颈托固定个案护理

颈托固定个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，因“颈部疼痛伴活动受限3小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者入院前3小时在小区散步时不慎被自行车撞倒，颈部剧烈疼痛，活动受限，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。家属立即拨打120，急诊行颈椎X线检查后以“颈椎过伸伤、C4-5椎间盘突出”收入骨科病房。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158-，体重62kg。患者神志清楚，精神紧张，急性病容，强迫体位（颈部前屈位），查体合作。皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；双下肢无水肿。2.专科情况评估颈部生理曲度变直，C3-C6棘突及椎旁肌肉压痛明显，左侧为甚，颈部前屈约10°，后伸约5°，左右旋转各约15°，左右侧屈各约10°，活动时疼痛加剧。双侧上肢感觉、运动正常，肱二头肌、肱三头肌反射对称存在；双侧下肢感觉、运动正常，膝反射、跟腱反射对称存在，巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。3.辅助检查评估颈椎X线片（2025-10-15急诊）：颈椎生理曲度消失，C4-5椎间隙变窄，C5椎体前下缘骨质增生，未见明显骨折脱位。颈椎CT（2025-10-15急诊）：C4-5椎间盘向后突出，硬膜囊轻度受压，双侧神经根未见明显受压，颈椎骨性结构完整。颈椎MRI（2025-10-15急诊）：C4-5椎间盘T2WI信号减低，向后突出约3mm，硬膜囊前缘受压，脊髓信号未见明显异常，黄韧带无增厚。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。4.心理社会评估患者为退休教师，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。患者对病情了解较少，担心颈部损伤影响日后生活质量，出现焦虑情绪，VAS焦虑评分6分（0-10分制）。希望得到详细的病情解释和专业的护理指导，积极配合治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与颈椎过伸伤、椎间盘突出压迫周围组织有关。2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、活动受限及颈托固定有关。3.焦虑：与担心病情预后有关。4.知识缺乏：缺乏颈托固定护理、功能锻炼及疾病康复相关知识。5.有皮肤完整性受损的风险：与颈托长期压迫*局部皮肤有关。6.有跌倒的风险：与颈部活动受限、体位改变时平衡能力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）（1）患者颈部疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。（2）患者掌握颈托正确佩戴方法，颈部活动受限情况得到控制。（3）患者焦虑情绪减轻，VAS焦虑评分降至4分以下。（4）患者及家属了解颈托固定的目的和注意事项。2.中期目标（入院4-7天）（1）患者颈部疼痛基本消失，VAS疼痛评分维持在2分以下。（2）患者在颈托保护下可进行适当的颈部功能锻炼，颈部活动度逐渐改善。（3）患者焦虑情绪基本缓解，VAS焦虑评分降至2分以下。（4）患者*局部皮肤完整，无压疮发生。（5）患者及家属掌握颈部功能锻炼方法和跌倒预防措施。3.长期目标（入院8-14天，出院时）（1）患者颈部疼痛完全消失，颈部活动度恢复至正常范围的80%以上。（2）患者可独立完成颈托佩戴、取下及颈部功能锻炼。（3）患者心理状态良好，无焦虑情绪。（4）患者皮肤完整，无并发症发生。（5）患者及家属掌握出院后自我护理方法和复查时间。（三）护理措施1.疼痛护理（1）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpobid），观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。（2）给予颈部冷敷（入院48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（3）保持病室安静、舒适，温度适宜（22-24℃），光线柔和，减少外界刺激。（4）指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。（5）定时评估患者疼痛程度，记录VAS评分变化，及时调整护理措施。2.颈托护理（1）根据患者颈部尺寸选择合适的颈托（小号，高度约12-，宽度约15-），确保颈托佩戴舒适、固定牢固，松紧度以能伸入1-2指为宜。（2）指导患者正确佩戴颈托方法：先将颈托后半部置于颈部后方，再将前半部置于颈部前方，调整好位置后扣紧搭扣，检查患者颈部是否保持中立位，有无压迫下颌、耳部等情况。（3）颈托佩戴期间，每日取下颈托2次（早晚各一次），每次取下时间不超过30分钟，取下颈托时需有家属或护士在旁协助，保持颈部中立位，避免颈部活动。（4）取下颈托后，用温水清洁颈部皮肤，擦干后涂抹润肤露，保持皮肤清洁干燥。检查颈托内衬有无破损、污染，及时更换或清洁颈托内衬。（5）观察颈托压迫部位皮肤情况，如有无发红、肿胀、破损等，发现异常及时处理。3.体位护理（1）患者卧床时保持颈部中立位，枕头高度适宜（约8-10-），避免过高或过低导致颈部肌肉紧张。（2）协助患者翻身时，采用轴线翻身法，即护士站在患者一侧，双手分别置于患者肩部和髋部，同时用力将患者翻向一侧，保持颈部与躯干在同一轴线上，避免颈部扭曲。翻身后在患者背部、腰部垫软枕支撑，维持舒适体位。（3）患者坐起或站立时，需佩戴颈托，有人搀扶，避免突然改变体位导致头晕或跌倒。（4）指导患者避免长时间低头、伏案工作，看电视、看书时保持颈部放松，避免颈部过度前屈或后伸。4.功能锻炼护理（1）入院3天后，在医生指导下开始进行颈部功能锻炼，锻炼前先佩戴颈托，从简单动作开始，逐渐增加锻炼强度和时间。（2）颈部前屈后伸训练：患者取坐位，双手自然放在大腿上，缓慢前屈颈部，使下颌接近胸部，停留3-5秒后缓慢后伸颈部，使头部后仰，停留3-5秒，重复10-15次，每日2次。（3）颈部左右旋转训练：患者取坐位，缓慢向左侧旋转颈部，使下颌接近左肩，停留3-5秒后缓慢向右侧旋转颈部，使下颌接近右肩，停留3-5秒，重复10-15次，每日2次。（4）颈部左右侧屈训练：患者取坐位，缓慢向左侧屈颈部，使左耳接近左肩，停留3-5秒后缓慢向右侧屈颈部，使右耳接近右肩，停留3-5秒，重复10-15次，每日2次。（5）锻炼过程中密切观察患者反应，如出现疼痛加剧、头晕等不适，立即停止锻炼，报告医生处理。5.心理护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者详细解释病情、治疗方案和预后情况，消除患者的顾虑。（2）向患者介绍成功康复的案例，增强患者战胜疾病的信心。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围。（4）根据患者的兴趣爱好，提供书籍、杂志、音乐等，丰富患者的住院生活，转移患者的注意力。（5）定期评估患者焦虑情绪变化，及时调整心理护理措施。6.健康指导（1）颈托佩戴指导：告知患者颈托需佩戴4-6周，具体佩戴时间根据复查情况由医生决定。避免自行取下颈托或调整颈托松紧度。（2）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅。（3）用药指导：告知患者按时按量服用药物，不可自行增减药量或停药，注意观察药物不良反应。（4）跌倒预防指导：指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然起立或转身；行走时有人陪伴，穿防滑鞋，避免在湿滑地面行走；病房内保持通道通畅，物品摆放整齐，避免障碍物。（5）复查指导：告知患者出院后1周、2周、4周分别到骨科门诊复查，复查项目包括颈椎X线、CT等，如有颈部疼痛加剧、肢体麻木无力等不适，及时就诊。7.皮肤护理（1）每日检查颈托压迫部位皮肤及全身皮肤情况，重点检查下颌、颈部、肩部等部位，观察有无发红、压痛、破损等。（2）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位，擦干后涂抹润肤露。（3）指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物摩擦皮肤。（4）如发现皮肤发红，及时取下颈托，用气垫或软枕垫于受压部位，增加翻身次数，促进*局部血液循环，必要时涂抹皮肤保护剂。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-10-15）患者14:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征平稳。协助患者平卧于病床，保持颈部中立位，避免颈部活动。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士。遵医嘱给予颈部冷敷，指导患者正确佩戴颈托，告知颈托固定的目的和注意事项。给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察患者疼痛变化，16:00评估VAS疼痛评分由入院时的7分降至5分。与患者沟通交流，了解患者焦虑原因，给予心理安慰，向患者解释病情和治疗方案，患者焦虑情绪略有缓解，VAS焦虑评分降至5分。协助患者进食晚餐，指导患者进食清淡易消化食物。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，患者睡眠尚可，未出现不适。（二）入院第2天（2025-10-16）患者晨起体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。责任护士协助患者取下颈托，清洁颈部皮肤，检查皮肤完整无异常，更换颈托内衬。再次佩戴颈托时调整松紧度，患者感觉舒适。遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，上午10:00评估VAS疼痛评分降至4分。协助患者轴线翻身，更换床单被套，保持病床整洁。指导患者进行深呼吸训练，促进肺部扩张。与患者家属沟通，了解患者家庭情况，鼓励家属多陪伴患者。下午给予颈部冷敷一次，16:00评估VAS疼痛评分降至3分。患者焦虑情绪明显缓解，VAS焦虑评分降至4分。晚餐后协助患者进行床上踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。（三）入院第3天（2025-10-17）患者生命体征平稳，VAS疼痛评分2分。医生查房后同意患者开始进行颈部功能锻炼，责任护士向患者示范颈部前屈后伸、左右旋转、左右侧屈训练方法，患者跟随练习，动作缓慢、规范，无不适反应。锻炼结束后，患者感觉颈部肌肉略有放松。协助患者取下颈托清洁皮肤时，发现下颌部皮肤轻度发红，立即用温水清洁后涂抹润肤露，增加颈托取下时间至40分钟，期间保持颈部中立位。向患者及家属强调皮肤护理的重要性，指导家属协助观察皮肤情况。患者焦虑情绪基本缓解，VAS焦虑评分降至2分。遵医嘱停服布洛芬缓释胶囊，改为必要时服用。（四）入院第4-7天（2025-10-18至2025-10-21）患者生命体征持续平稳，颈部疼痛基本消失，VAS疼痛评分维持在1-2分。每日坚持进行颈部功能锻炼，颈部活动度逐渐改善，前屈约20°，后伸约15°，左右旋转各约25°，左右侧屈各约20°。颈托压迫部位皮肤无发红、破损，皮肤完整。患者可在颈托保护下自行坐起、站立和短距离行走，行走时步态平稳，无跌倒风险。责任护士加强功能锻炼指导，根据患者恢复情况逐渐增加锻炼次数和强度。患者心理状态良好，积极配合治疗和护理，与医护人员、家属沟通交流融洽。健康指导方面，患者及家属已掌握颈托佩戴方法、功能锻炼方法和跌倒预防措施。（五）入院第8-13天（2025-10-22至2025-10-27）患者颈部活动度进一步改善，前屈约30°，后伸约25°，左右旋转各约35°，左右侧屈各约30°，接近正常范围。每日取下颈托时间增加至每次1小时，每日2次，取下颈托后可自由进行颈部功能锻炼，无不适反应。皮肤情况良好，无压疮发生。患者可独立完成颈托佩戴、取下及颈部功能锻炼，生活基本能够自理。责任护士对患者进行出院前健康指导，重点强调出院后颈托佩戴时间、饮食注意事项、用药指导、复查时间等，患者及家属表示理解并掌握。（六）出院当日（2025-10-28）患者生命体征平稳，颈部疼痛完全消失，颈部活动度恢复至正常范围的85%，VAS疼痛评分0分，VAS焦虑评分0分。皮肤完整，无并发症发生。责任护士协助患者办理出院手续，再次核对出院带药，告知用药方法和注意事项。嘱咐患者出院后注意休息，避免颈部过度劳累，坚持进行颈部功能锻炼，定期复查。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院后根据患者疼痛情况，及时给予药物治疗和物理治疗（冷敷、热敷），并结合放松疗法，有效缓解了患者颈部疼痛，VAS疼痛评分从7分降至0分，促进了患者的舒适和康复。2.颈托护理细致到位：严格按照颈托护理规范进行操作，选择合适的颈托，指导患者正确佩戴方法，定时取下颈托清洁皮肤，观察皮肤情况，及时发现并处理下颌部皮肤发红问题，避免了压疮的发生。3.功能锻炼循序渐进：在医生指导下，根据患者病情恢复情况，制定了循序渐进的颈部功能锻炼计划，从简单动作开始，逐渐增加锻炼强度和时间，患者颈部活动度逐渐恢复，达到了良好的康复效果。4.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者解释病情和治疗方案，介绍成功康复案例，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.功能锻炼指导不够细化：在患者进行颈部功能锻炼时，虽然示范了锻炼方法，但对于锻炼动作的幅度、速度等细节指导不够详细，导致患