1型糖尿病性肌萎缩的护理个案

1型糖尿病性肌萎缩的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，已婚，职业为办公室职员。因“双下肢进行性无力伴肌肉萎缩3月余，加重1周”入院。患者于3月前无明显诱因出现双下肢乏力，以右侧为著，行走时自觉右腿“发软”，上下楼梯需扶扶手，未予重视。1月前发现双下肢肌肉较前变细，右侧gu四头肌尤为明显，伴小腿麻木、刺痛感，夜间明显，影响睡眠。1周前上述症状加重，行走距离缩短至50米即需休息，遂来我院就诊，门诊以“1型糖尿病性肌萎缩”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重3月内下降5kg。（二）主诉与现病史主诉：1型糖尿病病史20年，双下肢进行性无力伴肌肉萎缩3月余，加重1周。现病史：患者20年前因“多饮、多食、多尿、体重下降”确诊为1型糖尿病，长期予胰岛素治疗（具体方案为：门冬胰岛素注射液早8U、中6U、晚6U餐前皮下注射，甘精胰岛素注射液10U睡前皮下注射）。近5年血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.0-12.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0-16.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。3月前无明显诱因出现双下肢乏力，初始表现为长时间行走后右腿酸胀，休息后可缓解，未特殊处理。随后乏力症状逐渐加重，行走时需他人轻微搀扶，同时发现双下肢肌肉较前萎缩，右侧gu四头肌周径较左侧短约2-。伴双小腿对称性麻木、刺痛，呈“袜套样”分布，夜间疼痛明显，VAS疼痛评分6-7分，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每晚1次）缓解。1周前患者自觉双下肢无力进一步加重，独自站立困难，行走距离不足50米，为求系统治疗收入院。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病、脑血管疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；否认吸烟、饮酒史；否认粉尘、毒物接触史。已婚，配偶及子女体健。家族史：父母健在，否认糖尿病、遗传性疾病史。（四）身体评估1.一般情况：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重60kg，BMI19.6kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，慢性病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.肌肉骨骼系统：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。双上肢肌力、肌张力正常，无肌肉萎缩。双下肢肌张力降低，右侧gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；左侧gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级。右侧gu四头肌周径（髌骨上缘10-处）28-，左侧30-；右侧小腿周径（髌骨下缘10-处）24-，左侧26-。双下肢膝关节、踝关节活动自如，无红肿、畸形。双足背动脉搏动减弱，右侧较左侧明显。双小腿皮肤痛觉、触觉减退，呈“袜套样”分布，音叉振动觉减弱。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.5%；血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Scr85μmol/L；电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；C反应蛋白（CRP）5.0mg/L；血沉（ESR）15mm/h。2.肌电图检查：双下肢神经源性损害，右侧gu神经、腓总神经运动传导速度减慢（gu神经运动传导速度38m/s，正常参考值45-60m/s；腓总神经运动传导速度35m/s，正常参考值40-55m/s），感觉传导速度减慢（腓肠神经感觉传导速度30m/s，正常参考值35-50m/s），波幅降低；针极肌电图示右侧gu四头肌、胫前肌可见大量纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限增宽、波幅增高，募集相减少。3.下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜毛糙，可见散在粥样硬化斑块，右侧gu动脉狭窄程度约20%，左侧约15%；双侧胫前动脉、胫后动脉血流速度减慢。4.腰椎MRI：腰椎生理曲度存在，L3-L4、L4-L5椎间盘轻度膨出，未压迫脊髓及神经根。5.肌骨超声：双下肢肌肉组织回声增强，右侧gu四头肌肌纤维连续性尚可，肌束间隙增宽，肌肉厚度较左侧变薄约2mm。（六）护理评估总结通过对患者的全面评估，存在以下主要护理问题：①血糖控制不佳：与患者胰岛素治疗方案不合理、血糖监测不规律、饮食控制不佳有关；②肢体活动障碍：与双下肢肌肉萎缩、肌力下降有关；③慢性疼痛：与糖尿病周围神经病变有关；④营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、体重下降有关；⑤有皮肤完整性受损的风险：与双下肢感觉减退、活动障碍有关；⑥知识缺乏：与对1型糖尿病性肌萎缩的疾病认知、康复训练及自我管理知识不足有关；⑦焦虑：与疾病x、担心预后有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断与优先次序1.首要护理诊断：血糖控制不佳（与胰岛素治疗方案不合理、血糖监测不规律、饮食控制不佳有关）2.次要护理诊断：肢体活动障碍（与双下肢肌肉萎缩、肌力下降有关）；慢性疼痛（与糖尿病周围神经病变有关）；营养失调：低于机体需要量（与食欲欠佳、体重下降有关）；有皮肤完整性受损的风险（与双下肢感觉减退、活动障碍有关）；知识缺乏（与对疾病认知、康复训练及自我管理知识不足有关）；焦虑（与疾病x、担心预后有关）。（二）护理目标1.血糖控制目标：住院期间空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降至7.0%以下。2.肢体功能目标：住院2周内双下肢肌力较入院时提高1级，右侧gu四头肌肌力达到4级；住院4周内能够独立行走100米以上，双下肢肌肉萎缩程度得到控制，gu四头肌周径两侧差值缩小至1-以内。3.疼痛管理目标：住院1周内患者疼痛VAS评分降至4分以下，夜间睡眠质量改善；住院2周内疼痛VAS评分降至2分以下，无需服用止痛药物。4.营养改善目标：住院期间患者食欲逐渐恢复，体重每周增加0.5-1kg，BMI恢复至20-24kg/m²。5.皮肤安全目标：住院期间患者双下肢皮肤无破损、压疮及感染发生。6.知识掌握目标：出院前患者及家属能够正确说出1型糖尿病性肌萎缩的病因、临床表现、治疗及护理要点；能够正确进行胰岛素注射、血糖监测；掌握康复训练的方法及注意事项。7.心理状态目标：住院2周内患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有信心。（三）护理措施计划1.血糖控制护理计划：①遵医嘱调整胰岛素治疗方案，密切监测血糖变化；②给予饮食指导，制定个性化饮食计划；③指导患者正确进行血糖监测和胰岛素注射。2.肢体功能康复护理计划：①根据患者肌力情况制定循序渐进的康复训练计划，包括被动运动、主动辅助运动、主动运动及抗阻训练；②配合物理治疗，如低频脉冲电刺激、红外线照射等；③指导患者正确使用辅助器具。3.疼痛护理计划：①遵医嘱给予营养神经、止痛药物治疗；②采用非药物止痛方法，如温水足浴、穴位按摩、放松训练等；③评估疼痛变化情况，及时调整护理措施。4.营养支持护理计划：①评估患者营养状况，制定个性化营养方案；②指导患者合理饮食，增加蛋白质、维生素摄入；③监测体重变化，及时调整营养方案。5.皮肤护理计划：①保持双下肢皮肤清洁干燥，避免摩擦、受压；②定期检查皮肤状况，尤其是足跟、踝部等易受压部位；③指导患者正确选择鞋袜，避免皮肤损伤。6.健康教育计划：①采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康教育；②定期组织患者及家属进行疾病知识、自我管理技能培训；③建立出院后随访计划，定期复查。7.心理护理计划：①与患者建立良好的护患关系，倾听患者诉求；②给予心理疏导，缓解焦虑情绪；③鼓励患者家属给予情感支持。三、护理过程与干预措施（一）血糖控制护理干预1.胰岛素治疗方案调整与监测：入院后，内分泌科医生根据患者血糖水平及胰岛功能，调整胰岛素治疗方案为：门冬胰岛素注射液早10U、中8U、晚8U餐前15分钟皮下注射，甘精胰岛素注射液12U睡前皮下注射。护理人员严格遵医嘱执行胰岛素注射，选择腹部、大腿外侧等注射部位，轮换注射点，避免同一部位反复注射。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，必要时加测凌晨3点血糖，记录血糖变化趋势。入院第3天，患者空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小时血糖降至11.5mmol/L；入院第7天，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L；入院第14天，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制逐渐达标。期间未发生低血糖反应。2.饮食指导：邀请营养师为患者进行营养评估，制定个性化饮食计划。每日总热量按30kcal/kg计算，约1800kcal。碳水化合物占总热量的50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食选择粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，避免精制米面。蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日摄入量约75g。脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、菜籽油等，避免动物脂肪。多食用新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量约500g，适量食用水果，选择低糖分水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每次约100g。指导患者规律进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。护理人员每日询问患者饮食情况，根据血糖变化及时调整饮食计划。入院2周后，患者食欲逐渐改善，能够按照饮食计划进食。3.血糖监测与胰岛素注射指导：向患者及家属讲解血糖监测的重要性、方法及注意事项。指导患者使用血糖仪进行指尖血糖监测，示范正确的操作方法，包括采血部位消毒、采血方法、血糖仪读数等。告知患者血糖监测时间点及记录方法，鼓励患者自行监测并记录血糖结果。同时，指导患者及家属正确进行胰岛素注射，包括注射部位选择与轮换、注射角度、注射方法、胰岛素的储存与携带等。通过反复示范和练习，患者及家属能够独立完成血糖监测和胰岛素注射。（二）肢体功能康复护理干预1.康复训练实施：根据患者双下肢肌力情况，分阶段制定康复训练计划。第一阶段（入院第1-7天）：以被动运动和主动辅助运动为主。①被动运动：护理人员协助患者进行双下肢髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内收、外展等运动，每个关节每次活动10-15次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。②主动辅助运动：指导患者在护理人员或家属协助下进行双下肢抬高、屈伸等运动，如直腿抬高训练，患者取仰卧位，缓慢抬高下肢至30°-45°，保持3-5秒后缓慢放下，每次10-15个，每日2次；协助患者进行坐位到立位的转移训练，每日3-5次。第二阶段（入院第8-21天）：以主动运动为主。①直腿抬高训练：逐渐增加抬高角度至60°-90°，保持时间延长至5-10秒，每次20-30个，每日2次。②gu四头肌收缩训练：患者取仰卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，保持5-10秒后放松，每次20-30个，每日3次。③踝关节背伸、跖屈训练：患者取坐位，缓慢进行踝关节背伸和跖屈运动，每个动作保持3-5秒，每次20-30个，每日2次。④站立训练：患者在护理人员保护下进行站立训练，初始站立时间5-10分钟，逐渐增加至20-30分钟，每日2-3次。⑤行走训练：使用助行器辅助行走，初始行走距离20-30米，逐渐增加至50-80米，每日2次。第三阶段（入院第22-28天）：以抗阻训练和平衡训练为主。①抗阻训练：使用弹力带进行gu四头肌、胫前肌抗阻训练，如弹力带屈膝、伸膝训练，每次15-20个，每日2次。②平衡训练：患者站立位，双脚分开与肩同宽，双手自然下垂，逐渐减少支撑，从双手扶墙到单手扶墙，再到无支撑站立，每次保持10-15秒，逐渐增加至30秒，每日2次。③行走训练：逐渐脱离助行器，独立行走，行走距离从100米逐渐增加至200米，每日2次。2.物理治疗配合：遵医嘱给予低频脉冲电刺激治疗，电极片放置于双侧gu四头肌、胫前肌部位，频率20-50Hz，强度以患者感觉舒适、肌肉轻微收缩为宜，每次20分钟，每日1次。同时给予红外线照射双下肢，距离30-50-，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次20分钟，每日1次。物理治疗过程中，密切观察患者皮肤情况及反应，避免烫伤。3.康复效果评估：入院第14天，评估患者双下肢肌力：右侧gu四头肌肌力达到4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级；左侧gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力5级，腓肠肌肌力5级。右侧gu四头肌周径29-，左侧30-，两侧差值缩小至1-。患者能够在助行器辅助下行走80米。入院第28天，右侧gu四头肌肌力4+级，胫前肌肌力4+级，腓肠肌肌力4+级；右侧gu四头肌周径29.5-，左侧30-，两侧差值缩小至0.5-。患者能够独立行走200米以上，肢体活动障碍明显改善。（三）慢性疼痛护理干预1.药物治疗护理：遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg静脉滴注，每日1次，营养神经；普瑞巴林胶囊75mg口服，每日2次，缓解神经痛。护理人员严格按照医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。普瑞巴林胶囊服用初期，患者出现轻微头晕、嗜睡，告知患者卧床休息，避免剧烈活动，症状逐渐缓解。入院第7天，患者疼痛VAS评分降至3分，夜间睡眠质量改善，能够连续睡眠6-7小时。入院第14天，疼痛VAS评分降至2分，遵医嘱将普瑞巴林胶囊剂量减至50mg口服，每日2次，患者无明显疼痛不适。2.非药物止痛护理：①温水足浴：每日晚睡前给予温水足浴，水温38-40℃，时间15-20分钟，促进下肢血液循环，缓解疼痛。足浴过程中密切观察水温及患者皮肤情况，避免烫伤。②穴位按摩：按摩双侧足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，每个穴位按摩3-5分钟，力度适中，以患者感觉酸胀为宜，每日2次。③放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复10-15次，每日2次，缓解紧张情绪，减轻疼痛感知。3.疼痛评估与调整：每日采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛发生时间、性质、部位、诱因及缓解情况。根据疼痛评估结果及时调整护理措施，如疼痛加重时增加按摩次数或报告医生调整药物剂量。入院第21天，患者疼痛VAS评分降至1分，未再服用止痛药物，夜间睡眠良好。（四）营养支持护理干预1.营养状况监测：入院时评估患者营养状况，BMI19.6kg/m²，血清白蛋白38g/L，轻度营养不良。每日监测患者体重，每周测量1次BMI，定期复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。2.饮食指导与干预：根据营养师制定的饮食计划，指导患者合理安排膳食。为增加患者食欲，鼓励家属带来患者喜爱的清淡食物，如清蒸鱼、蔬菜沙拉等。指导患者少食多餐，在三餐之间增加加餐，如牛奶、鸡蛋、水果等。对于患者食欲欠佳的情况，与医生沟通，遵医嘱给予健胃消食片口服，每日3次，每次3片。入院第14天，患者体重增至62kg，BMI20.3kg/m²；入院第28天，体重增至64kg，BMI20.9kg/m²，血清白蛋白40g/L，营养状况明显改善。3.营养教育：向患者及家属讲解营养支持对疾病恢复的重要性，告知患者合理饮食的原则和方法，避免因担心血糖升高而过度限制饮食。指导患者识别营养不良的早期表现，如体重下降、乏力、食欲减退等，以便及时调整饮食。（五）皮肤护理干预1.皮肤清洁与保护：每日协助患者进行双下肢皮肤清洁，使用温和的沐浴露，避免使用刺激性强的肥皂。清洁后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是脚趾缝间，保持皮肤干燥。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤。选择宽松、舒适、合脚的鞋子，鞋底柔软有弹性，避免穿硬底鞋或高跟鞋。2.皮肤状况监测：每日检查患者双下肢皮肤状况，重点观察足跟、踝部、膝关节等易受压部位有无红肿、破损、水疱、压疮等。使用50g压力触觉计评估患者双下肢感觉功能恢复情况。入院期间，患者双下肢皮肤保持完整，无破损、压疮及感染发生。3.预防压疮护理：指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免长时间保持同一卧位。对于卧床休息时，在足跟部、踝部放置软枕，减轻*局部压力。鼓励患者适当活动，促进血液循环，减少压疮发生风险。（六）健康教育干预1.疾病知识教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍1型糖尿病性肌萎缩的病因、临床表现、治疗方法及预后。发放疾病知识手册，内容包括疾病概述、血糖控制的重要性、康复训练方法、并发症预防等。定期组织患者及家属进行疾病知识讲座，每周1次，每次30分钟，解答患者及家属的疑问。2.自我管理技能培训：①血糖监测培训：详细讲解血糖仪的使用方法、采血部位选择、血糖记录方法等，让患者及家属进行实际操作练习，直至能够独立完成。②胰岛素注射培训：示范胰岛素注射部位轮换、注射角度、注射方法等，指导患者及家属进行操作，强调胰岛素的储存条件（未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，已开封的胰岛素室温保存，避免阳光直射）及有效期。③康复训练培训：将康复训练动作拍成视频，发放给患者及家属，指导患者在家中进行训练，强调训练强度、频率及注意事项，避免过度训练导致损伤。3.出院后随访计划：建立患者出院后随访当案，告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月回院复查，复查项目包括血糖、糖化血红蛋白、肌电图、下肢肌力等。留下科室联系电化，方便患者及家属随时咨询。出院前为患者制定出院后的康复训练计划和饮食计划，指导患者严格执行。（七）心理护理干预1.建立良好护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈1次，了解患者的思想动态和需求。耐心倾听患者的倾诉，对患者的感受表示理解和同情，给予情感支持。2.心理疏导：针对患者因疾病x、担心预后而产生的焦虑情绪，向患者讲解疾病的治疗x和成功案例，增强患者对疾病治疗的信心。鼓励患者积极参与康复训练，告知患者通过积极治疗和康复训练，肢体功能可以逐渐恢复。指导患者采用转移注意力的方法，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，缓解焦虑情绪。3.家属支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者心理支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。入院第14天，通过焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，SAS评分从入院时的58分降至45分，焦虑情绪明显缓解。入院第28天，SAS评分降至38分，患者能够积极配合治疗与护理，对疾病预后充满信心。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期4周的系统护理干预，患者取得了较好的护理效果：①血糖控制：空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至8.0%，血糖控制达标。②肢体功能：双下肢肌力明显提高，右侧gu四头肌肌力达到4+级，能够独立行走200米以上，双下肢肌肉萎缩程度得到控制，gu四头肌周径两侧差值缩小至0.5-。③疼痛管理：疼痛VAS评分从入院时的6-7分降至1分，夜间睡眠质量良好，无需服用止痛药物。④营养状况：体重从60kg增至64kg，BMI从19.6kg/m²增至20.9kg/m²，血清白蛋白从38g/L增至40g/L，营养状况改善。⑤皮肤状况：双下肢皮肤保持完整，无破损、压疮及感染发生。⑥知识掌握：患者及家属能够正确说出疾病相关知识、血糖监测和胰岛素注射方法，掌握康复训练的要点。⑦心理状态：焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有信心。（二）护理过程中的亮点与不足1.护理亮点：①采用分阶段康复训练计划，根据患者肌力恢复情况逐渐调整训练强度和内容，符合循序渐进的康复原则，提高了康复训练的效果。②结合药物治疗和非药物止痛方法，多途径缓解患者疼痛，有效改善了患者的睡眠质量和生活质量。③采用多种健康教育方式，如口头讲解、图文资料、视频演示、实际操作练习等，提高了患者及家属对疾病知识和自我管理技能的掌握程度。2.护理不足：①康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了分阶段康复训练计划，但在实际执行过程中，对患者个体差异的考虑不够充分