2025年病历书写规范培训测试卷（附答案）

2025年病历书写规范培训测试卷（附答案）一、单选题（每题2分，共30题）1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A答案分析：病危患者病情变化快，需随时记录病程，每天至少1次且记录到分钟，便于及时掌握病情动态。2.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C答案分析：入院记录需在患者入院24小时内完成，以便全面准确记录患者入院时的基本情况和病情。3.首次病程记录的时间要精确到（）。A.年B.月C.日D.时、分答案：D答案分析：首次病程记录需精确到时分，能准确反映病情起始时间和诊疗开始时间。4.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C答案分析：手术记录在术后24小时内完成，可保证记录的手术过程和患者情况的准确性和及时性。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B答案分析：主治医师在患者入院48小时内完成首次查房记录，有助于及时评估病情和调整诊疗方案。6.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A答案分析：死亡病例讨论在患者死亡1周内进行，可及时总结经验教训，提高医疗质量。7.下列不属于现病史内容的是（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族成员的健康状况D.病情的发展与演变答案：C答案分析：现病史记录患者当前疾病的发生发展情况，家族成员健康状况属于家族史内容。8.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C答案分析：会诊记录需在会诊申请发出48小时内完成，确保及时获取会诊意见并指导诊疗。9.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写可以使用中华人民共和国国歌通用的外文缩写D.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断答案：C答案分析：病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，并非所有外文缩写都可用。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C答案分析：抢救结束后6小时内补记抢救记录，保证记录的真实性和完整性。11.出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C答案分析：出院记录在患者出院24小时内完成，记录患者住院期间的诊疗结果和出院注意事项。12.下列哪种病历书写可以使用铅笔（）。A.入院记录B.病程记录C.医嘱单D.以上都不可以答案：D答案分析：病历书写需保证长久保存和清晰可辨，不能使用铅笔，应使用蓝黑墨水、碳素墨水等。13.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书不包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者的家庭经济状况D.患者签署意见并签名、经治医师签名答案：C答案分析：手术同意书主要围绕手术相关情况告知患者，患者家庭经济状况与手术本身无关。14.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C答案分析：转入科室医师在患者转入24小时内完成转入记录，以便继续诊疗。15.下列关于病历书写中日期和时间的书写规范，正确的是（）。A.日期用阿拉伯数字，时间用汉字B.日期和时间都用阿拉伯数字C.日期用汉字，时间用阿拉伯数字D.日期和时间都用汉字答案：B答案分析：病历书写中日期和时间都用阿拉伯数字，保证记录的准确性和规范性。16.下列属于门诊病历内容的是（）。A.主诉、现病史、既往史B.手术记录C.死亡病例讨论记录D.出院记录答案：A答案分析：门诊病历主要记录患者就诊时的基本情况，包括主诉、现病史、既往史等，手术记录、死亡病例讨论记录、出院记录多见于住院病历。17.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B答案分析：用双线划在错字上便于保留原记录且能清晰看出修改痕迹。18.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内书写。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：A答案分析：有创诊疗操作记录在操作完成1小时内书写，保证记录的及时性和准确性。19.下列关于上级医师查房记录的描述，错误的是（）。A.上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务B.应记录对病情的分析和诊疗意见C.主治医师查房每周至少2次D.主任医师查房每周至少5次答案：D答案分析：主任医师查房每周至少2次，并非5次。20.下列不属于病历中辅助检查报告单内容的是（）。A.检查项目B.检查结果C.检查医生的个人隐私信息D.检查日期答案：C答案分析：辅助检查报告单应包含检查项目、结果、日期等，检查医生个人隐私信息无需记录。21.新生儿出生记录是指新生儿出生后由经治医师对新生儿出生时的情况进行的记录，应当在出生后（）内完成。A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：A答案分析：新生儿出生记录在出生1小时内完成，及时记录出生时的情况。22.下列关于病历保管的说法，错误的是（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构可以将病历交由患者或其家属自行保管D.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作答案：C答案分析：住院病历由医疗机构保管，不能交由患者或家属自行保管，以保证病历的完整性和安全性。23.下列哪种情况不需要书写病程记录（）。A.患者病情稳定，未发生任何变化B.患者进行了新的检查C.患者调整了治疗方案D.患者出现了新的症状答案：A答案分析：即使患者病情稳定，也需定期记录病程，病情无变化也应记录观察情况。24.下列关于病历复印的说法，正确的是（）。A.患者本人不能申请复印病历B.患者可以复印所有病历资料C.医疗机构应在收到申请后7个工作日内提供复印服务D.复印病历资料时，应当有患者在场答案：D答案分析：患者本人可申请复印病历，并非所有病历资料都可复印，医疗机构应在收到申请后1个工作日内提供复印服务，复印时有患者在场可保证复印过程的公正。25.下列关于死亡记录的描述，错误的是（）。A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录由经治医师书写C.死亡记录应包括入院日期、死亡日期D.死亡记录不需要记录死亡原因答案：D答案分析：死亡记录需详细记录死亡原因，这是重要的诊疗信息。26.下列属于中医病历书写特色要求的是（）。A.记录中医诊断和证候诊断B.详细记录西医检查结果C.不需要记录中医治疗方法D.以上都不是答案：A答案分析：中医病历需体现中医特色，记录中医诊断和证候诊断。27.下列关于病历中签名的说法，错误的是（）。A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.签名可以使用艺术签名D.签名应清晰可辨答案：C答案分析：病历签名需保证可识别，不能使用艺术签名。28.下列关于会诊申请单的填写，错误的是（）。A.应填写患者基本信息B.应简要描述病情C.可以不填写申请会诊的理由和目的D.申请医师应签名答案：C答案分析：会诊申请单需填写申请会诊的理由和目的，以便会诊医师了解情况。29.下列关于医嘱的说法，错误的是（）。A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单C.长期医嘱有效时间在24小时以上D.临时医嘱有效时间在12小时以内答案：D答案分析：临时医嘱有效时间在24小时以内。30.下列关于病历质量控制的说法，错误的是（）。A.医疗机构应建立病历质量管理制度B.病历质量控制可分为环节质量控制和终末质量控制C.病历质量与医疗安全无关D.病历质量控制应定期进行检查和评估答案：C答案分析：病历质量与医疗安全密切相关，高质量病历有助于准确诊疗和保障医疗安全。二、多选题（每题3分，共10题）1.病历书写应当使用的文字包括（）。A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等外文D.繁体字答案：ABC答案分析：病历书写以中文为主，可使用通用外文缩写和无正式中文译名的外文，一般不使用繁体字。2.现病史的内容包括（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变答案：ABCD答案分析：现病史记录疾病从发生到就诊时的全过程，包括起病情况、症状特点、病因诱因和病情演变等。3.下列属于病历中知情同意书的有（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书答案：ABCD答案分析：这些同意书都是在进行相关医疗操作前向患者告知风险等情况，由患者签署同意的文书。4.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD答案分析：病程记录需全面反映患者病情变化、检查结果、诊疗意见和措施效果等。5.下列关于病历保管的要求，正确的有（）。A.医疗机构应当设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历保管B.病历保管应具备必要的设施和条件，以确保病历的安全C.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管D.住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年答案：ABCD答案分析：这些都是病历保管的基本要求，可保障病历的妥善保存和使用。6.下列关于病历书写中数字的使用，正确的有（）。A.年龄应当用阿拉伯数字填写B.日期和时间用阿拉伯数字C.药物剂量可以用中文大写数字D.血压值应当用分数式表示，均用阿拉伯数字答案：ABD答案分析：药物剂量一般用阿拉伯数字表示，便于准确记录和使用。7.下列属于中医病历中望、闻、问、切四诊内容的有（）。A.神色形态B.声音气息C.饮食口味D.脉象答案：ABCD答案分析：望神色形态，闻声音气息，问饮食口味，切脉象，这些都是中医四诊的内容。8.手术记录的内容包括（）。A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称C.手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过D.术中出现的情况及处理答案：ABCD答案分析：手术记录需全面记录手术相关信息，包括患者基本情况、手术过程和术中情况处理等。9.下列关于会诊记录的说法，正确的有（）。A.会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录B.申请会诊记录应简要描述患者病情C.会诊意见记录应提出会诊建议D.会诊记录应由会诊医师书写答案：ABC答案分析：申请会诊记录由申请医师书写，会诊意见记录由会诊医师书写。10.下列关于医嘱的执行和处理，正确的有（）。A.护士应严格按照医嘱执行B.医嘱执行后应及时记录执行时间和执行者签名C.凡需下一班执行的临时医嘱，应进行交班，并在交班记录上注明D.长期医嘱有效时间在24小时以上，直至医生注明停止时间答案：ABCD答案分析：这些都是医嘱执行和处理的正确要求，可保证医疗行为的准确实施。三、判断题（每题2分，共10题）1.病历书写中，如需修改，可直接涂抹原字迹。（）答案：错误答案分析：病历修改需用双线划在错字上，不能直接涂抹，以保留原记录。2.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，可在抢救结束后12小时内据实补记。（）答案：错误答案分析：应在抢救结束后6小时内补记。3.患者的基本信息如姓名、性别、年龄等可以随意更改。（）答案：错误答案分析：患者基本信息应准确无误，不能随意更改。4.病程记录可以由实习医生单独书写，无需上级医生审核。（）答案：错误答案分析：实习医生书写的病程记录需上级医生审核。5.手术同意书只需患者签名即可，不需要医生签名。（）答案：错误答案分析：手术同意书需患者和经治医师签名。6.病历可以使用铅笔、圆珠笔书写。（）答案：错误答案分析：病历需使用蓝黑墨水、碳素墨水等，不能用铅笔、圆珠笔。7.现病史不包括疾病的治疗经过。（）答案：错误答案分析：现病史包括疾病的治疗经过。8.死亡病例讨论记录应在患者死亡2周内完成。（）答案：错误答案分析：应在患者死亡1周内完成。9.医疗机构可以不建立病历管理制度。（）答案：错误答案分析：医疗机构必须建立病历管理制度，保障病历质量和安全。10.会诊记录应在会诊申请发出后72小时内完成。（）答案：错误答案分析：此字段答案应在会诊申请发出后48小时内完成。四、简答题（每题5分，共5题）1.简述现病史的主要内容。答案：现病史是指患者从发病开始到就诊时疾病的发生、发展及其诊治的全过程，内容包括：①起病情况与患病的时间；②主要症状的特点，包括症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等；③病因与诱因；④病情的发展与演变，包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现；⑤伴随症状；⑥诊治经过，患者于本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况；⑦病程中的一般情况，如饮食、睡眠、大小便、体力、精神状态及体重变化等。答案分析：现病史全面反映疾病的发生发展，这些内容有助于医生准确判断病情和制定治疗方案。2.简述病程记录的书写要求。答案：①真实性：如实记录患者病情变化及诊疗措施。②及时性：病危患者随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至