创伤性黄斑裂孔的护理个案

创伤性黄斑裂孔的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，农民，因“左眼被玉米杆戳伤后视力下降15天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力评分90分，为轻度依赖。（二）主诉与现病史患者15天前在田间劳作时，不慎被玉米杆尖端戳伤左眼，当时即感左眼疼痛、畏光、流泪，视物模糊。伤后自行用“红霉素眼膏”外涂，症状无明显缓解，左眼视力逐渐下降至仅能感知手动。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊。门诊行眼部检查后以“左眼创伤性黄斑裂孔、左眼玻璃体积血”收入院。患者自发病以来，食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化，无头痛、恶心呕吐等伴随症状。（三）身体评估眼部专科检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前30-。左眼眼睑无红肿，结膜混合充血（++），角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。晶状体轻度混浊，玻璃体腔内可见絮状混浊物，眼底检查：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区可见一约1/4PD大小的裂孔，边缘呈暗红色，周围视网膜可见放射状皱褶，视网膜平伏，未见脱离。右眼眼部检查未见明显异常。全身检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区可见典型的全层裂孔，裂孔直径约420μm，裂孔底部可见高反射信号，周围视网膜神经上皮层增厚，视网膜内表面可见增殖膜形成，玻璃体后界膜与视网膜界面分离，未见视网膜脱离征象（报告日期：2025年3月10日）。2.眼底荧光血管造影（FFA）：左眼视网膜动脉充盈时间正常，黄斑裂孔区呈低荧光，周围视网膜血管无明显渗漏，未见新生血管形成（报告日期：2025年3月11日）。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围（检验日期：2025年3月10日）。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常（检验日期：2025年3月10日）。5.肝肾功能、血糖、血脂：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，各项指标均正常（检验日期：2025年3月10日）。（五）心理社会评估患者为农民，家庭经济条件一般，文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少。因左眼视力突然下降，担心视力无法恢复，影响今后的生活和劳作，出现明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。家属对患者病情较为关心，但同样缺乏疾病护理知识，希望得到详细的健康指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知紊乱：视力下降与左眼创伤性黄斑裂孔、玻璃体积血有关。2.焦虑与担心视力恢复情况及疾病预后有关。3.知识缺乏：缺乏创伤性黄斑裂孔的疾病知识、手术前后护理及康复知识。4.有感染的危险与眼部外伤、手术操作有关。5.潜在并发症：视网膜脱离、术后眼压升高、黄斑裂孔不愈合等。6.生活自理能力下降与左眼视力严重受损有关。（二）护理目标1.患者视力得到最大程度的恢复，术后左眼视力较术前有所提高。2.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。3.患者及家属能掌握创伤性黄斑裂孔的疾病知识、手术前后护理要点及康复注意事项。4.患者住院期间未发生眼部感染。5.患者未发生视网膜脱离、术后眼压升高等并发症，或并发症得到及时发现和处理。6.患者住院期间生活需求得到满足，未发生跌倒、碰撞等意外事件。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测患者视力、眼压变化，观察眼部症状（疼痛、畏光、流泪等）及体征（结膜充血、房水闪辉等），及时发现病情变化。2.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，向患者讲解疾病治疗方案及成功案例，缓解其焦虑情绪。3.健康宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解疾病知识、手术目的、术前准备、术后护理及康复要点。4.感染预防：严格执行眼部护理操作规范，指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，遵医嘱使用抗生素眼药水。5.并发症预防与护理：指导患者避免剧烈运动、避免眼部受压，密切观察有无视网膜脱离、眼压升高等并发症的征象，一旦发现及时报告医生处理。6.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，提供安全的住院环境，防止意外事件发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与护理：入院后每日为患者监测视力、眼压，视力检查采用标准视力表，左眼视力持续为手动/眼前30-；眼压测量采用非接触式眼压计，每日测量2次，眼压波动在12-15mmHg之间，均在正常范围。观察到患者左眼结膜混合充血（++），房水闪辉（+），遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液（0.5%）滴眼，4次/日，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/日，以预防感染、减轻炎症反应。用药前向患者讲解药物的作用、用法及注意事项，指导患者正确的滴眼方法：洗净双手，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，两种眼药水间隔10分钟以上。2.心理护理干预：针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流30分钟以上，耐心倾听患者的担忧，向患者详细讲解创伤性黄斑裂孔的病因、治疗方法及手术的必要性。向患者介绍主刀医生的临床经验和技术水平，展示类似疾病患者术后康复的案例图片和视频，让患者树立治疗信心。同时鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过3天的心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。3.术前准备：（1）眼部准备：术前3天遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，进行术眼结膜囊冲洗，每日1次，术前1小时给予复方托吡ka胺滴眼液滴眼散瞳，每15分钟1次，共3次，确保瞳孔散大至6mm以上，以利于手术操作。（2）全身准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。术前1日为患者进行皮肤准备，剃除术眼眉毛及睫毛，用肥皂水清洗术眼周围皮肤，并用生理盐水擦拭干净。术前晚给予患者地西泮片5mg口服，以保证患者充足睡眠。术前6小时禁食禁水，防止术中呕吐引起窒息。4.健康宣教：向患者及家属讲解手术过程、手术时间及术后可能出现的不适症状（如眼部疼痛、异物感等），告知患者术后体位要求（面向下体位）的重要性及具体方法，指导患者进行面向下体位的训练，每日训练3-4次，每次30分钟，让患者逐渐适应术后体位。同时告知患者术前需去除假牙、眼镜、首饰等物品，更换手术衣裤。（二）术中护理配合患者于2025年3月14日在*局麻下行“左眼玻璃体切割术+黄斑裂孔修复术+惰性气体填充术”。术中护理配合如下：（1）患者进入手术室后，协助患者取仰卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测患者生命体征（血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度），术中患者生命体征平稳，血压维持在120-130/75-85mmHg之间，脉搏70-80次/分，血氧饱和度98%-100%。（2）协助医生进行术眼消毒、铺巾，传递手术器械和物品，确保手术器械无菌、完好。（3）术中密切观察患者的意识状态和反应，及时与患者沟通，告知患者手术x情况，缓解患者紧张情绪。（4）手术结束后，协助医生为患者术眼包扎，告知患者注意事项，避免术眼受压。（三）术后护理1.体位护理：术后体位护理是保证手术成功的关键，患者需采取面向下体位（俯卧位或坐位低头），每日保持体位时间不少于16小时，持续1个月。责任护士向患者及家属强调体位的重要性，告知患者面向下体位可使惰性气体向上顶压黄斑裂孔，促进裂孔愈合。为患者提供舒适的体位支持，如制作俯卧位枕头（中间凹陷，避免压迫术眼），指导患者在坐位时可将头部置于特制的低头架上。每2小时协助患者变换一次体位，防止*局部皮肤受压引起压疮。每日检查患者体位执行情况，及时纠正不正确的体位。术后1周，患者已能较好地配合体位要求。2.病情观察：（1）视力监测：术后第1天拆除术眼敷料，检查左眼视力为x/眼前50-，较术前有所提高；术后第3天视力为0.05；术后1周视力为0.1。（2）眼压监测：术后每日测量眼压，术后第1天眼压为18mmHg，术后第2天眼压升至22mmHg，患者出现轻微眼部胀痛，遵医嘱给予布林佐胺滴眼液（1%）滴眼，2次/日，术后第3天眼压降至16mmHg，胀痛症状缓解；之后眼压维持在12-18mmHg之间。（3）眼部症状及体征观察：术后第1天术眼结膜混合充血（+），角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（±），瞳孔圆，对光反射迟钝，玻璃体腔内可见惰性气体填充（约占玻璃体腔的1/3），眼底检查可见黄斑裂孔边缘较前平整。术后第3天结膜充血减轻，房水闪辉消失。密切观察患者有无视网膜脱离的征象，如视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感等，患者术后未出现上述症状。3.用药护理：术后遵医嘱给予患者多种眼药水滴眼，具体用药方案如下：左氧氟沙星滴眼液（0.5%），4次/日，持续2周；妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日，术后1周后逐渐减量，每3天减少1次，直至停药；布林佐胺滴眼液（1%），2次/日，眼压正常后停用；重组人表皮生长因子滴眼液，4次/日，促进角膜上皮修复。责任护士每日指导患者正确滴眼，严格遵守用药时间和剂量，观察用药后反应。告知患者滴药时避免瓶口接触眼部，防止药液污染。4.感染预防：严格执行无菌操作技术，为患者进行眼部护理时戴无菌手套。指导患者保持术眼清洁干燥，避免用手揉眼，洗脸时避免术眼沾水。告知患者不要与他人共用毛巾、脸盆等个人用品。观察术眼有无感染迹象，如结膜充血加重、脓性分泌物、眼部疼痛加剧等，患者术后未发生眼部感染。5.生活护理：术后患者因视力未完全恢复及体位限制，生活自理能力下降，责任护士主动协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕、更衣等。为患者提供方便的住院环境，将常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器等）放在患者伸手可及的地方，病房地面保持干燥，防止患者跌倒。协助患者进行床上翻身、肢体活动，防止下肢深静脉血栓形成。6.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免饮酒、吸烟。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，防止便秘时用力排便导致眼压升高或影响黄斑裂孔愈合。7.健康宣教：术后向患者及家属详细讲解术后康复注意事项：（1）继续保持面向下体位1个月，避免剧烈运动、重体力劳动，避免低头、弯腰、咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。（2）注意眼部卫生，避免眼部外伤，不要用力揉眼。（3）遵医嘱按时用药，不要自行增减药量或停药。（4）定期复查，术后1周、2周、1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括视力、眼压、OCT等，以便医生了解黄斑裂孔愈合情况。（5）如出现视力突然下降、眼部疼痛剧烈、畏光流泪明显、眼前黑影遮挡等情况，应及时来院就诊。（四）出院护理患者于2025年3月24日出院，共住院14天。出院时左眼视力为0.1，眼压15mmHg，结膜轻度充血，角膜透明，玻璃体腔内仍可见少量惰性气体，黄斑裂孔边缘愈合良好。出院前责任护士为患者及家属进行出院指导：（1）体位要求：继续保持面向下体位至术后1个月，每日不少于16小时。（2）用药指导：详细告知患者出院后所需使用的眼药水名称、用法、剂量及用药时间，为患者发放用药时间表，指导患者正确滴眼。（3）生活指导：保持规律作息，避免过度劳累；饮食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；避免剧烈运动、重体力劳动及眼部外伤。（4）复查指导：告知患者复查时间及复查项目，为患者预约好术后1周的复查号，留下科室联系电化，方便患者出现不适时及时咨询。（5）心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，告知患者随着黄斑裂孔的愈合，视力还有进一步提高的可能。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者入院时左眼视力为手动/眼前30-，出院时视力提高至0.1，术后1个月复查时视力进一步提高至0.2，OCT检查显示左眼黄斑裂孔完全愈合，惰性气体已完全吸收，未发生视网膜脱离、眼部感染等并发症。患者焦虑情绪得到明显缓解，出院时SAS评分降至40分，能够积极配合术后康复护理。患者及家属掌握了创伤性黄斑裂孔的疾病知识、手术前后护理要点及康复注意事项，能够遵医嘱按时用药和定期复查。住院期间患者生活需求得到满足，未发生跌倒、碰撞等意外事件。（二）护理过程中的亮点1.心理护理个性化：针对患者文化程度低、焦虑情绪明显的特点，采用通俗易懂的语言和案例教学的方式进行心理干预，避免了生硬的说教，提高了患者的接受度和信心，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.体位护理精细化：为患者制作了特制的俯卧位枕头和低头架，提高了患者术后体位的舒适度；每日多次检查患者体位执行情况，及时纠正不正确的体位，确保了体位护理的有效性，为黄斑裂孔愈合提供了有力保障。3.健康宣教多样化：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频、示范操作等多种方式进行健康宣教，结合患者的实际情况进行个性化指导，提高了患者及家属对疾病知识的掌握程度，为患者术后康复奠定了良好基础。（三）护理过程中存在的问题1.术前体位训练不够充分：患者术前仅进行了3天的面向下体位训练，患者对体位的适应度不够，术后初期出现了头晕、颈部酸痛等不适症状，影响了患者的体位配合度。2.对患者术后疼痛的评估不够及时：术后第2天患者眼压升高出现眼部胀痛时，患者未及时告知护士，护士在常规眼压监测时才发现，错过了疼痛早期干预的时机。3.健康宣教的深度不够：虽然患者及家属掌握了疾病的基本护理知识，但对于术后长期康复过程中的注意事项（如避免眼部疲劳、合理用眼等）讲解不够详细，患者出院后在日常生活中出现