1型糖尿病性多发性单神经病的护理个案

1型糖尿病性多发性单神经病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，32岁，因“双下肢麻木、疼痛3月余，加重伴右足背外侧感觉减退1周”入院。患者于12岁时确诊为1型糖尿病，长期规律皮下注射胰岛素（早短效12U+晚长效18U），但近1年因工作繁忙，血糖监测不规律，饮食控制欠佳，偶有漏打胰岛素情况。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，自述近3月来无明显诱因出现双下肢对称性麻木，以足底、足背为主，呈“袜套样”分布，夜间麻木感加重，影响睡眠；1周前出现右足背外侧感觉减退，触碰时感觉迟钝，行走时自觉右足无力，易绊倒。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“1型糖尿病性多发性单神经病”收入内分泌科。（二）现病史患者近3月来双下肢麻木呈进行性加重，从足底逐渐向上蔓延至小腿下段，麻木程度白天较轻，夜间明显，偶有针刺样疼痛，VAS疼痛评分4-5分。1周前上述症状加重，右足背外侧出现感觉减退，对冷热刺激反应迟钝，行走时右足落地不稳，曾在家中跌倒1次，无外伤。发病以来，患者食欲尚可，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，体重近1月下降约2kg。（三）既往史1型糖尿病病史20年，初始采用胰岛素泵治疗，5年前因泵体故障改为皮下注射胰岛素，血糖控制情况：空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖12-16mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）近1年未监测。否认高血压、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（四）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高175-，BMI21.2kg/m²。2.神经系统检查：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双上肢肌力、肌张力正常，感觉对称存在。双下肢肌张力正常，左下肢肌力5级，右下肢肌力4级；双下肢膝反射、踝反射减弱，右侧较左侧明显；双足底、足背及小腿下段感觉减退，呈“袜套样”分布，右足背外侧感觉减退区域约5-×3-，针刺觉、温度觉减弱；闭目难立征阳性（右侧明显），Romberg试验阳性。3.足部检查：双足皮肤干燥，弹性差，右足背外侧皮肤温度较左侧低，无红肿、破溃、畸形，足背动脉搏动双侧对称，搏动尚可，毛细血管充盈时间约2秒。4.其他系统检查：心肺腹检查未见明显异常。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.8%。2.神经电生理检查：双侧腓肠神经、胫神经感觉传导速度减慢（左侧腓肠神经传导速度32m/s，右侧30m/s，正常参考值≥40m/s）；双侧腓总神经运动传导速度减慢（左侧45m/s，右侧42m/s，正常参考值≥50m/s）；右腓总神经复合肌肉动作电位波幅降低（0.8mV，正常参考值≥2.0mV）。肌电图提示双侧下肢周围神经源性损害，以感觉神经受累为主，右侧腓总神经受累较明显。3.肝肾功能、电解质、血脂：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常；总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。4.尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（-）。5.足部X线片：双足骨骼未见明显异常，无骨质破坏及畸形。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）疾病诊断与分型根据患者1型糖尿病病史、双下肢“袜套样”感觉障碍、右足背外侧感觉减退及神经电生理检查结果，结合血糖及糖化血红蛋白水平，诊断为“1型糖尿病性多发性单神经病（以双侧下肢周围神经受累为主，右侧腓总神经为重）”。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化的护理干预，有效控制患者血糖水平，缓解双下肢麻木、疼痛等神经病变症状，改善右下肢运动功能，预防足部损伤及其他并发症的发生，提高患者自我管理能力和生活质量，促进患者康复出院。（二）具体目标1.血糖控制：住院期间空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L，出院前糖化血红蛋白较入院时有所下降。2.神经症状缓解：住院2周内，患者双下肢麻木感减轻，VAS疼痛评分降至2分以下；右足背外侧感觉减退区域缩小，针刺觉、温度觉有所恢复。3.运动功能改善：住院3周内，右下肢肌力恢复至5级，闭目难立征、Romberg试验转为阴性，行走平稳，无跌倒发生。4.并发症预防：住院期间无足部损伤、压疮、感染等并发症发生。5.自我管理能力提升：出院前患者及家属能正确掌握胰岛素注射方法、血糖监测技巧、足部护理要点及糖尿病神经病变的自我护理知识，知晓低血糖的识别与急救措施。三、护理过程与干预措施（一）血糖管理护理1.血糖监测：入院后给予患者7点血糖监测（空腹、三餐后2小时、睡前），必要时加测凌晨3点血糖，及时了解血糖波动情况。监测结果显示，患者入院首日空腹血糖10.2mmol/L，早餐后2小时15.6mmol/L，午餐后2小时14.8mmol/L，晚餐后2小时13.5mmol/L，睡前9.8mmol/L。根据血糖结果，内分泌医生调整胰岛素治疗方案为：早短效胰岛素16U+中效胰岛素8U，晚短效胰岛素14U+中效胰岛素10U，皮下注射。调整后继续密切监测血糖，根据监测结果逐步微调胰岛素剂量，3天后患者空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小时血糖降至11.2mmol/L，1周后空腹血糖稳定在5.8-6.8mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.5-9.8mmol/L。2.胰岛素注射护理：向患者详细讲解胰岛素的种类、作用时间、注射部位选择及轮换方法。指导患者选择腹部（吸收最快最稳定）、大腿外侧、上臂外侧等部位进行注射，同一部位注射间距至少2-，避免在瘢痕、硬结、皮肤破损处注射。示范正确的注射方法，包括皮肤消毒（用75%酒精消毒，待干后注射）、注射角度（腹部90°，大腿外侧30-45°）、推注速度及拔针方法。检查患者既往注射部位，发现其腹部有2处轻微硬结，指导患者避免在硬结处注射，并用温热毛巾热敷硬结部位，每日2次，每次15-20分钟，促进硬结吸收。同时，告知患者胰岛素的储存方法（未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素室温保存，避免阳光直射和高温）。3.饮食护理：与营养科医生共同为患者制定个性化饮食方案。根据患者体重、身高、活动量及血糖水平，计算每日总热量为1800kcal，其中碳水化合物占50%-55%（约225-247.5g），蛋白质占15%-20%（约67.5-90g），脂肪占25%-30%（约50-60g）。合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占30%，睡前可根据血糖情况适当加餐（如半杯牛奶或一小块全麦面包）。指导患者选择低升糖x（GI）食物，如粗粮（燕麦、糙米、玉米）、杂豆、新鲜蔬菜（绿叶蔬菜、黄瓜、番茄等）、适量水果（如苹果、梨、柚子，在两餐之间食用）；避免高GI食物，如白米饭、白面包、糖果、甜点、含糖饮料等；限制高脂肪、高胆固醇食物，如动物内脏、油炸食品、肥肉等。每日食盐摄入量控制在5g以内。同时，指导患者规律进餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食或漏餐。患者初始对饮食控制存在抵触情绪，认为限制过多影响生活，护理人员耐心解释饮食控制对血糖管理及神经病变恢复的重要性，并举例说明常见食物的GI值及合理搭配方法，逐渐提高患者的饮食依从性。4.运动护理：根据患者病情及身体状况，制定适度的运动计划。由于患者存在下肢神经病变，行走不稳，初期以床上运动为主，如踝泵运动（屈伸踝关节，每个动作保持5秒，每组20次，每日3组）、直腿抬高运动（抬高下肢至30°，保持10秒，每组15次，每日3组）。待患者右下肢肌力有所改善后，指导其进行床边站立、缓慢行走等活动，行走时需有人陪同，避免跌倒。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动时间从10分钟逐渐增加至20-30分钟，每周运动3-5次。运动强度以患者感觉轻微疲劳但无不适为宜，运动过程中密切监测患者血糖及有无不适症状，如出现心慌、出汗、头晕等低血糖症状，立即停止运动并给予含糖食物。（二）神经病变症状护理1.麻木、疼痛护理：遵医嘱给予患者甲钴胺注射液0.5mg，每日1次静脉注射，营养神经；加巴喷丁胶囊0.3g，每日3次口服，缓解神经痛。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如甲钴胺偶见皮疹、食欲不振，加巴喷丁可能引起头晕、嗜睡等），告知患者如出现不适及时告知医护人员。患者用药3天后诉头晕，考虑为加巴喷丁不良反应，及时报告医生，医生将加巴喷丁剂量调整为0.1g，每日3次口服，患者头晕症状缓解。同时，采取非药物措施缓解麻木疼痛：（1）温水足浴：每日2次，水温37-40℃，时间15-20分钟，避免水温过高导致烫伤（因患者感觉减退），足浴后用柔软毛巾擦干，尤其是趾间；（2）*局部按摩：从足底向小腿方向轻柔按摩，每日2次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环；（3）物理治疗：给予低频脉冲电治疗，每日1次，每次20分钟，通过电刺激改善神经传导功能，缓解麻木疼痛症状。经过2周的治疗与护理，患者双下肢麻木感明显减轻，夜间睡眠质量提高，VAS疼痛评分降至1-2分。2.感觉障碍护理：加强对患者感觉减退区域的保护，告知患者避免接触尖锐物品、高温物体（如热水袋、电热毯），防止烫伤、割伤。患者右足背外侧感觉减退，穿宽松、柔软、透气的棉质袜子，鞋子选择圆头、厚底、防滑的运动鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋行走。每日检查患者双足皮肤情况，包括有无红肿、破损、水疱、擦伤等，尤其是右足背外侧区域，发现异常及时处理。指导患者行走时放慢速度，注意路面情况，必要时使用助行器辅助行走，防止跌倒。住院期间患者未发生足部损伤及跌倒事件。3.运动功能康复护理：与康复科医生协作，为患者制定个性化康复训练计划。（1）平衡功能训练：先进行静态平衡训练，如双足站立、单足站立（从5秒逐渐增加至30秒，右侧单足站立时需有人保护）；再进行动态平衡训练，如闭目站立、直线行走、转身等。（2）肌力训练：针对右下肢肌力减退，进行gu四头肌收缩训练（每次收缩保持10秒，每组20次，每日3组）、膝关节屈伸训练（每组15次，每日3组）、踝关节屈伸训练（每组20次，每日3组）。（3）步态训练：在康复师指导下，纠正患者行走姿势，调整步幅、步速，确保行走平稳。康复训练过程中，护理人员全程陪同，密切观察患者有无不适，根据患者耐受情况调整训练强度和时间。经过3周的康复训练，患者右下肢肌力恢复至5级，闭目难立征、Romberg试验转为阴性，行走平稳，可独立完成日常活动。（三）并发症预防护理1.足部并发症预防：除上述足部护理措施外，定期为患者进行足部评估，包括足部感觉、温度、动脉搏动、皮肤情况等，每周1次。指导患者正确修剪趾甲，趾甲应平直修剪，避免剪得过短或过尖，防止损伤甲沟引起感染。如患者足部皮肤干燥，可涂抹无刺激性的润肤露，但趾间不宜涂抹过多，以免引起潮湿。告知患者如出现足部疼痛、红肿、破溃等情况，应立即就医，不可自行处理。2.压疮预防：患者因下肢感觉障碍，长时间卧床或坐立时易发生压疮。指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，无碎屑。患者坐立时使用气垫圈或减压垫，减轻*局部压力。每日检查患者骨隆突部位（如骶尾部、足跟、肩胛部等）的皮肤情况，发现皮肤发红及时采取减压措施。住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。3.感染预防：保持患者皮肤清洁，勤洗澡、勤换衣物，洗澡时水温适宜，避免用力搓揉皮肤。注意口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。指导患者注意饮食卫生，避免食用不洁食物，防止胃肠道感染。监测患者体温、血常规等指标，及时发现感染迹象。住院期间患者体温正常，血常规检查无异常，无感染发生。（四）心理护理与健康教育1.心理护理：患者因长期患有糖尿病，且出现神经病变症状，担心病情x及影响工作生活，存在焦虑、抑郁情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者讲解糖尿病性多发性单神经病的病因、治疗方法及预后，告知患者通过积极控制血糖、营养神经、康复训练等治疗护理措施，病情可得到有效控制和改善，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解不良情绪。通过心理护理，患者焦虑、抑郁情绪明显减轻，能积极配合治疗护理工作。2.健康教育：采用多种形式对患者及家属进行健康教育，包括一对一讲解、发放健康教育手册、观看视频等。健康教育内容包括：（1）糖尿病基础知识：1型糖尿病的病因、临床表现、治疗原则等；（2）血糖管理：血糖监测的重要性、方法及注意事项，胰岛素注射技巧、剂量调整及不良反应观察；（3）饮食与运动：合理饮食的原则、食物选择及搭配方法，适宜的运动方式、强度及注意事项；（4）糖尿病神经病变护理：麻木疼痛的缓解方法，感觉障碍区域的保护措施，足部护理要点；（5）并发症预防：低血糖的识别（心慌、出汗、手抖、饥饿感等）与急救措施（立即口服含糖食物，如糖果、糖水等，严重时及时就医），足部感染、压疮等并发症的预防方法；（6）出院后注意事项：定期复查血糖、糖化血红蛋白、神经电生理检查等，遵医嘱服药，不可自行停药或调整药物剂量，出现不适及时就医。出院前对患者及家属进行健康教育效果评价，患者及家属能正确回答相关问题，并能熟练演示胰岛素注射、血糖监测及足部护理方法。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，积极联合营养科、康复科医生为患者制定个性化的饮食方案和康复训练计划，充分发挥了多学科协作的优势，提高了护理质量和效果。例如，营养科医生根据患者血糖水平和身体状况制定了科学合理的饮食方案，有效帮助患者控制血糖；康复科医生制定的康复训练计划，促进了患者下肢运动功能的恢复。2.个性化护理方案：针对患者的具体病情和个体差异，制定了个性化的护理方案。如根据患者血糖波动情况及时调整胰岛素剂量和监测频率；根据患者下肢神经病变症状，采取药物治疗与非药物治疗相结合的方法缓解麻木疼痛；根据患者运动功能情况，循序渐进地开展康复训练，确保了护理措施的针对性和有效性。3.全程化健康教育：从患者入院到出院，开展了全程化的健康教育，采用多种形式向患者及家属传授糖尿病及神经病变的相关知识和自我护理技能，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的持续护理奠定了基础。（二）护理不足1.血糖监测的精细化程度有待提高：虽然对患者进行了7点血糖监测，但在患者出现血糖波动时，未能及时进行动态血糖监测，无法更准确地了解患者全天血糖变化规律，可能影响胰岛素剂量调整的精准性。2.康复训练的依从性管理有待加强：患者在康复训练初期存在一定的抵触情绪，训练积极性不高，虽然通过沟通交流有所改善，但未能建立有效的康复训练依从性评估和激励机制，可能影响康复训练效果。3.延续性护理计划不够完善：出院时虽对患者