经性皮炎多先有瘙痒，后出现皮疹，皮疹为苔藓样变，边界清楚，好发于颈部、肘部、腰骶部等部位。2.银屑病：皮疹为红色丘疹或斑块，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血，好发于头皮、四肢伸侧等部位。而神经性皮炎无上述典型表现。3.扁平苔藓：皮疹为多角形紫红色扁平丘疹，有蜡样光泽，可见Wickham纹，可伴有黏膜损害。而神经性皮炎皮疹颜色多为正常肤色或淡褐色，无Wickham纹及黏膜损害。诊疗计划1.一般治疗-向患者解释病情，消除其精神紧张、焦虑情绪，避免搔抓、摩擦及热水烫洗等刺激。-调整生活作息，保证充足睡眠，避免过度劳累。-饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物及饮酒。2.药物治疗-外用药物：选用糖皮质激素类药物，如卤米松乳膏，每日2次，外用，以减轻炎症反应，缓解瘙痒症状。同时，配合使用保湿剂，如凡士林软膏，每日多次涂抹，以保持皮肤湿润。-口服药物：给予抗组胺药物，如氯雷他定片10mg，每日1次，口服，以减轻瘙痒症状。对于精神紧张、焦虑明显的患者，可适当给予镇静剂，如地西泮片5mg，每晚睡前口服。3.物理治疗可选用紫外线照射治疗，每周2-3次，以促进皮肤炎症的吸收和消退。4.病情观察密切观察患者皮肤病变的变化情况，包括皮疹的大小、颜色、形态、瘙痒程度等，以及药物治疗的不良反应。定期复查血常规、肝肾功能等指标，了解患者的身体状况。病程记录[入院日期][首次病程记录]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“全身皮肤瘙痒伴苔藓样变[X]年，加重[X]月”入院。患者于[具体时间]无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，搔抓后局部皮肤逐渐增厚，呈苔藓样变。近[X]月来，因工作压力大、精神紧张，症状加重。既往体健，无特殊不良嗜好。家族中无类似疾病患者。体格检查：生命体征平稳，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈部、双侧肘部、腰骶部等部位皮肤可见多角形扁平丘疹，融合成片，呈苔藓样变，边界清楚，表面有少量鳞屑，皮肤颜色加深，皮纹增宽加深，搔抓部位可见抓痕、血痂。辅助检查：血常规、尿常规、生化检查均正常，过敏原检测未发现明显过敏原。初步诊断：神经性皮炎。诊断依据：患者有典型的皮肤瘙痒及苔藓样变表现，结合病史及体格检查，排除了其他可能导致皮肤病变的疾病。鉴别诊断：与慢性湿疹、银屑病、扁平苔藓等疾病进行了鉴别，目前可基本排除上述疾病。诊疗计划：采取一般治疗、药物治疗及物理治疗相结合的方法。一般治疗包括消除患者精神紧张情绪，避免刺激，调整生活作息及饮食。药物治疗选用外用糖皮质激素类药物及口服抗组胺药物，必要时给予镇静剂。物理治疗选用紫外线照射治疗。同时密切观察病情变化，定期复查相关指标。[入院第2天]患者精神状态尚可，睡眠较前有所改善，但仍感皮肤瘙痒。查体：皮肤病变无明显变化。继续给予卤米松乳膏外用，氯雷他定片口服，向患者强调避免搔抓的重要性。[入院第3天]患者诉皮肤瘙痒症状较前减轻。检查发现颈部、肘部等部位皮肤苔藓样变稍有缓解，表面鳞屑减少。继续当前治疗方案，观察病情变化。[入院第5天]患者睡眠明显改善，皮肤瘙痒进一步减轻。皮肤病变处颜色变浅，皮纹变细。考虑继续目前治疗，同时增加紫外线照射治疗，每周2次。[入院第7天]患者皮肤瘙痒基本消失，苔藓样变明显好转。复查血常规、肝肾功能均正常。继续给予外用药物巩固治疗，调整紫外线照射治疗频率为每周1次。[入院第10天]患者皮肤病变基本恢复正常，仅遗留少量色素沉着。患者要求出院，经评估病情稳定，同意出院。出院后继续外用保湿剂，避免搔抓及精神紧张，定期门诊复查。出院记录1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天数：[X]天4.入院诊断：神经性皮炎5.出院诊断：神经性皮炎6.入院情况：患者因全身皮肤瘙痒伴苔藓样变[X]年，加重[X]月入院。查体发现颈部、双侧肘部、腰骶部等部位皮肤呈典型的苔藓样变，边界清楚，表面有少量鳞屑。7.诊疗经过：入院后给予一般治疗，包括消除精神紧张情绪，避免刺激，调整生活作息及饮食。药物治疗选用卤米松乳膏外用，氯雷他定片口服，必要时给予地西泮片镇静。同时配合紫外线照射治疗。经过[X]天的治疗，患者皮肤瘙痒症状消失，苔