大肠血管性疾患的护理个案

大肠血管性疾患的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复腹痛、便血3天，加重1天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压，血压控制尚可；冠心病病史8年，5年前行冠状动脉支架植入术（具体支架数量及部位不详），长期口服阿司匹林肠溶片（100mgqd）、硫酸氢氯吡格雷片（75mgqd）抗血小板聚集治疗；2型糖尿病病史6年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴解暗红色血便，每日3-4次，每次量约50-100ml，无黏液、脓血，无里急后重感。自行口服“蒙脱石散”后症状无缓解。1天前腹痛加重，转为阵发性绞痛，程度较前剧烈，便血次数增至每日6-7次，每次量约100-150ml，伴头晕、乏力、出冷汗，无恶心、呕吐，无发热、寒战。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白82g/L，红细胞压积25.3%；凝血功能：凝血酶原时间13.5s，国际标准化比值1.12，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；粪便常规+潜血：红细胞满视野，白细胞3-5/HP，潜血试验（++++）。急诊以“下消化道出血、大肠血管性疾患？”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠腔内未触及肿块，指套退出时染暗红色血迹。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例15.3%，单核细胞比例5.2%，嗜酸性粒细胞比例0.8%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，红细胞压积25.3%，血小板计数235×10⁹/L，平均红细胞体积89.6fl，平均红细胞血红蛋白含量29.3pg，平均红细胞血红蛋白浓度327g/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，白球比1.28，尿素氮8.5mmol/L，肌酐98μmol/L，尿酸356μmol/L，葡萄糖8.2mmol/L，钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5s，国际标准化比值1.12，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8s，D-二聚体0.5mg/L。粪便常规+潜血：红细胞满视野，白细胞3-5/HP，潜血试验（++++）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：结肠脾曲肠壁增厚，增强扫描可见肠壁强化不均匀，*局部肠壁内见小血管影增多、紊乱，周围脂肪间隙清晰，未见明显肿大淋巴结，余结肠及直肠未见明显异常，肝脾胰腺双肾未见明显异常，腹腔内未见积液。腹部X线平片：腹部未见明显气液平，肠管无明显扩张。3.内镜检查：电子结肠镜检查（入院后第3天，生命体征平稳后）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。退镜观察，升结肠、横结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血、水肿及溃疡。结肠脾曲可见约3.0-×2.5-范围黏膜充血、水肿明显，表面可见多发点片状糜烂及活动性出血，黏膜下血管网紊乱、模糊，予黏膜活检3块，予去甲肾上腺素盐水喷洒止血后出血停止。降结肠、乙状结肠及直肠黏膜光滑，无异常发现。病理检查结果（结肠脾曲黏膜）：黏膜组织慢性炎症，伴黏膜下血管扩张、充血，符合血管畸形改变。（五）护理评估总结患者为老年男性，有高血压、冠心病、2型糖尿病等多种慢性病史，长期服用抗血小板药物，此次因反复腹痛、便血入院，结合内镜及病理检查，诊断为大肠血管畸形伴出血。目前患者存在贫血貌，血红蛋白82g/L，血压偏低（95/60mmHg），脉搏偏快（108次/分），提示存在失血性休克前期表现；下腹部疼痛明显，肠鸣音活跃；患者及家属因病情急、担心预后而存在焦虑情绪；同时患者对大肠血管性疾患的相关知识缺乏，对治疗及护理配合度有待提高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与大肠血管畸形导致肠黏膜缺血、炎症刺激有关。2.体液不足：与便血导致体液丢失过多有关。3.营养失调：低于机体需要量与慢性失血、摄入不足有关。4.焦虑：与病情危急、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：缺乏大肠血管性疾患的病因、治疗、护理及预防复发相关知识。6.潜在并发症：失血性休克、感染、肠穿孔、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者腹痛症状缓解，疼痛评分≤3分。患者便血停止，生命体征平稳，血压维持在110-130/70-80mmHg，脉搏60-90次/分，血红蛋白水平较入院时上升≥10g/L。患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属掌握大肠血管性疾患的基本相关知识，能配合治疗及护理。无并发症发生。2.长期目标（出院前）：患者营养状况改善，血红蛋白水平恢复至正常范围（男性120-160g/L），白蛋白水平≥35g/L。患者掌握自我护理方法，能正确识别病情变化，知道何时需就医。患者能合理调整饮食及生活习惯，预防疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为7分，呈阵发性绞痛。2.体位护理：协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位或半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免患者剧烈活动，减少腹部刺激。3.饮食护理：急性期嘱患者禁食禁水，减少胃肠蠕动，减轻肠黏膜刺激。待腹痛缓解、便血停止后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、藕粉），再到半流质饮食（如粥、烂面条），最后到软食，避免食用辛辣、生冷、油腻及刺激性食物。4.用药护理：遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。患者用药后1小时疼痛评分降至4分，继续观察疼痛变化。避免使用非甾体类抗炎药，以免加重胃肠道刺激及出血风险。5.非药物镇痛：给予腹部热敷（温度40-45℃），每次15-20分钟，每日3次，注意避免烫伤。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2次，以转移注意力，缓解疼痛。经过上述护理措施，患者入院后第3天疼痛评分降至2分，腹痛症状明显缓解，改为每日评估疼痛情况。（二）体液不足的护理1.补液护理：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输血及用药。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，随后输注浓缩红细胞2U，输注过程中密切观察患者生命体征及有无输血反应。根据患者血压、脉搏、尿量及实验室检查结果调整补液速度及补液量。记录24小时出入量，确保出入量平衡。2.病情观察：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待生命体征平稳后改为每2小时测量一次。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜弹性及肢端温度，判断休克纠正情况。监测尿量，使用留置导尿管，每小时记录尿量，确保尿量≥30ml/h。3.便血观察：密切观察患者便血的颜色、性质、量及次数，每次排便后及时清理，观察粪便性状并记录。若患者出现便血增多、颜色鲜红，伴血压下降、脉搏增快等情况，立即报告医生处理。4.实验室指标监测：每日复查血常规、血生化，观察血红蛋白、红细胞压积、电解质及肝肾功能变化。入院后第2天复查血常规：血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%；第5天复查血红蛋白110g/L，红细胞压积32.8%，电解质及肝肾功能未见明显异常。通过积极的补液、输血及病情监测，患者入院后第2天生命体征平稳，血压维持在115-125/75-85mmHg，脉搏75-85次/分，尿量维持在40-50ml/h，便血逐渐减少，入院后第4天便血停止。（三）营养失调的护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，患者白蛋白32g/L，BMI21.4kg/m²，存在轻度营养不良。根据患者营养状况制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：便血停止后，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次。观察患者进食后有无腹痛、腹胀、恶心等不适。3天后过渡到半流质饮食，如小米粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加进食量。出院前过渡到软食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜（煮熟）、水果（去皮）等，避免粗糙、坚硬食物。3.营养支持：对于进食不足的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂）口服或鼻饲，以补充营养。患者进食半流质饮食期间，每日给予肠内营养制剂500ml，分2次口服，无不适反应。4.营养指标监测：每周复查血常规、血生化，观察血红蛋白、白蛋白等营养指标变化。出院前复查血常规：血红蛋白125g/L，红细胞压积37.5%；血生化：白蛋白36g/L，营养状况明显改善。（四）焦虑的护理1.心理评估：入院时与患者及家属沟通，了解其焦虑程度及原因。患者因病情急、担心出血不止及治疗效果而感到焦虑，家属也因对疾病不了解而表现出担忧。2.沟通与解释：主动向患者及家属介绍疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问，减轻其对疾病的陌生感和恐惧感。告知患者目前治疗及时，病情已得到控制，增强其治疗信心。3.情感支持：多与患者沟通交流，关心患者的感受，鼓励患者表达内心的焦虑情绪。给予患者心理安慰，告诉患者医护人员会密切关注其病情变化，如有任何不适及时告知。鼓励家属给予患者情感支持，陪伴在患者身边，让患者感受到家庭的温暖。4.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界刺激。保证患者充足的休息和睡眠，有利于缓解焦虑情绪。经过护理干预，患者及家属焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗及护理，积极参与疾病的自我管理。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍大肠血管性疾患的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防复发的措施。重点讲解长期服用抗血小板药物与疾病的关系，告知患者在医生指导下调整药物，不可自行停药或更改剂量。2.治疗护理知识宣教：向患者及家属介绍内镜下止血治疗的过程、配合要点及术后注意事项。告知患者用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确服药。讲解留置导尿管、静脉输液等护理操作的目的及配合方法。3.饮食及生活习惯指导：指导患者养成良好的饮食及生活习惯，规律进餐，少食多餐，避免暴饮暴食。戒烟限酒，避免熬夜，保持心情舒畅，适当进行体育锻炼（如散步、太极拳），增强体质。4.病情观察及就医指导：指导患者及家属观察病情变化，如出现腹痛、便血、头晕、乏力等症状，应及时就医。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查电子结肠镜，以便及时发现病情变化。通过系统的健康宣教，患者及家属掌握了大肠血管性疾患的相关知识，能正确配合治疗及护理，出院前对患者进行知识掌握程度测评，合格率为95%。（六）潜在并发症的预防与护理1.失血性休克：密切观察患者生命体征、意识状态、便血情况及实验室指标变化，及时补充血容量，遵医嘱使用止血药物。若患者出现血压下降、脉搏增快、意识模糊、血红蛋白持续下降等休克表现，立即报告医生，配合抢救。2.感染：严格执行无菌操作技术，加强口腔护理、皮肤护理及会阴部护理，保持伤口及穿刺部位清洁干燥。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。监测患者体温及血常规变化，若出现发热、白细胞计数升高，及时报告医生，遵医嘱使用抗生素。3.肠穿孔：观察患者腹痛性质及程度变化，若出现剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，立即报告医生，配合进行腹部X线或CT检查，明确诊断后及时手术治疗。4.深静脉血栓形成：评估患者深静脉血栓形成风险，患者为老年患者，卧床期间指导其进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每2小时协助患者翻身、改变体位。必要时遵医嘱使用抗血栓压力带，促进下肢血液循环。监测患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及色泽改变，若出现异常，及时报告医生处理。经过积极的预防与护理措施，患者住院期间未发生任何并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间，通过全面、系统的护理干预，各项护理目标基本达成。患者腹痛症状于入院后第3天明显缓解，疼痛评分≤3分；入院后第4天便血停止，生命体征持续平稳，血红蛋白水平从入院时的82g/L上升至出院时的125g/L；营养状况得到改善，白蛋白从32g/L升至36g/L；焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗及护理；掌握了大肠血管性疾患的相关知识及自我护理方法；住院期间未发生失血性休克、感染、肠穿孔等并发症。患者于2025年10月25日病情好转出院，共住院10天。（二）护理过程中的不足1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然采用了数字疼痛评分法评估患者疼痛程度，但在患者疼痛性质变化的评估上不够细致，对疼痛的诱因及缓解因素的记录不够全面，可能影响疼痛护理措施的针对性。2.营养支持方案的调整不够及时：患者在进食半流质饮食期间，虽然给予了肠内营养制剂补充营养，但未根据患者的进食量及营养指标变化及时调整肠内营养制剂的用量，可能导致营养支持不够充分。3.健康宣教的个性化程度不足：健康宣教内容多为通用知识，未充分结合患者的具体病情（如长期服用抗血小板药物）及个体差异，导致患者对部分知识点的理解和掌握不够深入。4.多学科协作不够紧密：患者有高血压、冠心病、2型糖尿病等多种慢性病史，在护理过程中，与心血管内科、内分泌科等相关科室的沟通协作不够紧密，对患者慢性病史的管理及药物调整的