临床上腔静脉阻塞综合征介入围术期管理症状识别及精准管理

从症状识别到精准管理—

上腔静脉阻塞综合征介入围术期管理案

例

一姓

名：李

某主诉：左肺鳞癌9年余，气短5月余，伴颜面部水肿诊断：上腔静脉阻塞综合征、左肺鳞癌术后复发、纵膈淋巴结转移查体：右胸壁可见浅静脉曲张，双上肢、颜面部及眼睑水肿明显；左侧背部可见手术瘢痕；

双肺呼吸音弱，可闻及干湿性啰音手术治疗：局麻下经右股静脉穿刺行上腔静脉造影+临时心脏起搏器植入术+上腔静脉球囊

扩张成形术+上腔静脉支架置入术+临时心脏起搏器取出术案例二姓名：王

某主诉：上半身水肿不适1年余。1年前无明显诱因出现上半身水肿不适，自觉气紧，活动后及平卧后明显，坐起后有好转；

规律透析6年诊断：上腔静脉阻塞综合征、慢性肾脏病5期、肾性贫血、肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、高血压病、宫颈癌术后、胸腔积液、双侧输尿管双J管置入术后查体：患者胸腹壁多发迂曲扩张浅静脉，慢性病面容，颜面部、胸壁、双乳房水肿。手术治疗：局麻下经双股静脉行临时心脏起搏器置入术+上腔静脉球囊扩张术两日后，行临时心脏起搏器取出术A汇报主题背

景症状识别到精准管理小

结一

、背

景上腔静脉阻塞综合征

(SVCS)是各种原因引起的完全或不完全性上腔静脉及其主要属支回流受阻所致的一组临床综合征。当患者出现急性或亚急性呼吸困难、面颈部肿胀，如不

及时干预，进一步发展可导致缺氧、颅压增高，甚至死亡。SVCS的病因恶性肿瘤：最常见的原因，包括原发性肺癌、淋巴瘤、胸腺瘤等良性病变：包括主动脉瘤、结核性纵隔炎、淋巴结结核等其他原因：如中心静脉置管导致的中心静脉狭窄、心脏起搏器引起的血栓形成等ObstructedBrachicephdWhat

lsSuperior

VenaCovaSuperiorVenaCavaePaimASSistcoLSyndrome?放疗、化疗免疫抑制剂治疗抗凝治疗及饮食管理上腔静脉置换术血管旁路搭桥术上腔静脉球囊扩张术上腔静脉支架植入术局部定向溶栓治疗支架联合放射性粒子植入术一

、

背

景SVCS

的治疗3

介入治疗2

外科治疗

内科治疗Risk肺栓塞支架内血栓形成、上腔静脉再次阻塞或者移位呼吸功能中枢神经液体管理

系统症状心衰防范一

、背

景…

思考：▶

当患者表达困难、沟通能力下降时，护理干预常“滞后一步”▶我们能否有一种方式，让“患者的无声声音”在第一时间被捕捉并转化为护理决策依据一

、背

景患者报告结局

(Patient-Reported

Outcomes,PROs)是指直接由患者(未经医护人员或其他人员解释)提供的关于其健康状况、症状体验、功能状态及生活质量的量化数据。其核心特征是“以患者为中心”,强调

患者主观感受的客观记录。PROs

是信息来源，症状识别是信息加工→决策的第一步。高质量的PRO收集是护士可以在患者症状尚轻微时就捕捉到信号。二、症状识别症状识别：指医护人员通过观察、询问、体格检查以及患者主诉等方式，及时发现与疾病相关的症状与体征，并准确判断其临床意义，从而为下一步诊断、干预提供依据。它是护理过程的第一步评估环节的重要组成部分，尤其在急危重症和肿瘤相关并发症的

早期干预中非常关键。症状识别：更强调发现，即从大量杂乱信息中辨认出可能预示特定疾病的症状信号；症状评估：在识别之后，进一步量化、分级、描述症状特征，如严重程度、持续时间、诱发因素、缓解因素等，以便制订护理计划。二、症状识别症状识别

+风险预判“识别”是护士快速反应的触发条件，“评估”则是做出护理决策的依据。精确把握适应症，评估患者需求，包括健康状况、心理状态和生活需求等，以确定最迫切的健康问题根据患者的具体情况，检索相关的临床研究和指南，确保所采用的护理措施有充分的科学依据结合患者的实际情况和最佳证据，制定个性化的护理计划，以改善焦虑和抑郁情绪，提高患者依从性气体交换受损白堡咳嗽咳痰胸腔积液→胸腔压力增加，导致肺部血管压力上升一液体渗出，进入肺泡与肺间质→肺水肿肿瘤侵犯→上腔静脉阻塞→回心血量受阻，胸腔压力增加，肺部扩张呼吸困难静脉血回流受阻→支气管黏膜肿胀呼吸道感染术前护理问题电解质紊乱活动无耐力与肿瘤消蚝、脱水治疗有关与肢体长期水肿、营养状况差有关管路滑脱股静脉置管风险评估跌倒风险VTE

风险二、症状识别二、症状识别症状识别+风险预判“识别”是护士快速反应的触发条件，“评估”则是做出护理决策的依据。右心衰竭出血风险感染风险支架内血栓形成：上腔静脉再次阳塞或支架移位胸腔积液→胸腔压力增加，导致肺部血管压力上升一液体渗出，进入肺泡与肺间质一肺水肿肿瘤侵犯→上腔静脉阻塞一回心血量受阻，胸腔压力增加，肺部扩张呼吸困难静脉血回流受阻一支气管黏摸肿胀呼吸道感染与肿瘤消耗、脱水治疗有关与肢体长期水肿、营养状况差有关管路滑脱——般静脉置管跌倒风险VTE风险潜在并发症气体交换受损术后护理问题

咳嗽咳痰电解质紊乱活动无耐力风险评估三、精准管理精准管理——“三钥行动”三钥行动：预警

·通路

·

抗凝预

警

早识别

·快反应

·

降风险避风险

·保通畅

·稳畅通

通路防血栓

·控出血

·护康复抗

凝

从三、精准管理第一钥：预警

(

EarlyWarning)早识别·

快反应

·

降风险评估要点评估项目具体观察/询问高风险识别信号肿面/颈/上肢外观是否有颜面、眼睑、颈部、双臂水肿水肿进行性加重胀颈静脉情况观察颈静脉是否怒张、胸壁皮肤是否有静脉曲张双侧明显怒张+上肢水肿憋呼吸状况监测呼吸频率、SPO₂、呼吸困难程度、

有无咳嗽、气促声音嘶哑，静息呼吸困难、不能平卧、喘鸣、声嘶(喉头水肿)紫紫绀口唇、颜面有无发绀紫绀晕神经系统有无头痛、视力变化、意识状态(颅内压增高)Δ视物模糊、意识障碍、抽搐三、精准管理第一钥

·预警早识别

·

快反应

·

降风险

“一

看二问三测”核心目标：早期识别，迅速反应。

立即报告1.1高风险症状识别：护理评估清单步骤操作细则执行要点评估标准1.抬高床头将床头抬高30°-45°调整患者舒适度，避免颈部过伸患者可平稳呼吸，呼吸困难缓解2.保持气道通畅检查口咽部有无分泌物或阻塞物，必要时吸痰若有呼吸道水肿，必要时准备雾化药物呼吸音清晰，SpO₂

≥94%3.吸氧低流量鼻导管2-4L/min或根据血氧调整高危患者可用面罩5-6L/minSpO2稳定在目标范围4.监测设备连接连接心电监护、血压监测、血氧饱和度监测确保监测仪报警功能开启数据保持稳定水平范围内5.建立静脉通路选择健侧上肢或下肢外周静脉避免在症状明显侧上肢穿刺，防止加重水肿维持容量出入平衡6.急救物品准备核对气道管理工具、通气装置、急救药品检查物品齐全、功能完好设备在床旁可随时启用7.医护沟通与气道预案与医生讨论患者风险，确认气道管理策略特别是呼吸道高危患者提前通知麻醉团队患者及家属了解风险，积极配三、精准管理第一钥

·预警早识别

·快反应

·

降风险护理处置流程症状信号可能原因管理措施血压下降(收缩压<90mmHg)麻醉反应、静脉回流阻断、心包压塞快速评估容量状态，补液，通知术者

必要时用升压药▶术前补足容量，术中监测中心静脉压心率异常(过快/过缓)心律失常、导管刺激心房避免导管深度过大或频繁牵拉停止操作评估心电，遵医嘱用药颈静脉怒张突然加重导管阻塞回流或血栓术中监测颈静脉情况，避免长时间阻塞

停止操作，调整导管位置三、精准管理第一钥

·预警早识别

·快反应

·

降风险1.2循环系统症状识别与管理措施症状信号可能原因管理措施呼吸频率增快(>24次/分)操作刺激、焦虑、轻度气道受压调整体位，头部抬高30°、指导缓慢深呼吸持续低流量氧供，安抚情绪维

持

S

p

O₂

≥

9

5

%呼吸困难加重/不能平卧上腔静脉阻塞加剧、导管位置影响气道术前气道风险评估，避免过度平卧立即告知术者，暂停操作，抬高床头，增加氧流量喘鸣上气道狭窄/水肿立即通知麻醉，准备正压通气、气管插管或喉罩高危患者提前预留气道方案发绀(口唇、甲床)严重低氧血症高流量氧气(面罩8-10L/min),急救团队介入三、精准管理第一钥

·预警早识别

·快反应

·

降风险1.3呼吸系统症状识别与管理措施症状信号可能原因管理措施剧烈头痛颅内压升高、静脉回流受阻抬高床头、补氧、暂停操作术中分段操作，避免一次性阻断回流视物模糊颅内高压或眼部静脉淤血停止操作，补氧，通知术者术前眼部症状评估，高危患者密切观察意识改变颅内压急升、脑水肿启动急救流程，保护气道高危患者术前预防性调整体位、氧供三、精准管理第一钥·预警早识别·快反应·

降风险1.4神经系统症状识别与管理措施三、精准管理第二钥：通路

(Access)避风险·保通畅·稳畅通三、精准管理第二钥

·通路避风险

·保通畅

·稳畅通核心目标：建立并维护绝对安全有效的静脉生命线2.1通路选择的重要性“禁区”:

SVCS

患者上肢、颈外、锁骨下静脉压力极高，血流受阻，药物无法有效输送至心脏。若在此处输液，会加重水肿，甚至导致药物外渗、组织坏

死

。核心原则：

绝对禁止在上肢、颈外静脉、锁骨下静脉进行输液、测压或采血。唯一正确的通道：建立下肢静脉通路第二钥

·通路避风险

·保通畅

·稳畅通2.2建立下肢静脉通路：首选方案：1.下肢外周静脉留置针：如大隐静脉，用于短期输液和药物治疗。2.经下肢的PICC或CVC:

如股静脉、大隐静脉置管，用于需要长期输液、输注刺激性药物或营养支持的患者。与“抗凝”联动安全有效的下肢通路是保障抗凝药物得以顺利输注的前提。与“预警”联动护士在评估水肿时，必须同步

检查静脉通路的部位是否正确。通路Q三、精准管理三、精准管理第二钥

·

通路避风险

·保通畅

·稳畅通2.3静脉通路管理制定强制性的标准所有确诊或疑似SVCS的患者，必须立即建立下肢静脉通路严密维护加强导管固定，严格无菌操作，预防导管相关并发症(感染、脱管、血栓)明确警示在床头和病历上张贴“严禁上肢输液/测压”的醒目标识交接班与护理记录“患者为SVCS,

当前通路为右大隐静脉留置针，通畅”技能保障组织全员进行培训和考核，确保护士熟练掌握下肢静脉穿刺技术及导管维护患者与家属教育解释原因，取得理解和配合三、精准管理第三钥：抗凝

(Anticoagulation)防血栓

·控出血

·护康复中心静脉导管置入

长期卧床或活动受限SVCS

约80%由恶性肿瘤压迫或侵犯引起，其中大部分合并血栓形成抗凝是基础治疗，可防止血栓进一步蔓延。确保抗凝治疗的安全性与有效性预防肺栓塞，教育患者识别肺栓塞的早期症状，如突发呼吸困难、胸痛、咳血等3.1准确抗凝，严防血栓高凝状态：肿瘤、感染、炎症第三钥

·

抗凝防血栓

·控出血

·护康复核心目标：安全护航，严防血栓，有效执行抗凝治疗，严密防范出血风险。SVCS高危因素日恶性肿瘤压迫上腔静脉三、精准管理8显三、精准管理第三钥

·

抗凝防血栓

·控出血

·护康复3.2尽可能降低血栓栓塞和出血风险、预防支架内血栓形成对于每位患者，都需要找到降低血栓栓塞和预防大出血之间的平衡点抗凝药物的选择与调整：例如使用维生素K拮抗剂的患者需要特别注意，因为一旦发生术中出血，需要长时间停用抗凝药物，这会增加血栓栓塞的风险严格遵医嘱使用抗凝药物，术后严密观察腹股沟区穿刺点状况，有无出血、血肿，硬结；向患者宣教出血的风险及学会自我观察出血现象预防血栓形成：对于SVCS患者，针对引起血栓的高危因素，严格落实预防血栓形成的措施123安全用药·遵医嘱规律应用抗凝药如

低分子肝素、利伐沙班等·

不得自行加减药量或停药·

出现出血/血栓症状及时联系医生第三钥·抗凝防血栓·控出血·护康复3.3安全用药·信号识别出血信号识别·

牙龈、鼻腔反复出血·皮肤瘀斑、血尿、黑便·伤口出血