佛山工伤康复协议书

佛山工伤康复协议书甲方（康复机构）：名称：[康复机构具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（工伤职工）：姓名：[姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号]家庭住址：[详细住址]联系方式：[联系电话]所在单位：[单位名称]单位地址：[单位地址]单位联系方式：[单位联系电话]鉴于乙方在工作中遭受工伤，需要进行康复治疗，甲方具备提供工伤康复服务的专业资质和能力。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方的工伤康复事宜达成如下协议：一、康复服务内容及要求（一）康复项目1.物理治疗运动疗法：针对乙方受伤部位进行关节活动度训练、肌力训练、平衡训练、协调训练等，以促进肢体功能恢复。物理因子治疗：如电疗、光疗、热疗、磁疗等，根据乙方具体伤情选择合适的物理因子，改善局部血液循环，减轻疼痛，促进组织修复。2.作业治疗日常生活活动能力训练：包括穿衣、洗漱、进食、如厕、转移等基本生活技能的训练，提高乙方的生活自理能力。职业技能训练：根据乙方原工作岗位及身体恢复情况，进行针对性的职业技能训练，为乙方重返工作岗位做准备。3.言语治疗（如乙方存在言语功能障碍）失语症治疗：通过语言训练、认知训练等方法，帮助乙方提高语言表达和理解能力。吞咽障碍治疗：评估乙方吞咽功能，制定个性化的吞咽训练方案，改善吞咽困难问题。4.心理治疗针对乙方因工伤可能产生的焦虑、抑郁等心理问题，提供专业的心理咨询和心理疏导服务，帮助乙方调整心态，积极配合康复治疗。（二）康复目标1.改善乙方受伤部位的功能障碍，提高肢体运动能力、关节活动度、肌肉力量等，使乙方能够达到[具体运动功能指标，如独立行走[X]米、关节活动度达到[X]度等]。2.提高乙方的日常生活自理能力和职业技能水平，使乙方能够在一定程度上独立完成日常生活活动，并具备重返原工作岗位或从事适合其身体状况的其他工作的能力。3.缓解乙方因工伤产生的心理压力，改善心理状态，使其能够以积极的心态面对工作和生活。（三）康复期限根据乙方的伤情及康复需求，预计康复期限为自本协议生效之日起[X]个月。具体康复期限可根据乙方的实际康复进展情况进行调整，但需经双方协商一致，并签订书面补充协议。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实提供与工伤康复相关的个人信息、伤情资料等。根据乙方的伤情和康复需求，制定个性化的康复治疗方案，并有权对康复治疗方案进行调整。按照国家和地方有关规定及本协议约定，收取工伤康复服务费用。2.义务按照国家和地方相关标准及规范，为乙方提供专业、优质、安全的工伤康复服务。配备具备相应资质和经验的康复治疗专业人员，确保康复治疗质量。建立乙方的康复档案，详细记录乙方的康复治疗过程、病情变化及各项康复评估结果等信息，并妥善保管。在康复治疗过程中，定期对乙方进行康复评估，根据评估结果及时调整康复治疗方案，向乙方及乙方所在单位反馈康复进展情况。为乙方提供康复治疗所需的场地、设备及设施，并确保其正常运行和安全使用。遵守国家法律法规及职业道德规范，保护乙方的隐私和个人信息安全，不得泄露乙方的隐私信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的康复治疗方案、康复目标及康复进展情况。对甲方提供的康复服务质量有异议时，有权向甲方提出意见和建议，并要求甲方进行解释和改进。在康复治疗过程中，如因甲方原因导致乙方人身损害或其他损失的，有权要求甲方承担相应的赔偿责任。2.义务如实向甲方提供与工伤康复相关的个人信息、伤情资料等，积极配合甲方进行康复评估和康复治疗。按照甲方制定的康复治疗方案，按时接受康复治疗，遵守康复机构的各项规章制度。按照本协议约定及甲方要求，支付工伤康复服务费用。在康复治疗期间，注意保护自身安全，避免因自身原因导致康复治疗效果受到影响或引发其他安全事故。如因乙方自身原因造成的后果，由乙方自行承担责任。三、费用及支付方式（一）费用标准工伤康复服务费用根据乙方的康复项目、康复期限及实际发生的费用计算。具体费用标准如下：1.物理治疗：每次治疗费用为[X]元，预计总费用为[X]元。2.作业治疗：每次治疗费用为[X]元，预计总费用为[X]元。3.言语治疗（如有）：每次治疗费用为[X]元，预计总费用为[X]元。4.心理治疗：每次治疗费用为[X]元，预计总费用为[X]元。5.其他费用（如康复辅助器具费、检查费等）：根据实际发生金额计算，预计总费用为[X]元。以上各项费用总计预计为[X]元。实际费用以乙方实际接受的康复服务项目及产生的费用为准，多退少补。（二）支付方式1.乙方所在单位应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付工伤康复服务费用的[X]%作为预付款，即[X]元。2.甲方应在每月[具体日期]向乙方及乙方所在单位提供当月的康复费用清单，乙方所在单位应在收到费用清单后的[X]个工作日内，对费用清单进行核对确认。如无异议，应在核对确认后的[X]个工作日内，向甲方支付当月实际发生的康复费用。3.康复期限届满后，甲方应向乙方及乙方所在单位提供最终的康复费用结算清单，经双方核对无误后，乙方所在单位应在[X]个工作日内支付剩余的康复费用。（三）费用结算凭证甲方应在每次收取费用后，向乙方所在单位提供合法有效的发票或收费凭证。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家和地方相关标准及规范为乙方提供工伤康复服务，或因甲方原因导致康复治疗质量不符合要求，甲方应承担相应的违约责任。乙方有权要求甲方重新提供康复服务或采取补救措施，由此给乙方造成的损失，甲方应予以赔偿。2.若甲方未按照本协议约定的康复期限完成康复治疗，或擅自缩短康复期限，影响乙方康复效果的，甲方应退还乙方相应的康复费用，并按照未完成康复服务费用的[X]%向乙方支付违约金。3.若甲方泄露乙方的隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方提供与工伤康复相关的个人信息、伤情资料等，导致甲方无法制定准确的康复治疗方案或影响康复治疗效果的，乙方应承担相应的责任。甲方有权根据实际情况调整康复治疗方案，并要求乙方支付因信息不准确而增加的康复费用。2.若乙方未按照甲方制定的康复治疗方案按时接受康复治疗，或擅自中断康复治疗，影响康复效果的，乙方应自行承担由此造成的后果。乙方已支付的康复费用不予退还，同时乙方还应按照未完成康复服务费用的[X]%向甲方支付违约金。3.若乙方未按照本协议约定支付康复服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停康复服务，并要求乙方支付已发生的康复费用及逾期违约金。五、争议解决本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，乙方所在单位执一份，具有同等法律效力。如有未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充