医院感染相关监测

3.5.2医院感染相关监测

自评

能力标准评价要点支撑材料

结果

[C]C-1.1医院感染管理质控小组及医院感染管

1.医院感染管理专(兼)职理质量控制兼职人员

人员和监测设施配备符合要C-1.2医院感控科负责人任职通知

求。C-1.3医院感染管理专业岗位培训证书

2.有医院感染监测计划、监C-1.4感染监测设施设备清单

测的目录/清单，开展感染发C-2.1医院感染监测计划

病率监测，符合C-2.2医院感染各种监测结果

(WS/T312—2009)《医院感C-2.3含氯消毒液浓度监测

染监测规范》、C-2.4紫外线灯消毒监测

(WS/T367-2012)《医疗机C-2.5医院职业暴露应急预案及处理流程

构消毒技术规范》。C-2.6开展发病率监测(有病房机构)

3.有针对重点环节、重点人C-3.1医院重点环节、重点人群、高危险因

群和高危险因素管理与监测素管理与监测计划

计划，并落实。C-3.2医院感染管理与监测质量反馈表

4.对感染高风险科室及感C-4.1重点人群、重点环节、高危险因素评

染控制情况进行风险评估，估表

3.5.1

并制定针对性措施。C-4.2高风险评估及感染预防措施

医院感染A

C-4.3感染高风险科室及感染控制情况评估

监测

[B]

符合并

1.手术部位感染按手术风

险分类，对切口感染率进行

B-1.1手术部位感染分类

统计、分析与反馈。

B-1.2手术切口感染率统计分析

2.医院感染管理人员对监

B-2对监测资料分析总结反馈及督促整改

测资料进行分析。总结与反

馈，对存在的问题进行督促

整改。

[A]

符合“B”并

医院感染监测工作对提高医A医院感染管理水平，成效显著。

院感染管理工作水平持续改

进，并有成效。

C1-1.医院感染管理小组

关于调整XX医院感染管理小组的

通知

根据我院领导班子的调整和工作的调整，为了更进一步加

强我院医院感染管理，全面提高医院感染质量控制水平，保证

医疗安全，经研究决定对我院感染管理领导小组做如下调整:

一、感染管理领导小组成员

组长：XX（院长兼党支部支书）

副组长：XX（副院长）

XX（医务科科长）

成员：XX（院办主任）

XX（感控科主任）

XX（护理部主任）

XX（综合科主任）

XX（中医科主任）

XX（妇幼科主任）

XX（计免科主任）

XX（检验科主任）

XX（药剂科主任）

XX（公卫科主任）

XX（卫生室所长）

XX（卫生室所长）

领导小组下设办公室，办公室设在卫生院院感科，XX院

长负责卫生院院感全盘工作，XX负责医院感染的各项日常工作

安排，各科主任按照安排做好落实。

二、医院感染质控小组职责

（一）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制

度，并组织实施；

（二）根据医院感染管理有关卫生学标准及医院感染的要求，对

医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见；

（三）对医院感染管理员拟定的全院医院感染管理工作计划进

行审定，对其工作进行考评；

（四）建立会议制度，定期研究、协调而解决有关医院感染管理

方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

三、医院感染管理员职责

（一）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法

规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定

医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实

施、监督和评价。

（二）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的

培训、考核。

（三）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生

学消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，

发现问题，制定控制措施，并督导实施。

（四）对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控

制措施，并组织实施。

（五）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟

定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

（六）对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核,

对其储存、使用及用后处理进行监督。

（七）开展医院感染的专题研究。

（八）及时向主管领导和医院感染质控小组上报医院感染控制

的动态，并向全院通报。

四、医院感染质控小组工作制度

（一）医院感染质控小组在院长或业务院长的直接领导下开展

工作。

（二）依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办

法）等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组

织实施。

（三）认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：

建立医院感染监测制度、消毒隔离制度、消毒药械管理制度、

一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

（四）对医院感染管理员拟定的全院医院感染工作计划进行审

定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

（五）定期召开医睨感染管理工作会议，研究、协调和解决有关

医院感染管理方面的重大事项，通有紧急问题及时召开。

五、医院感染管理员工作制度

（一）加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素

质和管理水平。

（二）负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施:

负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

（三）每月一次做好全院出院病例的回顽性调查，统计汇总全院

感染率、漏报率。

（四）每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外

线灯管强度进行监测。

（五）每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结

果与科室质量挂钩。

（六）每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项

工作，发现问题及时处理、及时解决。

（七）严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的

管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

（八）发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查,

分析原因，积极提出控制措施，并向分管院长请示汇报。

（九）有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的日标性检测,

达到有效控制医腕感染的目的。

（十）对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准

入关，不合格产品严禁进入医院。

（十一）定期（每万或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对

临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

（十二）每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务

人员医院感染控制知识和业务水平。

（十三）监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处

理医疗废物。

XX卫生院

2023年1月XX日

附：

XX卫生院医院感染管理组织体系

C1-2医院感控科负责人任职通知

关于XX卫生院医院感染科专（兼）职人员

的通知

各科室：

为了加强对我院内各环节院感工作管理及各科室感染进

行监测，并采取有效的防治措施，降低和杜绝院内感染的发生,

促进医院全面快速发展，经院领导班子研究决定：任命XX同

志（医师）为医院感染科主任，负责医院院感日常工作管理。

XX卫生院

2023年1月X日

C-1.3院感专（兼）职人员是参加过院感管理岗位培训或受过上级组织的医院感染知识培

训

此处可附上级医院专业岗位培训通知、回执图片

医院感染管理专业岗位培训证书

此处附专业岗位培训证书

C・l.4感染监测设旅设备清单

感染监测设施设备清单

种类数量位置生产批号是否符合规范

紫外线消毒指示卡各科室

消毒剂浓度指示卡

压力蒸汽灭菌化学

指示卡

微生物检测第三方机/

构

至M

拈T

LIRCON-

痛Z

四环12O

ua

c椅

m用

利木质*L-1型消毒剂Yq

浓度试纸郑

X

W

域

*

桃

35

#

山东利尔・矗。。播■窗。■公司

二［执行标准D，GSHW0003

通过IS09001:2000国际质蜃管理体系认

琳牌雌藏麻卡

军事医学科学院微生物流行病研究所

___t____1-T-V1、、/11，、、/T-TTUU

IINW新隼医疗|STEA

空牌121℃压力蒸汽灭菌化学指示卡

001

1:200片/盒

不准煽号：Q/0303SXF

标

准画回12FC20min压力蒸汽灭菌化学指示卡

色指示剂达到或深于标准色，表示满足所需灭菌条件:SHINVA

[STEAMl121・C20min压力蒸汽灭南化学指示卡1%/A

此处附第三方微生物检测协议图片

序

号

日期

生产

数量

地点

存放

态

使用状

单位

称

设备名

台

科

检验

正常

化仪

动生

全自

1

1

台

正常

1

2

科

检验

析仪

细胞分

全自动

台

1

3

正常

科

检验

析仪

尿液分

200

4

科

检验

正常

咽拭子

一次性

支

图片

设备

格中

附表

此处

计划

监测

感染

1医院

C-2.

计划

染监测

医院感

》、

规范

技术

消毒

机构

医疗

》、《

办法

管理

感染

《医院

根据

落实

进步

，为

求等

控要

情防

关疫

及相

》以

条例

管理

废物

《医疗

范

术规

毒技

行消

格执

，严

规范

工作

度和

章制

的规

管理

感染

医院