显微镜下多血管炎肾损害的护理个案

显微镜下多血管炎肾损害的护理个案显微镜下多血管炎（MicroscopicPolyangiitis，MPA）是一种系统性自身免疫性疾病，以小血管（毛细血管、小动脉、小静脉）的坏死性炎症为主要特征，常累及肾脏、肺脏等多个器官，其中肾损害是MPA患者常见且严重的并发症之一，若未及时诊治和有效护理，易x为终末期肾病，严重影响患者的生活质量和生存率。本个案通过对1例MPA肾损害患者的护理过程进行详细阐述，旨在为临床护理此类患者提供参考依据。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“双下肢水肿伴乏力、尿中泡沫增多2个月，加重伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴全身乏力，活动后明显加重，同时发现尿中泡沫增多，呈细小泡沫，持续较长时间不消散，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛等不适。当时未予重视，未及时就医。1周前上述症状加重，双下肢水肿蔓延至大腿，乏力明显，无法正常行走，且出现发热，体温波动于37.8-38.5℃之间，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“水肿查因：肾病综合征？”收入肾内科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史，否认家族性遗传病史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重65kg，身高160-，体重x（BMI）25.4kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，按压后凹陷恢复时间约5秒，双侧足背动脉搏动良好。3.专科情况：双肾区无叩击痛，尿道口无红肿、分泌物，无膀胱刺激征。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，单核细胞比例4.2%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数350×10⁹/L。2.尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（+++），尿红细胞计数50-60个/HPF，尿白细胞计数5-8个/HPF，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.010，尿pH值6.5。3.尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量6.8g/24h。4.肾功能：血肌酐285μmol/L，血尿素氮15.6mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）22.5ml/min·1.73m²，血尿酸480μmol/L。5.电解质：血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L。6.肝功能：总蛋白45g/L，白蛋白22g/L，球蛋白23g/L，白球比0.96，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，碱性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰转肽酶65U/L。7.炎症指标：C反应蛋白（CRP）120mg/L，血沉（ESR）85mm/h，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。8.自身抗体：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性（滴度1:1000），抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗肾小球基底膜抗体阴性。9.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。10.影像学检查：胸部CT示双肺下叶少许炎症渗出灶，无明显胸腔积液；腹部B超示双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界欠清晰，肾内回声均匀，集合系统无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。11.肾穿刺活检：光镜下可见15个肾小球，其中3个肾小球球性硬化，5个肾小球节段性坏死、新月体形成（细胞性新月体3个，纤维细胞性新月体2个），肾小球毛细血管袢可见纤维素样坏死，系膜细胞和系膜基质轻度增生，肾间质可见大量炎症细胞浸润（以中性粒细胞、单核细胞为主），伴间质水肿，肾小管上皮细胞变性、坏死，管腔内可见蛋白管型；免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q均为阴性；电镜：肾小球毛细血管基底膜无明显增厚，可见节段性基底膜断裂，上皮细胞足突广泛融合，系膜区无电子致密物沉积。病理诊断：显微镜下多血管炎肾损害（III型新月体性肾小球肾炎）。（四）入院诊断1.显微镜下多血管炎肾损害（III型新月体性肾小球肾炎），慢性肾脏病4期，肾性贫血，肾性高血压。2.低蛋白血症。3.双肺下叶炎症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、胃肠道黏膜水肿影响营养物质吸收有关。3.体温过高：与血管炎症反应、肺部感染有关。4.活动无耐力：与贫血、低蛋白血症、水钠潴留导致全身乏力有关。5.有感染的危险：与机体免疫力下降、激素及免疫抑制剂治疗有关。6.有皮肤完整性受损的危险：与双下肢重度水肿、活动减少导致*局部皮肤受压有关。7.焦虑：与对疾病认知不足、担心疾病预后及治疗效果有关。8.知识缺乏：与缺乏显微镜下多血管炎肾损害的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。（二）护理目标1.患者水肿症状减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降1-2kg，血压控制在130/80mmHg以下。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至30g/L以上，血红蛋白水平逐渐升高至100g/L以上，体重维持在理想范围。3.患者体温恢复正常，炎症指标（CRP、ESR）逐渐下降至正常范围，肺部感染得到控制。4.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动，无明显乏力感。5.患者住院期间无新增感染灶，感染相关指标（白细胞计数、PCT等）维持在正常范围。6.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。7.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。8.患者及家属掌握显微镜下多血管炎肾损害的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是血压变化，每4小时测量一次血压并记录，观察血压波动情况；准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等，要求患者每次排尿后及时告知护士，护士亲自测量并记录；每日晨空腹测量体重，穿着相同衣物、使用同一台体重秤，测量时间固定，以观察体重变化情况；观察双下肢水肿的消退情况，每日用软尺测量双下肢膝下10-处的周径并记录，比较两侧周径差异及每日变化；观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难等心力衰竭的表现，听诊双肺呼吸音，警惕肺水肿的发生。2.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物；限制液体摄入量，根据24小时尿量+500ml（不显性失水）来计算每日液体入量，将液体量均匀分配到各个时间段，指导患者少量多次饮水；限制高钾食物的摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等，避免发生高钾血症；根据肾功能情况适当限制蛋白质的摄入，急性期给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg·d，待病情稳定后逐渐增加至0.8-1.0g/kg·d，优质蛋白质来源包括鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。3.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg静脉注射，每日2次），观察利尿剂的疗效及不良反应，如尿量变化、有无电解质紊乱（低钾血症、低钠血症等）、乏力、恶心呕吐等症状，定期复查电解质；给予降压药物（硝苯地平控释片30mg口服，每日1次），观察血压控制情况，避免血压过低导致肾灌注不足；告知患者按时服药，不可自行增减药量或停药，讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应。4.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，以促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，每日3-4次，每次10-15分钟，防止下肢静脉血栓形成。（二）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者的饮食情况，包括进食量、食物种类等；定期监测血常规、肝功能、电解质等指标，了解患者的贫血程度、白蛋白水平及营养状况变化；观察患者的体重变化，作为评估营养状况的重要指标之一。2.饮食指导：根据患者的营养状况和病情，制定个性化的饮食计划。给予高热量、优质蛋白质、高维生素的饮食，保证每日总热量摄入在126-147kJ/kg·d，以满足机体代谢需求；增加优质蛋白质的摄入，如鸡蛋1-2个/天，牛奶250-500ml/天，瘦肉或鱼肉50-100g/天，必要时给予肠内营养制剂补充营养；多食用新鲜的蔬菜和水果，如苹果、梨、西兰花、胡萝卜等，以补充维生素和膳食纤维，促进胃肠道蠕动，预防便秘；避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。3.营养支持：由于患者白蛋白水平较低（22g/L），遵医嘱给予白蛋白静脉输注（20%白蛋白50ml静脉滴注，每周2次），输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如发热、皮疹、呼吸困难等，输注速度不宜过快，一般为1-2ml/min；若患者进食困难或摄入不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂等，保证营养物质的供给。4.胃肠道护理：观察患者有无胃肠道不适症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，及时发现并处理；指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，进食时细嚼慢咽，以利于食物的消化吸收；必要时遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂或促胃肠动力药物，改善胃肠道功能。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势；观察患者有无寒战、出汗等伴随症状，及时发现病情变化。2.降温护理：体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位包括额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等）、冰袋冷敷（放置于额头、颈部、腋窝等大血管处，注意避免冻伤）；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时给予柴胡注射液4ml肌肉注射；降温过程中密切观察患者的体温变化、意识状态及生命体征，避免降温过快导致虚脱。3.病因护理：遵医嘱给予抗感染治疗（头孢哌酮舒巴坦钠3.0g静脉滴注，每12小时一次），观察药物的疗效及不良反应，如有无皮疹、瘙痒、胃肠道反应等；协助患者完善相关检查，如痰培养、血培养等，明确感染灶，根据培养结果调整抗生素的使用；保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内温度在22-24℃，湿度在50-60%。4.基础护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500-2000ml（根据液体入量限制情况调整），以补充水分，促进毒素排出；及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉；给予清淡、易消化的饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。（四）活动无耐力的护理1.活动评估：每日评估患者的活动耐力情况，根据患者的乏力程度、心率、呼吸等指标，制定适宜的活动计划；观察患者在活动过程中的反应，如有无头晕、心慌、气促等症状，及时调整活动强度。2.休息与活动指导：急性期患者应卧床休息，减少活动量，保证充足的睡眠，有利于身体恢复；待病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动（如翻身、坐起）开始，过渡到床边站立、行走，再到室内活动，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至15-30分钟，每日2-3次；避免剧烈运动和过度劳累，活动过程中若出现不适症状，应立即停止活动，卧床休息。3.辅助措施：为患者提供舒适的休息环境，保持床铺平整、干燥、清洁；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，减少患者的体力消耗；必要时给予氧气吸入，改善组织缺氧状况，提高活动耐力。4.贫血纠正：遵医嘱给予促红细胞生成素（重组人促红细胞生成素注射液3000U皮下注射，每周3次）、铁剂（琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次）及维生素B12、叶酸等药物治疗，纠正肾性贫血；定期复查血常规，观察血红蛋白水平的变化，评估贫血纠正效果。（五）有感染危险的护理1.感染监测：密切观察患者有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛、皮肤红肿热痛等；定期监测血常规、CRP、PCT等感染指标，及时发现感染征象。2.环境护理：保持病室清洁卫生，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面等物体表面2次；限制探视人员，减少交叉感染的机会，探视人员进入病房前应洗手、戴口罩；保持室内空气新鲜，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，必要时进行空气消毒。3.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1-2次，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；指导患者勤换衣物和床单，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物；加强口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，饭后及时漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染；保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期应增加清洗次数，预防泌尿系统感染。4.用药护理：患者需使用激素（甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次）及免疫抑制剂（环磷酰胺0.6g静脉滴注，每2周1次）治疗，告知患者这些药物的作用及可能导致免疫力下降的不良反应，指导患者注意自我保护；观察药物的疗效及不良反应，如激素可能引起的血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等，免疫抑制剂可能引起的骨髓抑制、肝肾功能损害等，定期复查相关指标，及时发现并处理不良反应。5.预防接种：告知患者在激素和免疫抑制剂治疗期间，避免接种活疫苗，以免引起严重不良反应；待病情稳定、药物剂量减至一定程度后，可在医生指导下接种灭活疫苗。（六）有皮肤完整性受损的危险的护理1.皮肤评估：每日评估患者双下肢皮肤情况，观察皮肤颜色、温度、弹性、有无红肿、破损、压疮等情况；重点观察骨隆突部位（如骶尾部、足跟部、肩胛部等）的皮肤状况，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长时间受压。2.减压护理：为患者使用气垫床，减轻*局部皮肤压力；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；在骨隆突部位放置软枕或棉垫，增加受力面积，分散压力。3.水肿护理：保持双下肢皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤感染；对于重度水肿的皮肤，避免使用热水袋热敷，防止烫伤；遵医嘱使用利尿剂，减轻水肿，改善皮肤血液循环。4.伤口护理：若患者皮肤出现破损，应及时进行消毒处理，用碘伏消毒伤口，保持伤口清洁干燥，必要时涂抹抗生素软膏，预防感染；定期观察伤口愈合情况，如伤口出现红肿、渗液、化脓等感染迹象，应及时报告医生处理。（七）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态，评估患者的焦虑程度；观察患者的情绪变化、睡眠情况、食欲情况等，及时发现焦虑情绪的表现。2.沟通与支持：向患者及家属详细讲解显微镜下多血管炎肾损害的疾病知识、治疗方法、护理措施及预后情况，让患者及家属对疾病有充分的认识，减轻因知识缺乏引起的焦虑；耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的支持和安慰，鼓励患者表达自己的感受，对患者的疑问及时给予解答；介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进式肌肉放松等，每日1-2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖；指导家属如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同参与患者的护理过程，增强患者的归属感。（八）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者及家属的文化程度、接受能力，制定个性化的健康教育计划，分阶段、有针对性地进行健康教育。2.疾病知识教育：向患者及家属讲解显微镜下多血管炎肾损害的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及并发症等知识，让患者及家属了解疾病的本质和发展过程。3.治疗知识教育：讲解治疗过程中使用的药物（如激素、免疫抑制剂、利尿剂、降压药等）的作用、用法、剂量、疗程及可能出现的不良反应，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量或停药；讲解肾穿刺活检的目的、方法、术前术后注意事项等，让患者及家属配合检查。4.自我护理知识教育：指导患者掌握饮食管理的要点，如低盐、低脂、优质低蛋白饮食，限制液体摄入等；指导患者正确测量血压、体重，记录24小时出入量；指导患者注意个人卫生，预防感染；指导患者进行适当的活动，避免过度劳累；告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、尿常规、肾功能、电解质、炎症指标、自身抗体等，复查时间根据病情而定。5.健康教育方式：采用多种健康教育方式，如口头讲解、发放健康教育手册、观看视频资料、一对一指导等，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识；定期对患者及家属进行知识掌握情况的评估，根据评估结果调整健康教育内容和方式。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员密切监测患者的生命体征、尿量、体重、水肿情况及各项检查指标的变化，及时发现患者的病情变化，如血压升高、水肿加重、体温升高等，并及时报告医生进行处理，为患者的治疗争取了时间。2.护理措施个性化：根据患者的具体病情和护理诊断，制定了个性化的护理计划和护理措施，如针对患者的体液过多，给予低盐、限液饮食，使用利尿剂，抬高双下肢等护理措施；针对患者的营养失调，给予高热量、优质蛋白质饮食，必要时给予白蛋白静脉输注等营养支持，护理措施具有针对性和有效性。3.重视心理护理和健康教育：护理人员充分认识到心理因素对患者疾病恢复的影响，加强与患者的沟通交流，给予患者心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪；同时，重视对患者及家属的健康教育，让患者及家属掌握疾病知识和自我护理要点，提高患者的自我管理能力，促进患者的康复。（二）护理不足1.对患者激素治疗不良反应的观察和护理不够全面：在患者使用激素治疗期间，虽然监测了患者的血糖、血压等指标，但对激素可能引起的骨质疏松、消化道溃疡等不良反应的观察和护理不够细致，如未及时指导患者补充钙剂和维