上肢痉挛性单瘫的护理个案

上肢痉挛性单瘫的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“左侧上肢活动不利伴痉挛2个月”于2025年3月10日收入我院康复医学科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、房颤等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因突发左侧肢体无力，以左侧上肢为主，伴言语不清，当时家属急送当地医院，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑梗死”，予静脉溶栓（rtPA50mg）、抗血小板聚集（阿司匹林100mgqd）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀20mgqn）、改善循环及营养神经等治疗后，言语不清症状基本缓解，但左侧上肢活动不利持续存在，且逐渐出现左侧上肢肌肉痉挛，表现为肘关节屈曲、腕关节掌屈、手指屈曲畸形，被动活动时阻力明显增大，影响日常生活。为求进一步康复治疗，转入我院。入院时患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，二便通畅，近期体重无明显变化。（三）体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。意识清楚，精神可，言语流利，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。2.神经系统专科检查：（1）运动功能：右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧上肢：肩关节前屈15°（正常180°）、后伸10°（正常60°）、外展10°（正常180°）；肘关节屈曲痉挛明显，被动伸展时在肘关节屈曲30°处出现明显阻力（Ashworth分级Ⅲ级）；腕关节掌屈痉挛，被动背伸时在腕关节掌屈20°处出现阻力（Ashworth分级Ⅱ级）；手指呈屈曲握拳状，被动伸直困难（Ashworth分级Ⅱ级）。左侧上肢肌力：肩关节前屈、后伸、外展肌力3级；肘关节屈曲肌力4级，伸展肌力2级；腕关节掌屈肌力3级，背伸肌力1级；手指屈曲肌力3级，伸展肌力0级。左侧下肢肌力5级，肌张力正常，步态平稳。（2）反射：左侧肱二头肌反射（+++），右侧（++）；左侧肱三头肌反射（+++），右侧（++）；左侧桡骨膜反射（+++），右侧（++）；双侧膝反射、跟腱反射均为（++），病理反射未引出。（3）感觉功能：左侧上肢浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）正常，深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）正常，复合感觉（两点辨别觉、图形觉）正常。（4）平衡与协调功能：坐位平衡Ⅰ级（需双手支撑维持平衡），立位平衡Ⅱ级（能独立站立，但不能耐受外力干扰），Romberg征阴性。左侧上肢指鼻试验、指指试验不能完成，轮替动作笨拙。（四）辅助检查1.头颅MRI（2025年1月15日，外院）：右侧基底节区可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，边界欠清，大小约1.2-×0.8-，提示右侧基底节区脑梗死（急性期）。2.头颅MRI（2025年3月8日，我院）：右侧基底节区梗死灶较前缩小，周围水肿带消失，可见软化灶形成，大小约0.8-×0.5-。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖6.8mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。6.心电图：窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图。（五）功能评估x1.改良Ashworth痉挛分级x：左侧肘关节屈曲肌群Ⅲ级，腕关节掌屈肌群Ⅱ级，手指屈曲肌群Ⅱ级。2.Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）：上肢部分总分100分，患者得分32分（其中肩关节20分，得分8分；肘关节10分，得分5分；腕关节10分，得分3分；手指30分，得分6分；协调能力30分，得分10分），属于严重运动功能障碍。3.日常生活活动能力x（ADL）：Barthelx评分35分（其中进食10分，得分8分；穿衣10分，得分2分；洗漱5分，得分1分；如厕10分，得分3分；行走15分，得分15分；上下楼梯10分，得分6分），属于中度功能依赖。4.抑郁自评x（SDS）：标准分52分，提示轻度抑郁情绪。5.疼痛视觉模拟评分（VAS）：左侧肘关节及腕关节处疼痛评分3分（0-10分制），呈间断性酸胀痛，活动时加重。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧上肢痉挛性瘫痪有关。2.有失用综合征的风险与左侧上肢长期活动受限、痉挛有关。3.疼痛与左侧上肢肌肉痉挛、关节活动受限有关。4.焦虑/抑郁与疾病恢复期长、生活自理能力下降有关。5.知识缺乏与患者及家属对上肢痉挛性单瘫的康复训练方法、疾病预后了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者左侧上肢痉挛程度减轻，肘关节Ashworth分级降至Ⅱ级，腕关节及手指降至Ⅰ级。（2）左侧上肢关节活动度改善，肩关节前屈达45°、后伸达30°、外展达45°；肘关节被动伸展能达到伸直位；腕关节被动背伸达0°；手指能被动伸直。（3）左侧上肢肌力提升，肘关节伸展肌力达3级，腕关节背伸肌力达2级，手指伸展肌力达1级。（4）患者疼痛VAS评分降至2分以下。（5）患者能说出2-3种缓解痉挛的方法，主动配合康复训练。2.中期目标（入院3-4周）：（1）患者左侧上肢痉挛程度进一步减轻，肘关节、腕关节及手指Ashworth分级均降至Ⅰ级或0级。左侧上肢关节活动度明显改善，肩关节前屈达90°、后伸达45°、外展达90°；腕关节主动背伸达15°；手指能主动屈曲、伸展。（3）左侧上肢肌力显著提升，肩关节各方向肌力达4级，肘关节伸展肌力达4级，腕关节背伸肌力达3级，手指伸展肌力达2级。（4）Barthelx评分提升至60分以上，实现轻度功能依赖，能独立完成进食、洗漱、穿衣等基本日常生活活动。（5）患者抑郁情绪缓解，SDS标准分降至50分以下。3.长期目标（入院5-8周，出院时）：（1）患者左侧上肢痉挛基本消失，Ashworth分级维持在0-Ⅰ级。（2）左侧上肢运动功能明显恢复，Fugl-Meyer运动功能评分提升至60分以上；能完成抓握、释放等精细动作。（3）Barthelx评分提升至80分以上，实现基本生活自理，能独立完成行走、上下楼梯、简单家务等活动。（4）患者及家属掌握系统的康复训练方法和家庭护理要点，能自行开展家庭康复训练，预防复发。三、护理过程与干预措施（一）体位护理与痉挛控制1.良肢位摆放：良肢位是预防和减轻痉挛的重要措施，指导患者在卧床、坐位、站立时保持正确的体位。（1）仰卧位：左侧肩关节下垫一薄枕，使肩关节处于前屈15-30°、外展15-30°位，避免肩关节内收、内旋；肘关节伸直，前臂置于旋后位，腕关节背伸30°，手指自然分开，掌心向上，在腕关节下方垫一毛巾卷，维持腕背伸位；左侧下肢髋关节、膝关节屈曲，在膝关节下方垫一薄枕，防止下肢伸肌痉挛。（2）健侧卧位：患者向右侧卧位，左侧上肢前伸，肩关节前屈90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指分开，在左侧上肢下方垫一枕头支撑；左侧下肢髋关节、膝关节屈曲，置于枕头上，避免下肢受压。（3）患侧卧位：患者向左侧卧位，左侧肩关节前伸，避免受压，肘关节伸直，腕关节背伸，手指分开；右侧下肢放在左侧下肢前方，膝关节屈曲，在两膝之间垫一枕头。（4）坐位：患者坐于轮椅或床边，左侧上肢放在前方的桌子上，肩关节外展，肘关节伸直，腕关节背伸，手指分开，在腕关节下方垫一毛巾卷；保持躯干挺直，避免含胸驼背，防止上肢痉挛加重。每2小时协助患者变换一次体位，确保良肢位持续有效，预防压疮和痉挛加重。2.痉挛控制干预：（1）手法牵伸：每日进行2次，每次20-30分钟。针对左侧肘关节屈曲痉挛，治疗师一手固定患者上臂，另一手握住前臂，缓慢将肘关节伸展至最大活动范围，维持15-30秒，重复5-10次；针对腕关节掌屈痉挛，一手固定前臂远端，另一手握住手掌，缓慢将腕关节背伸至最大范围，维持15-30秒，重复5-10次；针对手指屈曲痉挛，一手固定手掌，另一手逐个将手指伸直，维持15-30秒，每个手指重复3-5次。牵伸过程中动作轻柔缓慢，避免暴力，防止关节损伤。（2）Bobath技术：采用反射性抑制模式（R-）抑制上肢痉挛，每日2次，每次15-20分钟。患者仰卧位，治疗师将患者左侧上肢置于肩关节外展90°、肘关节伸直、腕关节背伸、手指分开的位置，持续按压患者肩胛骨内侧缘，促进上肢伸肌肌张力增高，抑制屈肌痉挛。同时，指导患者主动放松左侧上肢，配合深呼吸，增强抑制效果。（3）物理因子治疗：①低频脉冲电治疗（神经肌肉电刺激）：采用双向方波，频率50Hz，波宽200μs，强度以患者能耐受且可见肌肉收缩为宜，每日1次，每次20分钟，电极置于左侧肘关节伸肌、腕关节背伸肌及手指伸肌处，促进肌肉收缩，改善肌力。②蜡疗：采用蜡饼法，温度45-50℃，将蜡饼敷于左侧肘关节及腕关节处，每日1次，每次20分钟，通过温热作用促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。③超声波治疗：频率1MHz，强度0.8-1.0W/-²，在左侧上肢痉挛肌群处进行移动法治疗，每日1次，每次10分钟，促进*局部组织代谢，减轻痉挛。（4）药物护理：遵医嘱给予巴氯芬片（5mgtid）口服，缓解肌肉痉挛。用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，告知患者不可自行增减药量。观察患者用药后有无嗜睡、头晕、恶心等不良反应，本例患者用药期间未出现明显不良反应，痉挛症状较前减轻。（二）运动功能康复训练1.被动运动训练：在患者左侧上肢肌力恢复至1级以前，以被动运动为主，维持关节活动度，防止关节挛缩。每日进行2次，每次30分钟。训练顺序从近端关节到远端关节，包括肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋；肘关节屈曲、伸展；腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏；手指屈曲、伸展、内收、外展。每个关节活动方向重复5-10次，动作缓慢平稳，达到最大活动范围后稍作停留。2.主动辅助运动训练：当患者左侧上肢肌力达到2级时，开始进行主动辅助运动。采用健侧上肢带动患侧上肢进行训练，每日2次，每次30分钟。（1）肩关节训练：患者双手交叉握住，置于胸前，用健侧上肢带动患侧上肢进行肩关节前屈、外展运动，每次10-15次，逐渐增加运动幅度。（2）肘关节训练：患者坐在床边，患侧上肢放在桌子上，健侧上肢辅助患侧肘关节进行伸展运动，每次10-15次，逐渐减少健侧辅助力量。（3）腕关节训练：患者双手交叉，健侧手掌带动患侧手掌进行腕关节背伸运动，每次10-15次，增强腕关节背伸肌力。3.主动运动训练：当患者左侧上肢肌力达到3级时，开展主动运动训练，增强肌肉力量和运动控制能力。每日进行2次，每次40分钟。（1）肩关节主动运动：患者站立位，双手自然下垂，主动进行肩关节前屈、后伸、外展运动，每个动作重复15-20次，逐渐增加运动速度和幅度。（2）肘关节主动运动：患者坐位，患侧上肢自然下垂，主动进行肘关节屈曲、伸展运动，可在手中握一轻质哑铃（0.5kg）增加训练难度，每次15-20次。（3）腕关节主动运动：患者坐位，前臂置于桌子上，主动进行腕关节掌屈、背伸运动，可在手掌上放置一毛巾卷，用患侧腕关节背伸力量将毛巾卷推开，每次10-15次。（4）手指主动运动：指导患者进行手指的抓握、释放训练，如抓握乒乓球、积木等物品，先从大物品开始，逐渐过渡到小物品，每次15-20次，提高手指精细运动功能。4.协调功能训练：当患者左侧上肢运动功能有所改善后，进行协调功能训练，每日1次，每次20分钟。（1）指鼻试验：患者用患侧手指先触及自己的鼻尖，再触及治疗师的手指，反复进行10-15次，逐渐增加难度，如改变治疗师手指的位置。（2）指指试验：患者用患侧手指依次触及健侧手指的指尖，从拇指到小指，再从小指到拇指，反复进行10-15次。（3）轮替动作训练：患者患侧前臂旋前、旋后交替进行，或手指伸展、屈曲交替进行，每次10-15次，逐渐增加动作速度。（三）日常生活活动能力训练以提高患者生活自理能力为目标，结合患者的实际需求，开展日常生活活动能力训练，每日1次，每次40分钟。1.进食训练：指导患者使用患侧手辅助健侧手进食，如用患侧手固定碗碟，健侧手使用勺子进食。逐渐训练患侧手单独使用勺子进食，先从稠厚食物开始，如粥、面条等，再过渡到稀软食物。2.穿衣训练：先训练穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖。指导患者用健侧手将患侧上肢伸入衣袖内，拉至肩部，再穿健侧衣袖，最后整理衣物。脱衣时先脱健侧衣袖，再脱患侧衣袖。3.洗漱训练：指导患者用患侧手辅助健侧手进行洗漱，如用患侧手握住毛巾，健侧手擦拭面部；用患侧手固定杯子，健侧手刷牙。逐渐训练患侧手单独完成洗漱动作。4.如厕训练：指导患者用健侧手辅助患侧手解开裤子，坐下如厕后，用健侧手擦拭，再用健侧手辅助患侧手提起裤子。5.行走与转移训练：训练患者从坐位到站立位的转移，用健侧手扶住扶手，患侧手辅助支撑，缓慢站立。行走时，指导患者将患侧上肢自然摆动，保持身体平衡。上下楼梯时，遵循“健侧先上，患侧先下”的原则，逐渐增加难度。（四）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，观察患者的情绪变化，定期采用SDSx进行评估，及时了解患者的心理状态。2.情绪疏导：针对患者的轻度抑郁情绪，耐心倾听患者的倾诉，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受。向患者讲解疾病的恢复过程，介绍成功康复的案例，增强患者的康复信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，重复进行，帮助患者缓解焦虑、紧张情绪。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，参与患者的康复训练过程，给予患者精神和物质上的支持，营造温馨和谐的康复环境。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解上肢痉挛性单瘫的病因、病理生理机制、康复过程及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识，避免因误解而产生焦虑情绪。2.康复训练指导：详细向患者及家属示范康复训练的方法、动作要领及注意事项，如良肢位摆放、被动运动、主动运动、日常生活活动能力训练等，确保患者及家属能够正确掌握。制作康复训练手册，发放给患者及家属，方便其在家中进行训练。3.用药指导：告知患者及家属按时按量服用降压、降糖、抗血小板聚集、抗痉挛等药物，不可自行增减药量或停药。讲解药物的不良反应及应对措施，如出现头晕、恶心等不适症状，及时告知医护人员。4.饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，每日食盐摄入量控制在5g以下，减少动物脂肪和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、粗粮的摄入。戒烟限酒，保持规律饮食，避免暴饮暴食。5.安全指导：告知患者在康复训练过程中要注意安全，避免跌倒、烫伤等意外事件的发生。训练时要循序渐进，不可急于求成，根据自身情况调整训练强度和时间。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过8周的系统康复护理干预后，各项功能指标均得到明显改善：1.痉挛程度：左侧肘关节Ashworth分级降至Ⅰ级，腕关节及手指Ashworth分级降至0级，肌肉痉挛基本缓解。2.关节活动度：肩关节前屈达100°、后伸达50°、外展达95°；肘关节能主动伸直；腕关节主动背伸达20°；手指能主动抓握和释放物品。3.肌力：左侧上肢肩关节各方向肌力达4级，肘关节伸展肌力达4级，腕关节背伸肌力达3级，手指伸展肌力达3级。4.功能评分：Fugl-Meyer运动功能评分提升至65分；Barthelx评分提升至85分，实现基本生活自理；SDS标准分降至45分，抑郁情绪缓解；VAS疼痛评分降至1分，疼痛症状基本消失。5.患者及家属：掌握了系统的康复训练方法和家庭护理要点，能自行开展家庭康复训练，患者主动配合治疗的积极性明显提高。（二）护理反思1.优势：（1）护理计划制定科学合理，针对患者的具体病情和功能障碍，制定了明确的短期、中期和长期目标，并根据目标实施了系统的护理干预措施，确保了护理工作的针对性和有效性。（2）注重多学科协作，与康复医师、治疗师密切配合，共同制定康复方案，将体位护理、痉挛控制、运动训练、心理护理、健康教育等有机结合，形成了全方位的康复护理模式。（3）重视患者及家属的参与，通过健康教育和示范指导，提高了患者及家属的康复意识和技能，为患者出院后的家庭康复奠定了良好基础。2.存在的问题：（