普内科急性脑梗死护理指南

普内科急性脑梗死护理指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02入院急救护理03住院期关键护理04并发症预防管理05早期康复干预06出院延续护理01疾病概述与识别01疾病概述与识别PART急性脑梗死是由于脑动脉主干或分支发生血栓形成、栓塞或血流动力学改变导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，占全部脑卒中的60%-80%。核心病理机制包括能量代谢衰竭、兴奋性氨基酸毒性、钙超载及自由基损伤等级联反应。急性脑梗死定义与病理机制血管闭塞性缺血事件梗死灶中心区为不可逆坏死，周边存在可挽救的缺血半暗带，其存活时间窗通常为4.5-6小时，是溶栓治疗的关键靶区。半暗带内细胞电活动停止但仍维持离子梯度，及时再灌注可恢复功能。半暗带理论缺血后4-6小时即出现基质金属蛋白酶(MMPs)激活，导致紧密连接蛋白降解，引发血管源性脑水肿和继发出血转化风险。血脑屏障破坏机制典型临床症状辨识FAST评估体系面瘫(Facialweakness)、肢体无力(Armweakness)、言语障碍(Speechdisturbance)及就诊时间(Time)四大要素。突发单侧中枢性面舌瘫伴上肢重于下肢的偏瘫是大脑中动脉梗死的特征表现。皮质症状鉴别优势半球梗死出现失语（Broca区受累致运动性失语，Wernicke区致感觉性失语）、失用；非优势半球梗死表现为体象障碍和空间定向力丧失。后循环梗死三联征眩晕/呕吐、共济失调和交叉性感觉运动障碍提示椎基底动脉系统受累，可能伴随眼球震颤、霍纳综合征及球麻痹等脑干损害体征。NIHSS量化评估采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行神经功能缺损评分，涵盖意识水平、凝视、视野、面瘫、肢体运动、共济失调、感觉、语言和构音等11个项目，≥4分提示卒中可能，>22分预示大面积梗死。急诊诊断流程与评估工具影像学检查路径CT平扫首先排除出血，DWI-MRI在超急性期(30分钟内)即可显示梗死灶；CTA/MRA评估血管闭塞部位，灌注成像(CTP/MRP)判定缺血半暗带范围。病因学分型标准参照TOAST分型进行病因诊断，包括大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型五大类，指导二级预防策略制定。02入院急救护理PART黄金时间窗干预措施静脉溶栓治疗（rt-PA）在发病4.5小时内评估适应症与禁忌症，严格按体重计算药物剂量，监测出血风险，确保用药后24小时内避免侵入性操作。血压管理溶栓前需将收缩压控制在<185mmHg、舒张压<110mmHg，避免血压波动加重脑水肿或再灌注损伤。血糖调控立即检测血糖，维持血糖在7.8-10mmol/L范围，避免高血糖加剧缺血半暗带损伤或低血糖诱发脑代谢障碍。气道与氧疗支持对意识障碍患者行气道保护，维持SpO₂≥94%，必要时无创通气或插管，避免低氧血症导致二次脑损伤。生命体征动态监测标准每小时记录意识、瞳孔、肢体肌力及语言功能，溶栓后2小时内每15分钟评估1次，早期识别出血转化或病情恶化。持续心电监护，关注房颤等心律失常，每30分钟测量血压，溶栓后24小时内保持血压低于180/105mmHg。监测呼吸频率与血氧饱和度，控制体温<37.5℃，发热时予物理降温或药物干预，降低脑氧耗。记录每小时尿量，肌酐升高时警惕对比剂肾病，限制液体入量至1500-2000ml/日，减轻脑水肿风险。神经系统评估（NIHSS评分）循环系统监测呼吸与体温管理出入量平衡溶栓治疗前准备规范30分钟内完成血常规、凝血功能、肾功能及电解质检测，排除血小板<100×10⁹/L或INR>1.7等禁忌症。实验室检查完善快速完成头颅CT排除出血，ASPECTS评分≥6分可考虑溶栓，必要时加做灌注成像明确缺血半暗带。备好鱼精蛋白、冷沉淀等止血药物，检查除颤仪、吸引器功能状态，建立双静脉通路保障抢救效率。影像学评估（CT/MRI）向家属详细说明溶栓获益与出血风险，签署知情同意书，同步通知介入团队备桥接取栓。知情同意与团队协作01020403急救药品与设备准备03住院期关键护理PART采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）系统评估患者意识水平、眼球运动、肢体肌力、共济失调等11项指标，量化神经功能缺损程度，为治疗决策提供客观依据。神经功能缺损评估方法NIHSS量表应用通过睁眼反应、语言反应和运动反应三方面评分，动态监测患者意识状态变化，早期识别脑疝或病情恶化风险。格拉斯哥昏迷评分（GCS）出院前评估患者生活自理能力及残疾等级，指导康复计划制定，重点关注肢体功能恢复与日常活动能力。改良Rankin量表（mRS）01华法林INR监测每周2-3次监测国际标准化比值（INR），维持目标值2.0-3.0，警惕出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑），及时调整剂量或补充维生素K拮抗。阿司匹林与氯吡格雷联用观察双抗治疗期间密切观察消化道黏膜损伤（黑便、呕血），必要时联合质子泵抑制剂保护胃黏膜，并监测血小板聚集率抑制效果。新型口服抗凝药（NOACs）管理肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整达比加群/利伐沙班剂量，避免药物蓄积导致出血风险增加。抗凝/抗血小板用药监护0203吞咽障碍筛查与营养支持营养指标动态监测每周检测血清前白蛋白、转铁蛋白及淋巴细胞计数，结合体重变化调整营养方案，保证每日热量摄入≥25kcal/kg。肠内营养支持策略对重度吞咽障碍者48小时内留置鼻胃管，选择高蛋白、高热量配方营养液，每4小时监测胃残余量预防反流性肺炎。洼田饮水试验筛查患者饮30ml温水后观察呛咳、声音嘶哑等表现，分级评估误吸风险，必要时行视频透视吞咽检查（VFSS）明确功能障碍部位。04并发症预防管理PART患者进食或鼻饲时保持半卧位，减少胃内容物反流风险，降低误吸概率；吞咽功能障碍者需评估后选择糊状或增稠食物。床头抬高30°-45°每日至少2次口腔清洁，使用生理盐水或抗菌漱口液；对痰液黏稠者加强雾化吸入及叩背排痰，必要时行负压吸引。口腔护理与分泌物管理采用洼田饮水试验或VFSS（电视透视吞咽检查）筛查吞咽障碍，对高风险患者暂禁食并留置鼻胃管，避免隐性误吸。早期吞咽功能评估吸入性肺炎预防策略机械性预防卧床患者使用梯度压力弹力袜（15-20mmHg）或间歇充气加压装置（IPC），每日穿戴时间＞18小时，促进下肢静脉回流。药物抗凝治疗根据出血风险评分（如HAS-BLED），低危患者皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），监测APTT或抗Xa因子活性。早期康复训练病情稳定后24-48小时内开始被动关节活动（踝泵运动），逐步过渡到床边坐起及站立训练，减少血流淤滞。深静脉血栓防控措施压力性损伤分级护理高风险患者识别采用Braden量表评分≤12分者，每2小时翻身一次，骨突部位（骶尾、足跟）使用泡沫敷料或硅胶垫减压。Ⅱ期损伤处理对表皮破损伴基底粉红创面，用生理盐水清洗后覆盖水胶体敷料（如DuoDERM），隔日更换并监测渗液量及感染征象。营养支持干预血清白蛋白＜30g/L时补充高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d）及维生素C、锌制剂，促进胶原合成与创面愈合。05早期康复干预PART肢体功能康复训练计划被动关节活动训练针对卧床患者，每日进行2-3次各关节的被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等，防止关节挛缩和肌肉萎缩，每次训练持续15-20分钟。渐进式抗阻训练根据患者肌力分级（如徒手肌力测试结果），从低阻力开始逐步增加负荷，重点训练患侧肢体，结合弹力带或器械，每周3-5次，每次30分钟。平衡与步态训练利用平衡垫、平行杠或减重步行系统，从静态平衡过渡到动态平衡，逐步恢复步行能力，训练中需监测血压及心率，避免过度疲劳。急性期后48-72小时在患者生命体征稳定后，由言语治疗师进行初步筛查（如波士顿失语症评估），确定失语类型（运动性、感觉性或混合性），制定个体化方案。语言障碍康复介入时机黄金恢复期（发病后1-3个月）重点进行听理解、命名、复述等训练，结合图片卡片、语音软件等工具，每日1-2次，每次20-30分钟。长期康复阶段（3个月后）针对残留障碍开展代偿性策略训练，如交流板使用或手势语言强化，同时进行家庭随访以维持效果。标准化评估工具应用使用定制化软件（如RehaCom系统）进行定向力、计算力及逻辑思维训练，每周5次，每次20分钟，动态调整难度。计算机辅助认知训练现实环境模拟训练通过模拟购物、时间管理等日常生活场景，提升患者问题解决能力，训练中需家属参与以促进泛化至家庭环境。采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）或简易精神状态检查（MMSE），在发病后1周、1个月、3个月定期评估注意力、记忆力和执行功能。认知功能评估与刺激方案06出院延续护理PART二级预防用药宣教重点抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）01需向患者强调长期规律服药的重要性，避免擅自停药或调整剂量，同时告知可能的不良反应（如胃肠道出血、皮疹等），建议餐后服用以减少胃黏膜刺激。降压药物（如ACEI、ARB类）02指导患者每日定时监测血压并记录，强调血压控制目标（通常＜140/90mmHg），避免因症状缓解而自行减药，注意观察低血压相关症状（如头晕、乏力）。调脂药物（如他汀类）03解释药物对稳定斑块的作用，需定期复查肝功能（服药后1-3个月）及肌酸激酶（CK），若出现肌肉酸痛或尿色异常需立即就医。抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）04针对房颤患者，需教会患者监测INR值（华法林）或观察出血倾向（牙龈出血、皮下瘀斑），避免与酒精或某些食物（如深绿色蔬菜）相互作用。居家康复指导要点肢体功能锻炼制定阶梯式康复计划，从被动关节活动（如肩关节外展、踝泵运动）过渡到主动训练（如握力球、床边站立），每日2-3次，每次20-30分钟，避免过度疲劳。01语言与吞咽训练对于构音障碍患者，建议从单音节发音练习开始，逐步增加词汇量；吞咽困难者需调整食物性状（如糊状或软食），进食时保持坐位并头部前倾，预防误吸。认知与心理支持鼓励家属参与认知训练（如记忆卡片、数字游戏），关注患者情绪变化，必要时联系心理科干预抑郁或焦虑症状。环境适应性改造家中需移除地毯、