先天性主动脉骑跨的护理个案

先天性主动脉骑跨的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿男性，3岁6个月，因“自幼发现心脏杂音，活动后气促、紫绀1年余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。生后3个月常规体检时，儿科医生听诊发现心前区Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音，建议进一步检查，但家长因患儿无明显不适未予重视。1年前患儿开始出现活动后气促，表现为跑跳后即出现呼吸急促、口唇发绀，休息3-5分钟后可缓解，偶有夜间哭闹时紫绀加重现象。近1个月来，上述症状发作频率增加，安静状态下亦偶见口唇轻微发绀，为求系统治疗就诊于我院，门诊以“先天性心脏病主动脉骑跨”收入心内科。（二）主诉与现病史主诉：发现心脏杂音3年余，活动后气促、紫绀1年余，加重1个月。现病史：患儿生后3个月体检发现心前区杂音，未予特殊处理。1年余前无明显诱因出现活动后气促，伴口唇发绀，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰、发热，无晕厥、抽搐。家长遂带患儿至当地医院就诊，行心脏超声检查提示“先天性心脏病主动脉骑跨室间隔缺损肺动脉狭窄”，予口服“螺内酯片10mgqd”“呋塞米片5mgqd”治疗，症状稍有缓解。近1个月来，患儿活动耐量明显下降，轻微活动（如走路50米）即出现气促、紫绀，安静时口唇亦呈淡紫色，夜间睡眠偶有呼吸急促，无憋醒。为求进一步诊治来我院，门诊以“先天性心脏病主动脉骑跨”收入院。患儿自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月增长约0.5kg，目前体重12kg，身高98-。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种按国家计划进行。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，混合喂养至1岁，现普食，辅食添加正常。1岁会走，2岁会说简单词语，目前语言表达基本清晰，智力发育与同龄儿基本一致。家族史：父母均体健，非近亲结婚，否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病史。（四）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（SpO₂）82%（安静状态下）。2.一般情况：发育稍差，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。口唇及甲床轻度发绀，无杵状指（趾）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。4.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，呼吸稍促，未闻及干湿性啰音。心前区略隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2-×2-，无震颤。心界向左下扩大，心率128次/分，律齐，心音尚有力，心前区可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期喷射样杂音，以胸骨左缘第3、4肋间最响亮，P₂减弱。6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图（2025年10月15日）：窦性心动过速，心率130次/分，电轴右偏（+120°），右心室肥厚伴劳损，Rv5+Sv1=4.2mV，T波倒置（V1-V3导联）。2.心脏超声（2025年10月16日）：主动脉根部内径18mm，左心房内径22mm，左心室舒张末期内径30mm，右心房内径25mm，右心室舒张末期内径35mm，室间隔厚度8mm，左心室后壁厚度7mm，肺动脉瓣环内径12mm，主肺动脉内径13mm。主动脉骑跨于室间隔之上，骑跨率约40%；室间隔膜周部可见一直径约8mm的缺损，左向右分流为主，分流速度4.2m/s，跨隔压差70mmHg；肺动脉瓣增厚、粘连，开放受限，瓣口流速5.5m/s，跨瓣压差121mmHg，肺动脉瓣狭窄（重度）；右心室壁增厚（10mm），右心室流出道狭窄（内径8mm）；左心室收缩功能正常，EF值65%。诊断：先天性心脏病主动脉骑跨（40%）室间隔缺损（膜周部，8mm）肺动脉瓣重度狭窄右心室肥厚右心室流出道狭窄。3.胸部X线片（2025年10月16日）：心影呈“靴形”改变，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，主动脉结增宽，心胸比率0.62。双肺纹理减少、清晰，肺野透亮度增加。4.实验室检查（2025年10月16日）：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比率55%，淋巴细胞比率40%，血红蛋白145g/L，红细胞计数5.2×10¹²/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。二、护理计划与目标（一）整体护理目标患儿住院期间，通过实施系统化护理干预，改善心功能，提高血氧饱和度，减轻气促、紫绀症状；维持营养均衡，保证体重稳定增长；预防肺部感染、心力衰竭等并发症的发生；帮助患儿及家长掌握疾病相关知识及家庭护理技能，提高治疗依从性，为后续手术治疗奠定良好基础。（二）具体护理目标1.患儿气促症状缓解，呼吸频率维持在20-30次/分，安静状态下SpO₂提升至90%以上。2.患儿营养状况改善，每日热量摄入达到100-120kcal/kg，体重每周增长0.2-0.3kg。3.患儿住院期间无肺部感染、心力衰竭、电解质紊乱等并发症发生。4.患儿家长能正确描述疾病相关知识、用药注意事项及应急处理方法，掌握患儿活动、饮食、体位等护理要点，依从性良好。（三）护理问题与护理计划1.心功能不全：与主动脉骑跨、室间隔缺损、肺动脉狭窄导致的血流动力学异常有关。护理计划：①密切监测生命体征，每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂，记录24小时出入量；②遵医嘱给予强心、利尿药物，观察药物疗效及不良反应；③限制患儿活动量，卧床休息时采取半卧位或斜坡卧位，减少心脏负荷；④避免情绪激动，保持环境安静，减少哭闹。2.气体交换受损：与肺循环血量减少、右心室肥厚导致的肺通气/血流比例失调有关。护理计划：①保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，必要时给予雾化吸入；②遵医嘱给予吸氧，根据SpO₂调整氧浓度，维持SpO₂在90%-95%；③观察呼吸频率、节律及深度变化，若出现呼吸急促、紫绀加重，及时报告医生；④限制探视人员，保持病室空气清新，预防呼吸道感染。3.营养失调：低于机体需要量与气促导致进食困难、心功能不全影响消化吸收有关。护理计划：①评估患儿营养状况，制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、易消化的食物；②少量多餐，避免进食过饱，进食时采取半卧位，减少呼吸困难；③观察进食情况，记录进食量，若出现进食后气促加重，及时调整进食方式；④遵医嘱给予营养支持，必要时静脉补充营养液。4.有感染的危险：与机体抵抗力低下、肺循环血量减少有关。护理计划：①严格执行无菌操作，加强口腔护理、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥；②病室每日通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；③避免与感染性疾病患者接触，限制探视人数；④观察体温变化，若出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，及时报告医生并给予相应处理。5.知识缺乏：患儿家长缺乏疾病相关知识、护理技能及手术相关信息。护理计划：①采用通俗易懂的语言向家长讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后；②示范并指导家长进行体位护理、拍背、喂养等操作；③告知家长用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导家长正确给药；④介绍手术的必要性、手术方式、术前术后注意事项，缓解家长焦虑情绪。6.焦虑：与患儿病情较重、担心手术效果及预后有关。护理计划：①主动与患儿及家长沟通，建立良好的护患关系，耐心倾听其诉求；②向家长介绍成功病例，增强其治疗信心；③为患儿提供适宜的玩具、书籍，转移其注意力，减轻恐惧情绪；④鼓励家长参与护理过程，给予患儿心理支持。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（入院第1-3天）1.病情监测与生命支持：患儿入院后，立即置于心内科监护病房，给予心电监护，监测心率、心律、呼吸、血压及SpO₂。入院时患儿SpO₂为82%，呼吸32次/分，遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，30分钟后复查SpO₂升至88%。每2小时记录生命体征，发现患儿心率持续在125-135次/分，呼吸28-32次/分，SpO₂维持在88%-90%，及时报告医生。遵医嘱完善各项检查，如心电图、心脏超声、胸部X线片及实验室检查，协助患儿完成检查过程，确保检查顺利进行。2.用药护理：患儿入院后，遵医嘱给予“螺内酯片10mgqd”“呋塞米片5mgqd”口服利尿，减轻心脏负荷；“地高辛片0.05mgq12h”口服强心。给药前严格核对药物名称、剂量、用法，地高辛给药前测量心率，若心率＜100次/分（婴幼儿），及时报告医生。指导家长协助患儿服药，确保药物按时按量服用，观察用药后反应，如有无恶心、呕吐、心律失常等不良反应。入院第2天，患儿出现轻微恶心，无呕吐，监测心率120次/分，SpO₂90%，报告医生后，医生考虑为药物轻微反应，暂不调整药物剂量，嘱加强观察，后续恶心症状逐渐缓解。3.体位与活动护理：根据患儿病情，指导其采取半卧位或斜坡卧位（床头抬高30°-45°），以减轻呼吸困难。限制患儿活动量，告知家长避免患儿跑跳、哭闹，必要时由家长怀抱安抚。为患儿提供安静、舒适的休息环境，保持病室温度在22-24℃，湿度55%-65%，减少环境刺激。入院第3天，患儿安静状态下呼吸降至26次/分，SpO₂升至91%，活动后气促症状较入院时有所减轻。4.饮食护理：评估患儿营养状况，体重12kg，低于同龄儿平均水平（3岁6个月男童平均体重约14kg）。与营养科沟通，制定个性化饮食方案，给予高热量（如牛奶、鸡蛋、瘦肉末、鱼肉泥）、高蛋白、易消化的食物，每日热量目标为1200-1440kcal。指导家长少量多餐，每日进食5-6次，每次进食量约150-200ml（或固体食物约50-70g），进食时采取半卧位，避免进食过快。观察患儿进食情况，入院第1天进食量约800kcal，第2天增至1000kcal，第3天达到1100kcal，进食后无明显气促加重。5.心理护理与健康宣教：患儿入院后因环境陌生、身体不适出现哭闹、烦躁，护士主动与患儿沟通，通过玩具、动画片等转移其注意力，逐渐建立信任关系。向家长详细介绍疾病相关知识，包括主动脉骑跨的病理生理机制、合并畸形的影响及目前的治疗方案，发放疾病宣传手册。讲解心电监护、吸氧、用药等护理操作的目的和注意事项，解答家长疑问，缓解其焦虑情绪。（二）住院中期护理干预（入院第4-7天）1.病情动态监测：患儿生命体征逐渐稳定，心率维持在115-125次/分，呼吸24-28次/分，SpO₂90%-93%（吸氧状态下）。每日测量体重，入院第4天体重12.1kg，第7天增至12.3kg。记录24小时出入量，患儿每日尿量约500-600ml，出入量基本平衡。观察患儿皮肤黏膜紫绀情况，口唇及甲床紫绀较入院时明显减轻。定期复查电解质，入院第5天复查血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，氯98mmol/L，均在正常范围。2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，每日定时为患儿翻身、拍背（每2小时1次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中。遵医嘱给予生理盐水雾化吸入，每日2次，每次10分钟，促进痰液排出。观察患儿呼吸道分泌物情况，患儿无咳嗽、咳痰，肺部听诊未闻及干湿性啰音。3.用药调整与观察：入院第6天，医生根据患儿病情，将地高辛剂量调整为0.06mgq12h，继续口服螺内酯和呋塞米。给药前严格测量心率，心率维持在115-120次/分，无心律失常发生。观察患儿用药后反应，无恶心、呕吐等不良反应，精神状态良好。4.营养支持与饮食指导：患儿进食量逐渐增加，每日热量摄入达到1200-1300kcal，饮食种类更加丰富，如添加了豆腐、蔬菜泥、水果泥等，保证营养均衡。指导家长在患儿进食后观察有无腹胀、呕吐等情况，患儿进食后无不适。鼓励患儿自主进食，提高其进食兴趣，家长反馈患儿食欲较入院时明显改善。5.术前准备与健康宣教：患儿拟行手术治疗，入院第7天开始进行术前准备。协助医生完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，结果均正常。向家长详细介绍手术方式（主动脉骑跨矫治术+室间隔缺损修补术+肺动脉瓣成形术）、手术时间、术前注意事项（如禁食禁水时间、皮肤准备、药物停用时间等）。指导家长为患儿做好个人卫生，如洗澡、更换清洁衣物。向患儿解释手术的必要性，通过讲故事、玩游戏等方式减轻其对手术的恐惧。（三）术前护理干预（入院第8-10天）1.术前病情稳定：患儿生命体征持续稳定，心率110-120次/分，呼吸22-26次/分，SpO₂92%-94%（吸氧状态下），体重12.4kg。无发热、咳嗽等感染症状，肺部听诊清晰。复查心脏超声提示心功能较前无明显变化，为手术做好准备。2.术前常规准备：术前1天为患儿进行皮肤准备，范围包括胸部、腹部、会阴部及双侧腹gu沟区，动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚给予开塞露通便，清洁肠道。术前6小时禁食、4小时禁水，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠50mgim，阿托品0.1mgim），用药后观察患儿意识状态、心率变化，患儿出现嗜睡，心率125次/分，无其他不适。3.心理支持：手术当天，患儿出现明显焦虑、哭闹，护士通过拥抱、安抚、讲故事等方式给予心理支持，家长陪伴在旁，给予患儿安慰。向患儿及家长再次强调手术的安全性和必要性，增强其信心。患儿情绪逐渐稳定后，由医护人员护送前往手术室。（四）术后护理干预（术后第1-7天）1.术后监护与生命支持：患儿手术顺利，术后返回心脏外科ICU，给予呼吸机辅助通气（SIMV模式，潮气量8ml/kg，呼吸频率20次/分，FiO₂40%），心电监护监测心率、心律、血压、SpO₂、中心静脉压（CVP）等。术后1小时，患儿心率130次/分，血压75/45mmHg，SpO₂95%，CVP8-H₂O。遵医嘱给予多巴胺（5μg/kg·min）、多巴酚丁胺（5μg/kg·min）静脉泵入，维持循环稳定。每小时记录生命体征及各项监测指标，及时调整药物剂量。术后6小时，患儿意识清醒，自主呼吸逐渐恢复，遵医嘱逐渐降低呼吸机参数，术后12小时顺利脱机，改为鼻导管吸氧（氧流量2L/min），SpO₂维持在94%-96%。2.引流管护理：患儿术后留置胸腔引流管1根、心包引流管1根及导尿管1根。妥善固定引流管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免打折、受压、脱出。观察引流液的颜色、性质及量，术后第1天胸腔引流液约50ml，呈淡红色，心包引流液约30ml，呈淡红色；术后第2天胸腔引流液减少至20ml，心包引流液约10ml，遵医嘱拔除心包引流管；术后第3天胸腔引流液＜10ml，拔除胸腔引流管。导尿管留置期间，每日进行尿道口护理2次，术后第2天患儿自主排尿正常，拔除导尿管。3.伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后第1天切口敷料干燥，无渗血渗液；术后第3天更换切口敷料，切口愈合良好，无红肿、感染迹象。指导患儿避免剧烈活动，防止切口裂开。4.用药护理：术后遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠1givgttqd）预防感染，持续7天；给予呋塞米（5mgivq12h）、螺内酯（10mgpoqd）利尿；给予地高辛（0.05mgpoq12h）强心；给予氯化钾（10%氯化钾注射液5ml加入5%葡萄糖注射液100mlivgttqd）纠正电解质紊乱。严格执行用药查对制度，观察药物不良反应，术后第4天患儿出现血钾3.5mmol/L，遵医嘱增加氯化钾剂量至7ml，术后第5天复查血钾3.8mmol/L。5.营养支持与饮食护理：术后6小时患儿意识清醒，无恶心、呕吐，遵医嘱给予少量温开水；术后12小时给予流质饮食（米汤、稀牛奶），每次50ml，每2小时1次；术后24小时过渡至半流质饮食（粥、烂面条）；术后48小时恢复普通饮食。指导家长少量多餐，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，避免进食生冷、油腻食物。术后第7天患儿每日热量摄入达到1300-1400kcal，体重12.5kg。6.活动与康复护理：术后第1天，协助患儿在床上进行翻身、四肢活动，促进血液循环，预防血栓形成；术后第2天，鼓励患儿坐起；术后第3天，协助患儿下床站立、缓慢行走；术后第7天，患儿可在病房内自由活动，无明显气促、乏力。（五）出院前护理干预（术后第8-10天）1.病情评估：患儿术后恢复良好，生命体征稳定，心率105-115次/分，呼吸20-24次/分，血压85/55mmHg，SpO₂95%-97%（未吸氧状态下）。口唇及甲床无紫绀，肺部听诊清晰，心前区杂音消失。复查心脏超声提示：主动脉骑跨矫正，室间隔缺损修补完整，肺动脉瓣狭窄明显改善（瓣口流速2.5m/s，跨瓣压差25mmHg），右心室肥厚较前减轻，左心室收缩功能正常（EF值68%）。复查血常规、血生化、电解质均正常。2.出院指导：①用药指导：告知家长出院后继续口服地高辛（0.05mgq12h）、螺内酯（10mgqd）、呋塞米（5mgqd），坚持服药1个月，不可自行停药或调整剂量。指导家长正确测量心率，地高辛给药前若心率＜100次/分，及时就医。告知药物不良反应，如出现恶心、呕吐、心律失常、尿量异常等，及时就诊。②饮食指导：给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物，少量多餐，避免过饱，饮食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。③活动指导：出院后1个月内避免剧烈活动，可进行轻微活动（如散步），逐渐增加活动量，以不出现气促、乏力为宜。④伤口护理：保持手术切口清洁干燥，术后7天可拆线，拆线后1周内避免洗澡，防止伤口感染。⑤复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查心电图、心脏超声、血常规、电解质等，如有不适（如发热、气促、紫绀、乏力等），及时就诊。⑥心理指导：鼓励患儿保持乐观情绪，家长多给予关心和陪伴，促进患儿身心健康。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测精细化：患儿入院后，通过持续心电监护、密切观察生命体征及SpO₂变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。尤其是在用药过程中，严格执行地高辛给药前心率监测，确保用药安全。2.个性化护理方案：根据患儿的年龄、病情及营养状况，制定了个性化的饮食方案和护理计划，如少量多餐的饮食方式、半卧位的体位护理等，有效改善了患儿的营养状况和呼吸功能。3.多维度心理支持：针对患儿及家长的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如与患儿互动游戏、向家长介绍成功病例、鼓励家长参与护理过程等，缓解了其心理压力，提高了治疗依从性。4.术前术后护理衔接顺畅：术前充分的准备工作（如术前检查、皮肤准备、健康宣教等）为手术的顺利进行奠定了基础；术后精细化的监护和护理（如生命支持、引流管护理、伤口护理等）促进了患儿的快速康复，实现了术前术后护理的无缝衔接。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向家长进行了疾病相关知识和护理技能的宣教，但在出院指导中，对于药物不良反应的观察细节、