乙型肝炎临床病例试题及答案2025版

乙型肝炎临床病例试题及答案2025版一、病例分析题（共40分）患者信息：男性，45岁，建筑工人，因“反复乏力、纳差6个月，加重伴尿黄1周”入院。现病史：患者6个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，食欲减退（每日进食量约平时1/2），无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未予重视。1周前因劳累后上述症状加重，伴尿色深黄如浓茶，无皮肤瘙痒，无陶土样便，无发热、畏寒。当地医院查肝功能：ALT896U/L（正常040），AST682U/L（正常035），TBil58μmol/L（正常3.417.1），DBil32μmol/L（正常06.8）；乙肝两对半：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗HBc（+）；HBVDNA定量：7.2×10⁷IU/mL。为进一步治疗收入院。既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认输血史；5年前体检发现HBsAg（+），未规律复查及治疗；否认长期饮酒史（偶尔饮啤酒12瓶/月）；无药物过敏史。个人史：吸烟15年，10支/日；配偶及2个子女均体健，配偶乙肝两对半示抗HBs（+），子女未查乙肝相关指标。体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；心肺无异常；腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下1cm可触及，质软，边缘锐，无触痛；脾肋下未触及；移动性浊音（）；双下肢无水肿。辅助检查（入院后）：血常规：WBC5.2×10⁹/L，RBC4.5×10¹²/L，Hb135g/L，PLT150×10⁹/L；肝功能：ALT920U/L，AST710U/L，TBil62μmol/L，DBil35μmol/L，ALB42g/L，GLO28g/L，γGT85U/L（正常050），ALP110U/L（正常40150）；乙肝病毒学：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBs（），抗HBe（）；HBVDNA定量：7.5×10⁷IU/mL；肝脏超声：肝脏大小正常，包膜光滑，实质回声增粗，未见占位；脾脏厚度3.5cm（正常≤4cm）；胆囊壁毛糙；自身抗体：抗核抗体（），抗平滑肌抗体（），抗线粒体抗体（）；甲肝抗体IgM（），戊肝抗体IgM（），丙肝抗体（）；凝血功能：PT13秒（正常1114秒），INR1.0，APTT32秒（正常2535秒）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（8分）3.请制定该患者的治疗方案（包括抗病毒、保肝及其他支持治疗）。（12分）4.若患者治疗3个月后复查：HBVDNA定量<20IU/mL，ALT35U/L，HBeAg转阴，抗HBe转阳，下一步需如何调整治疗及随访计划？（10分）二、单项选择题（共30分，每题2分）1.关于乙型肝炎病毒（HBV）的生物学特性，正确的是：A.HBV为单链RNA病毒B.HBsAg是病毒复制的直接标志C.HBeAg转阴提示病毒复制停止D.抗HBs是保护性抗体2.慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗的关键目标是：A.降低ALT水平至正常B.实现HBsAg清除（临床治愈）C.长期抑制HBVDNA复制D.预防肝纤维化3.下列哪种情况需启动抗病毒治疗？A.HBeAg阳性CHB患者，HBVDNA2×10⁴IU/mL，ALT正常B.HBeAg阴性CHB患者，HBVDNA1×10³IU/mL，ALT1.5×ULNC.代偿期肝硬化患者，HBVDNA<20IU/mL，ALT正常D.无症状HBsAg携带者（ASC），HBVDNA5×10⁵IU/mL，ALT正常4.一线口服抗病毒药物不包括：A.恩替卡韦（ETV）B.替比夫定（LdT）C.富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）D.富马酸丙酚替诺福韦（TAF）5.关于HBV母婴传播阻断，错误的是：A.乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿应在出生后12小时内接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）B.妊娠中晚期HBVDNA>2×10⁵IU/mL的孕妇需启动抗病毒治疗C.阻断成功的新生儿无需定期复查乙肝两对半D.母乳喂养不增加婴儿HBV感染风险（母亲未接受抗病毒治疗或服用TAF/TDF）6.乙肝相关肝衰竭的主要临床表现不包括：A.极度乏力、严重消化道症状B.血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/LC.凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）D.肝脏进行性缩小，腹水少见7.乙肝肝硬化患者肝癌筛查的首选方法是：A.腹部CT增强扫描B.甲胎蛋白（AFP）联合肝脏超声C.肝脏MRI平扫+增强D.血清异常凝血酶原（PIVKAⅡ）8.下列哪项是HBV感染“临床治愈”的标准？A.HBsAg清除，伴或不伴抗HBs阳转，HBVDNA持续检测不到B.HBeAg血清学转换（HBeAg转阴+抗HBe阳转），HBVDNA检测不到C.ALT持续正常，肝脏炎症活动缓解D.肝纤维化程度减轻9.长期服用恩替卡韦的患者出现肾功能异常，优先考虑换用的药物是：A.拉米夫定（LAM）B.阿德福韦酯（ADV）C.富马酸丙酚替诺福韦（TAF）D.替比夫定（LdT）10.关于HBV基因型与临床结局的关系，正确的是：A.基因型C较基因型B更易进展为肝硬化、肝癌B.基因型A对干扰素治疗应答率低于基因型DC.基因型B多见于欧美地区D.基因型E与暴发性肝炎高度相关三、简答题（共30分，每题10分）1.简述慢性乙型肝炎自然病程的4个阶段及其特点。2.列举乙肝病毒学标志物（乙肝两对半）的临床意义。3.试述乙肝相关肝硬化失代偿期的主要并发症及处理原则。参考答案一、病例分析题1.初步诊断及诊断依据（10分）诊断：慢性乙型肝炎（HBeAg阳性，中度活动期）。诊断依据：①病史：5年前发现HBsAg（+），未规律治疗；此次因乏力、纳差、尿黄就诊，符合慢性肝炎急性活动表现；②实验室检查：乙肝两对半示“大三阳”（HBsAg+、HBeAg+、抗HBc+），HBVDNA定量7.5×10⁷IU/mL（高病毒载量）；肝功能提示ALT、AST显著升高（>10×ULN），TBil轻度升高；③影像学：肝脏实质回声增粗（提示慢性炎症），脾脏厚度正常上限（3.5cm）；④排除其他肝炎：甲肝、丙肝、戊肝抗体阴性，自身抗体阴性，无饮酒及药物性肝损伤证据。2.鉴别诊断（8分）①其他病毒性肝炎：需与甲肝、丙肝、戊肝鉴别（已查抗体阴性，可排除）；②药物性肝损伤：患者无长期用药史，否认自行服用中药或保健品，可能性低；③自身免疫性肝炎：自身抗体（抗核抗体、抗平滑肌抗体等）阴性，ALP、γGT无显著升高，不支持；④酒精性肝炎：患者偶尔少量饮酒（非长期大量），不符合酒精性肝病诊断标准；⑤非酒精性脂肪性肝炎：患者无肥胖、糖尿病史，超声未提示脂肪肝，可能性小；⑥肝脏肿瘤：超声未发现占位，AFP未升高（未提及但结合病史可排除）。3.治疗方案（12分）（1）抗病毒治疗（核心治疗）：选择一线口服抗病毒药物（优先TAF或TDF，次选ETV）：富马酸丙酚替诺福韦（TAF）25mgqd或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）300mgqd；若患者有肾功能不全或骨密度降低风险，优先TAF；疗程：至少至HBeAg血清学转换（HBeAg转阴+抗HBe阳转）后巩固治疗至少12个月（总疗程≥4年），若停药需密切监测；禁忌证：无（患者肾功能正常，无妊娠）。（2）保肝抗炎治疗：甘草酸制剂（如异甘草酸镁150mgivgttqd）：减轻肝脏炎症；双环醇片25mgtid：降低ALT；还原型谷胱甘肽1.2givgttqd：抗氧化、保护肝细胞膜；无需使用退黄药物（TBil轻度升高，以肝细胞性黄疸为主，抗病毒后可自行下降）。（3）一般支持治疗：休息：避免劳累，急性期以卧床休息为主；饮食：高蛋白、高维生素、低脂饮食，保证热量（每日2530kcal/kg）；监测：定期复查肝功能、HBVDNA、乙肝两对半、肾功能（尤其使用TDF时）、血常规。4.治疗调整及随访计划（10分）治疗调整：患者治疗3个月后达到部分病毒学应答（HBVDNA<20IU/mL）、生化学应答（ALT正常）及血清学应答（HBeAg转阴+抗HBe阳转），提示抗病毒治疗有效，需继续当前抗病毒方案（TAF/TDF/ETV），不可随意停药。随访计划：每3个月复查：HBVDNA、肝功能、乙肝两对半（重点监测HBsAg定量）、肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR）、血常规；每6个月复查：肝脏超声+弹性成像（FibroScan）评估肝纤维化/肝硬化程度；甲胎蛋白（AFP）筛查肝癌；每年评估：HBsAg定量（若HBsAg持续下降，可考虑延长疗程或联合干扰素尝试临床治愈）；生活方式指导：戒烟，避免饮酒及肝毒性药物，保持规律作息；家庭成员管理：子女完善乙肝两对半检测，若抗HBs阴性需接种乙肝疫苗（016月方案）。二、单项选择题1.D（抗HBs是保护性抗体；HBV为双链DNA病毒；HBsAg是病毒外壳，非复制标志；HBeAg转阴可能为自然转换或抗病毒治疗后，不代表复制停止）。2.C（抗病毒治疗的关键是长期抑制HBVDNA复制，延缓疾病进展；临床治愈是理想目标）。3.B（HBeAg阴性患者HBVDNA≥2×10³IU/mL且ALT异常需治疗；代偿期肝硬化无论HBVDNA及ALT均需治疗；ASC若年龄>30岁、有肝癌家族史或肝纤维化≥F2需治疗）。4.B（替比夫定因耐药率高，已不作为一线药物）。5.C（阻断成功的新生儿需在712月龄复查乙肝两对半，确认免疫效果）。6.D（肝衰竭患者常伴腹水、肝性脑病等并发症）。7.B（AFP联合肝脏超声是肝癌筛查首选，每6个月1次）。8.A（临床治愈定义为HBsAg清除，伴或不伴抗HBs阳转，且HBVDNA持续检测不到）。9.C（TAF肾毒性及骨毒性低于TDF，适合肾功能异常患者）。10.A（基因型C较B更易进展为肝硬化、肝癌；基因型A对干扰素应答更好；B型多见于亚洲）。三、简答题1.慢性乙型肝炎自然病程的4个阶段及特点（10分）①免疫耐受期：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBVDNA高载量（>2×10⁷IU/mL），ALT正常，肝脏无或轻度炎症，多见于婴幼儿及青少年；②免疫活动期（HBeAg阳性CHB）：HBVDNA高载量，ALT持续或反复升高，肝脏中重度炎症/纤维化，可进展为肝硬化；③免疫控制期（HBeAg阴性CHB或非活动HBsAg携带状态）：HBeAg转阴、抗HBe阳转，HBVDNA低载量（<2×10³IU/mL）或检测不到，ALT正常，肝脏炎症缓解；部分患者可复发进入活动期；④再活动期（HBeAg阴性CHB）：抗HBe（+），HBVDNA再次升高（≥2×10³IU/mL），ALT异常，肝脏炎症活动，易进展为肝硬化、肝癌。2.乙肝病毒学标志物的临床意义（10分）①HBsAg（+）：HBV感染的标志（急性或慢性）；②抗HBs（+）：保护性抗体（疫苗接种成功或自然感染后康复）；③HBeAg（+）：病毒复制活跃、传染性强的标志；④抗HBe（+）：HBeAg血清学转换，病毒复制减弱（但非绝对，需结合HBVDNA）；⑤抗HBc（+）：曾感染HBV的标志（抗HBcIgM提示急性感染或慢性活动，抗HBcIgG提示既往感染）；⑥组合意义：“大三阳”（HBsAg+、HBeAg+、抗HBc+）：病毒复制活跃，传染性强；“小三阳”（HBsAg+、抗HBe+、抗HBc+）：病毒复制低或静止（部分为前C区变异株，仍有复制）；单纯抗HBc（+）：可能为隐匿性HBV感染（需检测HBVDNA）。3.乙肝相关肝硬化失代偿期的主要并发症及处理原则（10分）主要并发症：①腹水：腹胀、移动性浊音（+），可伴下肢水肿；②食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）：呕血、黑便，严重者失血性休克；③肝性脑病：意识障碍、行为异常，血氨升高；④肝肾综合征（HRS）：少尿/无尿，血肌酐升高，稀释性低钠；⑤自发性细菌性腹膜炎（SBP）：发热、腹痛、腹水白细胞升高；⑥原发性肝癌（HCC）：肝区疼痛、AFP升高、肝脏占位。处理原则：①腹水：限钠（<2g/d）、利尿剂（