鼻部整形医疗服务合同

《鼻部整形医疗服务合同》

甲方（患者）：

姓名：［患者姓名］

性别：［性别］

身份证号：［身份证号码］

联系地址：［详细地址］

联系电话：［电话号码］

电子邮箱：［邮箱地址］

乙方（医疗服务提供方-整形医院）：

名称：［鼻部整形医院名称］

法定代表人：［姓名］

地址：［医院地址］

联系电话：［电话号码］

电子邮箱：［邮箱地址］

鉴于甲方希望接受鼻部整形医疗服务，乙方具备提供鼻部整形相关医

疗服务的资质和能力，经双方友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.**整形项目**

乙方将为甲方提供鼻部整形医疗服务，具体项目为：［详细说明鼻部整

形项目，如隆鼻术（可进一步说明采用的隆鼻方式，如假体隆鼻、自

体软骨隆鼻等）、鼻尖整形、鼻翼缩小等］。

2.**手术方案**

（1）乙方应根据甲方的鼻部基础条件、整形期望等因素，制定个性化

的鼻部整形手术方案。手术方案应包括手术步骤、使用的材料或技

术、预期效果、可能存在的风险及应对措施等内容。

（2）乙方应在本合同签订后的凶个工作日内，向甲方详细解释手术方

案，确保甲方充分理解手术的相关信息。甲方有权对手术方案提出疑

问和建议，乙方应给予合理的解答和调整（如有必要）。

二、医疗服务团队

1.乙方为甲方提供鼻部整形服务的医疗团队包括：主刀医生［主刀医生

姓名］,其具备［相关专业资质，如整形外科主治医师及以上职称，具备

［具体年限］年以上鼻部整形临床经验等］;以及协助手术的医护人员［列

出其他医护人员的相关职责及资质要求］。

2.乙方应确保医疗团队成员在为甲方提供医疗服务过程中，遵守职业

道德规范和医疗操作流程，保证医疗服务的质量和安全。

三、服务费用

1.甲方应向乙方支付的鼻部整形医疗服务费用总计为人民币凶元［大

写：［大写金额］）。该费用包含以下项目：

-手术费：包括手术操作、麻醉费用（如局部麻醉或全身麻醉费

用，具体说明）等，共计人民币凶元。

■材料费：若手术需要使用假体、软骨或其他特殊材料，费用为

人民币凶元。材料的品牌、规格为［具体品牌和规格］,乙方应确保所

使用的材料符合国家相关标准和质量要求。

-术后护理费：涵盖术后的换药、拆线、复查等护理服务费用，

共计人民币凶元。

-其他费用：如术前检查费（包括但不限于血液检查、鼻部X光

或CT检查等费用）、药品费等共计人民币凶元。

2.支付方式：

-预付款：甲方应在本合同签订后的凶个工作日内支付服务费用

的［X%］,即人民币凶元（大写：［大写金额］）作为预付款。

-尾款：在手术当日，甲方支付服务费用的剩余［X%］,即人民币

凶元（大写：［大写金额］）。

四、服务流程

1.**术前**

（1）甲方应按照乙方的要求，在手术前进行全面的身体检查（包括但

不限于血常规、凝血功能、传染病筛查、鼻部局部检查等），以确保

身体状况适合接受鼻部整形手术。检查费用由甲方承担，已包含在服

务费用内。

（2）乙方应在术前向甲方详细告知手术的风险、注意事项、术后恢复

过程等相关信息，并要求甲方签署《鼻部整形手术知情同意书》。

（3）甲方应按照乙方的指示，在手术前做好相应的准备工作，如术前

禁食、禁水（如有要求）、停止服用某些特定药物（如有）等。

2.**术中**

（1）乙方应按照既定的手术方案为甲方进行鼻部整形手术，确保手术

过程中的医疗安全和质量。在手术过程中，如因特殊情况需要调整手

术方案，乙方应及时通知甲方家属（如有）或甲方（在甲方意识清醒

且情况允许的情况下），并取得书面同意（紧急情况除外，但应在术

后及时告知甲方及家属）。

（2）乙方应妥善保存手术过程中的相关医疗记录，包括但不限于手术

记录、麻醉记录等。

3.**术后**

（1）乙方应为甲方提供术后护理指导，包括但不限于伤口护理、饮食

注意事项、休息要求等。甲方应严格按照乙方的指导进行术后护理。

（2）乙方应按照约定为甲方安排术后复查，复查时间为术后第凶天、

第凶周、第凶个月等（具体列出复查时间点）。复查费用包含在服务

费用内。

（3）如甲方在术后出现异常情况，应及时联系乙方，乙方应在接到通

知后的［X］小时内给予回应，并根据情况安排甲方到院检查或提供相应

的处理建议。

五、医疗风险与免责声明

1.乙方已向甲方充分告知鼻部整形手术可能存在的风险，包括但不限

于感染、出血、肿胀不消、鼻部形态不满意（如不对称、过高或过低

等）、假体移位或排斥（如果使用假体）、瘢痕形成等。尽管乙方将

采取一切合理的措施降低风险，但这些风险仍然存在且尢法完全避

免。

2.因甲方自身的特殊体质（如过敏体质、瘢痕体质等）或未按照乙方

的指示进行术前准备、术后护理等原因导致的手术风险增加或不良后

果，乙方不承担全部责任，但乙方应在能力范围内提供必要的救治和

处理措施。

3.在手术过程中，如因不可抗力（如地震、火灾等自然灾害）或不可

预见、不可避免的医疗意外（如突发的心肺功能衰竭等）导致手术失

败或出现严重并发症，乙方将尽最大努力进行救治，但乙方不承担因

这些不可抗力或意外事件导致的全部责任。

六、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.**权利**

（1）有权要求乙方按照本合同约定的服务内容、标准和流程提供鼻部

整形医疗服务。

（2）有权了解手术方案、手术风险、费用明细等与医疗服务相关的所

有信息，并要求乙方进行详细解释。

（3）在乙方未按照本合同约定提供医疗服务或服务存在严重问题时，

有权要求乙方采取补救措施或承担违约责任。

2**义务**

（1）如实向乙方告知自己的健康状况、病史、过敏史等与手术相关的

信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

（2）按照本合同约定的支付方式和时间向乙方支付医疗服务费用。

（3）按照乙方的要求进行术前准备、术中配合和术后护理工作。

（二）乙方权利与义务

1.**权利**

（1）有权要求甲方如实提供与手术相关的个人健康信息，并按照本合

同约定支付医疗服务费用。

（2）在甲方未按照本合同约定履行义务（如未如实告知健康状况、未

按时支付费用等）时，有权暂停或终止医疗服务，并要求甲方承担相

应的违约责任。

（3）在符合法律法规和医疗规范的前提下，根据手术实际情况对手术

方案进行必要的调整。

2.**义务**

（1）按照本合同约定的服务内容、标准和流程为甲方提供鼻部整形医

疗服务。

（2）遵守国家法律法规、医疗行业规范以及职业道德要求，保护甲方

的隐私和个人信息安全。

（3）在出现医疗纠纷时，积极与甲方进行沟通协商，按照法律法规和

相关规定解决纠纷。

七、隐私保护

1.乙方应严格保护甲方的隐私，不得将甲方的个人信息（包括但不限

于姓名、身份证号、联系方式、手术情况等）泄露给第三方，除非法

律法规另有规定或经甲方书面同意。

2.在医院内部，乙方应采取必要的措施限制医护人员对甲方隐私信息

的访问，仅允许直接参与甲方医疗服务的人员在必要的范围内获取和

使用甲方的隐私信息。

八、违约责任

1.若甲方未按照本合同约定向乙方支付医疗服务费用，每逾期一日，

应按照未支付金额的［X%］向乙方支付违约金；逾期超过凶日的，乙方

除有权要求甲方支付拖欠的费用和违约金外，还有权暂停或终止医疗

服务，并要求甲方赔偿乙方因此遭受的损失，如因甲方违约导致的医

疗资源闲置损失等。

2.若乙方未按照本合同约定为甲方提供鼻部整形医疗服务，包括但不

限于未按照手术方案进行手术、医疗服务质量未达到行业标准、未履

行术后护理和复查义务等情况，乙方应承担违约责任。根据具体违约

情况，乙方应采取相应的补救措施（如免费进行修复手术等），并按

照服务费用的［X%］向甲方支付违约金；若因乙方违约给甲方造成身体

伤害或其他损失（如精神损害等），乙方应承担全部赔偿责任。

3.任何一方违反本合同的隐私保护条款，应向对方支付违约金人民币

凶元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。

九、争议解决

1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用［具体法律法规，如

《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等］。

2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；

协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十、其他条款

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起