骨盆折骨术个案护理

骨盆折骨术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，48岁，因“高处坠落致骨盆疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。身高158-，体重62kg，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史及药物过敏史。平素月经规律，育有1子1女，均健康。（二）主诉与现病史患者3小时前在自家二楼阳台晾晒衣物时，不慎踩空坠落，臀部先着地，当即感骨盆处剧烈疼痛，无法站立及活动，伴轻微腹胀，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷气促。家属紧急拨打120，送至我院急诊。急诊行骨盆X线检查示：骨盆骨折（TileC型），右侧耻骨上下支骨折，左侧骶髂关节分离。急诊予心电监护、吸氧、建立静脉通路、补液等处理后，以“骨盆骨折”收入骨科病房。（三）体格检查专科检查：骨盆挤压试验（+），分离试验（+），右侧臀部可见约5-×4-皮下淤血斑，*局部压痛明显，无明显畸形。双下肢感觉正常，肌力V级，双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常，双侧膝反射、跟腱反射正常引出，病理征未引出。腹部平软，轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，约3次/分。其余系统检查未见明显异常。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊骨盆X线片（片号：XR25X5089）示：右侧耻骨上下支骨折，骨折端移位明显；左侧骶髂关节间隙增宽，考虑分离。骨盆CT平扫+三维重建（片号：CT25X5123）示：右侧耻骨上下支粉碎性骨折，骨折块移位约2-；左侧骶髂关节分离，宽度约1.5-；骶骨翼无明显骨折，髋臼结构完整。2.实验室检查：血常规（2025年10月15日15:00）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化（2025年10月15日15:30）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与骨盆骨折及软组织损伤有关。2.有体液不足的风险与骨折可能导致的隐性出血有关。3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压有关。4.便秘与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关。5.焦虑与担心疾病预后、手术风险及住院期间生活不便有关。6.知识缺乏与对骨盆骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.有深静脉血栓形成的风险与骨折后肢体活动受限、血流缓慢有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。2.患者体液平衡维持稳定，生命体征正常，血红蛋白水平保持在100g/L以上，无休克表现。3.患者皮肤完整，无压疮发生。4.患者排便通畅，每周排便3-5次，无便秘发生。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握骨盆骨折的治疗、护理及康复知识。7.患者无深静脉血栓等并发症发生。（三）护理计划1.疼痛管理计划：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，同时配合非药物镇痛措施，如舒适体位、放松训练、音乐疗法等。2.体液监测与管理计划：密切监测患者生命体征，每1-2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次；记录24小时出入量；每日复查血常规、血生化，观察血红蛋白、红细胞压积变化，及时发现出血迹象，遵医嘱补液、输血。3.皮肤护理计划：每2小时协助患者翻身1次，使用气垫床，保持床单位整洁干燥；评估受压部位皮肤情况，每日进行皮肤护理2次，按摩受压部位，促进血液循环。4.便秘预防与护理计划：指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml；给予高纤维饮食，如蔬菜、水果、粗粮等；每日顺时针按摩腹部2次，每次15-20分钟；必要时遵医嘱给予缓泻剂。5.心理护理计划：主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心解答患者疑问；向患者介绍成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予情感支持，营造良好的住院氛围。6.健康教育计划：入院时向患者及家属介绍病房环境、医护人员；术前向患者讲解手术方式、术前准备内容及注意事项；术后指导患者正确体位、活动方法、饮食注意事项及并发症预防知识；出院前给予康复训练指导及出院后注意事项宣教。7.深静脉血栓预防计划：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，每2小时1次，每次10-15分钟；遵医嘱使用抗凝药物，观察药物不良反应；监测下肢周径，每日测量双下肢膝上10-、膝下10-周径，观察有无肿胀、疼痛；必要时使用间歇充气加压装置。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时NRS评分为7分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后复查NRS评分为4分。之后每4小时评估疼痛，疼痛评分维持在3-4分之间，于入院后6小时遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，1小时后NRS评分为2分。同时协助患者采取舒适体位，即仰卧位，在双下肢下方垫软枕，使髋关节微屈，减轻骨盆压力；播放患者喜欢的音乐，转移其注意力，缓解疼痛。2.病情监测：入院后给予心电监护、吸氧（氧流量2L/min），每1小时测量生命体征1次。入院时血压110/70mmHg，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。入院后2小时复查血常规示血红蛋白110g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，与入院时相比略有下降，考虑存在少量隐性出血，遵医嘱建立第二条静脉通路，给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注。入院后4小时生命体征平稳，血压115/75mmHg，脉搏88次/分，呼吸19次/分。3.体位护理：严格卧床休息，避免随意搬动患者，如需搬动时，需3人协作，保持骨盆中立位，避免骨折端移位加重损伤。使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，即一人固定肩部，一人固定髋部，一人固定下肢，同时用力将患者翻向一侧，避免扭曲骨盆。4.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片、血型鉴定、交叉配血试验等；术前禁食8小时、禁饮4小时；术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道；术晨更换手术衣，佩戴腕带，测量生命体征，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射）；准备好术中所需物品，如病历、X线片等。5.心理护理：患者入院后表现出明显的焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况。护士主动与患者沟通，向其详细介绍骨盆骨折的治疗方案、手术方式及我院骨科的技术水平，展示成功手术案例的图片及视频；鼓励患者表达内心的担忧，耐心解答其疑问；告知患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。经过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合术前准备。（二）术后护理1.病情监测：患者于2025年10月17日在全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术”，手术历时2.5小时，术中出血约300ml，输注红细胞悬液2单位。术后安返骨科ICU，给予心电监护、吸氧（氧流量3L/min），每30分钟测量生命体征1次，平稳后改为每1小时测量1次。术后6小时患者意识清醒，生命体征平稳，血压120/80mmHg，脉搏85次/分，呼吸18次/分，体温36.7℃。术后第1天复查血常规示血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，血生化指标正常。2.伤口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后切口有少量淡红色渗液，给予更换敷料1次，严格执行无菌操作。观察切口周围皮肤有无红肿、发热，监测体温变化，术后3天体温维持在36.5-37.2℃之间，无感染迹象。术后第3天换药时见切口愈合良好，无渗液，边缘皮肤对合整齐。3.疼痛护理：术后患者NRS评分为6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射，30分钟后NRS评分为3分。之后采用PCA镇痛泵（芬太尼+氟比洛芬酯）持续镇痛，每4小时评估疼痛评分，维持在2-3分之间。同时指导患者深呼吸、放松训练，减轻疼痛感受。术后第2天停用PCA镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛控制良好。4.体位与活动护理：术后返回病房后，协助患者取平卧位，在双下肢下方垫软枕，使髋关节微屈20-30°，减轻切口张力。术后6小时协助患者进行踝泵运动，即踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每2小时1组。术后第1天协助患者进行gu四头肌收缩训练，即大腿肌肉用力收缩、放松，每组30次，每2小时1组。术后第2天在护士协助下，患者可在床上坐起，时间逐渐延长。术后第3天开始使用助行器下床站立，初次站立时间为5分钟，之后逐渐增加站立及行走时间。5.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、藕粉等，观察患者有无腹胀、恶心呕吐等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等。术后第2天过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和骨折修复。每日饮水量不少于1500ml，预防便秘。6.便秘护理：术后第1天患者未排便，给予顺时针按摩腹部，每次15分钟，每日2次。术后第2天仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次。术后第3天患者排便1次，大便成形，无排便困难。之后继续指导患者保持良好的饮食和排便习惯，术后期间未再发生便秘。7.深静脉血栓预防：除指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练外，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，于术后第1天开始使用，连续使用7天。每日测量双下肢膝上10-、膝下10-周径，术后第1天双下肢周径无明显差异，术后第3天复查双下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。8.引流管护理（若有）：患者术后未放置引流管，故无需进行引流管护理。（三）康复训练指导1.早期康复训练（术后1-2周）：以床上功能锻炼为主，包括踝泵运动、gu四头肌收缩训练、直腿抬高训练（术后第3天开始，逐渐抬高下肢至30°，每组10次，每2小时1组）、髋关节屈伸训练（术后第5天开始，在护士协助下进行髋关节被动屈伸，逐渐过渡到主动屈伸）。2.中期康复训练（术后2-4周）：逐渐增加下床活动时间，使用助行器进行行走训练，从短距离慢速行走开始，逐渐增加行走距离和速度。进行髋关节外展、内收训练，每组15次，每日3组。进行坐位到站立位的转换训练，增强下肢肌力。3.后期康复训练（术后4周以后）：逐渐脱离助行器，进行独立行走训练。进行上下楼梯训练，先从低楼层开始，逐渐增加楼层。进行下蹲训练，逐渐增加下蹲幅度，但避免过度下蹲。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等，恢复生活自理能力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度和满意度。2.病情监测严密：术后密切监测患者生命体征、血常规、血生化等指标，及时发现病情变化，为治疗提供了有力依据，确保了患者的安全。3.康复训练个体化：根据患者的病情恢复情况，制定了个体化的康复训练计划，循序渐进地指导患者进行功能锻炼，促进了患者肢体功能的恢复。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时给予心理疏导和情感支持，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在对患者进行健康教育时，主要侧重于疾病的治疗、护理及康复训练方法，对患者出院后的长期康复管理、营养支持等方面的指导不够详细，患者及家属对部分知识的理解和掌握程度有待提高。2.术后早期活动指导的细节不足：在术后早期指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练时，对训练的力度、频率等细节指导不够具体，部分患者训练方法不正确，影响了训练效果。3.心理评估的频率不足：在患者住院期间，主要在入院时和术前进行了心理评估，术后对患者心理状态的评估频率较低，未能及时发现患者术后可能出现的新的心理问题。（三）改进措施1.加强健康教育的深度和广度：制定详细的健康教育计划，分阶段、分内容对患者及家属进行宣教，包括疾病知识、治疗护理过程、康复训练方法、出院后长期康复管理、营养支持、心理调适等方面。采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行宣教，提高患者及家属的理解和掌握程度。定期进行健康教育效果评价，及时补充和完善宣教内容。2.细化术后早期活动指导：在术后早期活动指导中，详细讲解训练的动作要领、力度、频率、注意事项等，通过示范、手把手指导等方式，确保患者掌握正确的训练方法。定期检查患者的训练情况，及时纠正不正确的训练动作，提高训练效果。3.增