中医内科住院病历范文完整版本

中医内科住院病历范文完整版本患者姓名：张某性别：男年龄：56岁民族：汉婚姻状况：已婚职业：退休工人出生地：[具体地名]常住地址：[详细住址]入院时间：[具体年月日时分]记录时间：[具体年月日时分]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复胃脘部疼痛5年，加重1周。现病史患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，疼痛无明显规律，伴胃脘部胀满不适，偶有嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等症状。曾在当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，给予“奥美拉唑、多潘立酮”等药物治疗后症状有所缓解，但病情时有反复。近1周来，因饮食不节，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，呈胀痛，痛连两胁，嗳气频繁，每因情志不畅而加重，纳差，睡眠欠佳，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食偏嗜辛辣，工作环境一般，生活规律。婚育史适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1子1女，子女均体健。家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。整体状况：神志清楚，精神欠佳，形体适中，面色萎黄，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。头面五官：头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无流涕，鼻窦无压痛。口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，苔薄白，脉弦。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板150×10⁹/L。胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。幽门螺杆菌检测：阳性。中医辨病辨证依据患者以胃脘部疼痛为主症，故辨病为胃脘痛。患者情志不舒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，故胃脘部胀痛，痛连两胁；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气频繁；情志不畅则肝郁更甚，故疼痛加重；肝郁乘脾，脾失健运，故纳差、大便溏薄；舌质淡红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之象。综上，辨证为肝胃不和证。西医诊断依据1.反复胃脘部疼痛5年，加重1周。2.查体：胃脘部压痛明显。3.胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。诊断中医诊断：胃脘痛证型：肝胃不和证西医诊断：慢性浅表性胃炎伴糜烂诊疗计划中医治疗1.治法：疏肝理气，和胃止痛。2.方药：柴胡疏肝散加减。柴胡10g，枳壳10g，香附10g，陈皮10g，川芎10g，白芍15g，甘草6g，延胡索10g，川楝子10g。每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚两次温服。3.针灸治疗选穴：中脘、内关、足三里、太冲、期门。针法：平补平泻法，留针30分钟，每日1次。西医治疗1.根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+抗生素的四联疗法。奥美拉唑肠溶胶囊20mg，口服，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg，口服，每日2次；阿莫西林胶囊1.0g，口服，每日2次；克拉霉素片0.5g，口服，每日2次。疗程为14天。2.保护胃黏膜：铝碳酸镁咀嚼片1.0g，口服，每日3次，餐后1-2小时嚼服。3.促进胃动力：多潘立酮片10mg，口服，每日3次，饭前15-30分钟服用。护理调摄1.饮食护理：给予清淡、易消化饮食，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，戒烟戒酒，少食多餐，定时定量。2.情志护理：关心患者，了解其心理状态，向患者讲解疾病的相关知识，使其保持心情舒畅，避免情志刺激。3.生活护理：指导患者规律作息，保证充足的睡眠，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等。病程记录[入院第1天]患者今日因反复胃脘部疼痛5年，加重1周入院。入院时神志清楚，精神欠佳，胃脘部胀痛，痛连两胁，嗳气频繁，纳差，睡眠欠佳，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。查体：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，胃脘部压痛明显。辅助检查：血常规基本正常，胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性。中医辨病为胃脘痛，证属肝胃不和证；西医诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。已给予柴胡疏肝散加减中药汤剂口服以疏肝理气、和胃止痛，同时给予根除幽门螺杆菌、保护胃黏膜、促进胃动力等西医治疗。向患者及家属交代病情，告知治疗方案及注意事项，患者及家属表示理解并配合治疗。[入院第3天]患者诉胃脘部疼痛较前有所缓解，嗳气减少，纳食稍增，但仍感胃脘部胀满不适。睡眠较前改善，大便仍溏薄，每日2次。查体：生命体征平稳，胃脘部压痛减轻。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[入院第7天]患者胃脘部疼痛明显减轻，胀满不适基本消失，嗳气偶作，食欲明显好转，睡眠可，大便成形，每日1次。复查血常规无异常。考虑患者病情好转，继续当前治疗，同时鼓励患者适当增加活动量，保持心情舒畅。[入院第14天]患者自述无胃脘部疼痛及胀满不适，嗳气消失，饮食、睡眠正常，大便正常。查体：胃脘部无压痛。今日完成根除幽门螺杆菌治疗疗程，停用抗生素及铋剂，继续给予奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片、多潘立酮片巩固治疗。告知患者出院后注意饮食规律，避免劳累及情志刺激，定期复查胃镜及幽门螺杆菌。出院记录患者张某，男，56岁，因反复胃脘部疼痛5年，加重1周入院。入院诊断：中医诊断为胃脘痛（肝胃不和证）；西医诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。入院后完善相关检查，给予柴胡疏肝散加减中药汤剂口服，同时采用四联疗法根除幽门螺杆菌，配合保护胃黏膜、促进胃动力等西医治疗。经治疗后，患者胃脘部疼痛、胀满等症状消失，饮食、睡眠正常，大便正常。查体：生命体征平稳，胃脘部无压痛。今日出院，出院诊断同入院诊断。出院医嘱如下：1.饮食规律，避免食用辛辣、油腻、