食管血管性疾病的护理个案

食管血管性疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，因“反复呕血、黑便3天，加重12小时”于2025年10月20日急诊入院。患者既往有乙肝肝硬化病史8年，长期口服“恩替ka韦”抗病毒治疗，未规律复查肝功能及腹部超声。本次入院前3天无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，量约200ml，伴黑便，呈柏油样，每日2-3次，量约100-150g/次，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。12小时前上述症状加重，呕血量增至约500ml，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，家属急送我院急诊。急诊查血常规示：血红蛋白65g/L，红细胞计数2.3×10¹²/L，血小板计数85×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间16.5秒，国际标准化比值（INR）1.4；肝功能：白蛋白28g/L，总胆红素35μmol/L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶75U/L。急诊给予补液、输血（悬浮红细胞4U）、止血等对症治疗后，为进一步诊治收入消化内科。（二）主诉与现病史主诉：反复呕血、黑便3天，加重12小时。现病史：患者3天前无明显诱因出现呕血，色暗红，量约200ml，随后解黑便，呈柏油样，质稀，每日2-3次，量约100-150g/次，无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无发热、黄疸。自行服用“云南白药”后症状无缓解。12小时前患者再次呕血，量约500ml，为暗红色血液，混有少量血凝块，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，站立时眼前发黑，遂由家属送至我院急诊。急诊行胃镜检查示：食管下段可见4条曲张静脉，呈串珠状，其中1条静脉表面可见红色征，有活动性渗血；胃底未见明显曲张静脉；十二指肠球部及降部未见异常。诊断为“食管静脉曲张破裂出血、乙肝肝硬化失代偿期”。急诊给予建立静脉通路，快速补液（生理盐水500ml+羟乙基淀粉500ml），静脉输注悬浮红细胞4U，静脉泵入生长抑素（首剂250μg静推，随后以250μg/h持续泵入），口服凝血酶冻干粉等治疗后，患者呕血停止，头晕、乏力症状稍有缓解，为进一步治疗收入院。（三）既往史与个人史既往史：乙肝肝硬化病史8年，长期口服恩替ka韦0.5mgqd抗病毒治疗，近2年未规律复查肝功能、乙肝病毒DNA定量及腹部超声。高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，口服硝苯地平缓释片20mgbid降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，5年前因肝硬化戒酒。否认粉尘、毒物接触史，适龄结婚，配偶及子女均健康。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，身高175-，体重55kg，体重x17.9kg/m²，呈消瘦貌。神志清楚，精神萎靡，急性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-10-20急诊）：白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白65g/L，红细胞计数2.3×10¹²/L，红细胞压积20%，血小板计数85×10⁹/L。2.凝血功能（2025-10-20急诊）：凝血酶原时间16.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.4（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原2.0g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间15秒（参考值11-16秒）。3.肝功能（2025-10-20急诊）：总蛋白55g/L（参考值60-80g/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），球蛋白27g/L，白球比1.0（参考值1.2-2.5），总胆红素35μmol/L（参考值3.4-20μmol/L），直接胆红素12μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23μmol/L，谷丙转氨酶68U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶75U/L（参考值0-40U/L），碱性磷酸酶80U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶65U/L（参考值0-50U/L）。4.肾功能（2025-10-20急诊）：血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸350μmol/L（参考值150-416μmol/L）。5.电解质（2025-10-20急诊）：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。6.乙肝病毒DNA定量（2025-10-21入院后）：2.5×10³IU/ml（参考值<500IU/ml）。7.胃镜检查（2025-10-20急诊）：食管下段可见4条曲张静脉，直径约0.3-0.5-，呈串珠状分布，黏膜表面光滑，其中1条静脉可见红色征，有活动性渗血；贲门黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点；胃角形态正常；胃窦黏膜红白相间，以红为主；幽门圆，开闭好；十二指肠球部及降部未见异常。诊断：食管静脉曲张破裂出血（活动期）、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、乙肝肝硬化失代偿期。8.腹部超声（2025-10-21入院后）：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝叶比例失调，左叶增大，右叶缩小，肝实质回声增粗、不均匀，未见明显占位性病变；门静脉主干内径1.4-（参考值0.8-1.3-），脾静脉内径0.9-，脾脏增大，厚径4.5-，长径13-；胆囊壁增厚、毛糙，腔内未见结石；胰腺形态大小正常，回声均匀；腹腔内未见明显液性暗区。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前生命体征相对平稳，但仍处于失血性休克代偿期，脉搏偏快，血压偏低；存在中度贫血，血红蛋白65g/L；肝功能异常，白蛋白降低，胆红素升高，提示肝功能储备差；凝血功能轻度异常，有出血倾向；血钠偏低，存在电解质紊乱；营养状况差，体重x17.9kg/m²，呈消瘦貌。2.心理社会评估：患者因突然大量呕血、黑便，担心病情严重程度及预后，出现焦虑、恐惧情绪，精神萎靡，对治疗缺乏信心。家属对疾病认知不足，表现为紧张、担忧，希望得到专业的治疗和护理。患者家庭经济条件一般，长期治疗费用给家庭带来一定压力。3.疾病认知评估：患者对食管静脉曲张破裂出血的病因、诱发因素、治疗方法及预防措施了解较少，未规律复查肝硬化病情，存在吸烟等不良生活习惯，自我管理能力较差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与食管静脉曲张破裂导致大量失血有关。2.有窒息的危险与呕血时血液误吸入气管有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期肝功能异常导致消化吸收障碍、失血及禁食有关。4.焦虑与担心病情预后、治疗效果及医疗费用有关。5.知识缺乏：缺乏食管静脉曲张破裂出血的预防、治疗及自我管理知识。6.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、消瘦及长期卧床有关。7.潜在并发症：再出血、肝性脑病、感染、电解质紊乱加重。（二）护理目标1.患者在住院期间体液平衡得到维持，生命体征稳定，血红蛋白水平逐渐回升至80g/L以上，尿量正常（每日>1500ml）。2.患者住院期间未发生窒息，呼吸道通畅。3.患者营养状况逐渐改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加，无营养不良相关并发症发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病预后有合理认知。5.患者及家属能掌握食管静脉曲张破裂出血的预防措施、诱发因素、紧急处理方法及自我管理知识。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。7.患者住院期间未发生再出血、肝性脑病、感染等并发症，或并发症发生后能得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预1.病情监测：严密监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，待生命体征稳定后改为每1-2小时测量一次，并做好记录。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜温度及湿度，评估末梢循环情况。准确记录24小时出入量，包括呕血量、黑便量、尿量、补液量等，观察呕吐物及粪便的颜色、性质、量，判断出血是否停止。定期复查血常规、凝血功能、电解质、肾功能等指标，根据检查结果调整治疗方案。2.建立静脉通路：入院后立即建立两条以上静脉通路，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注止血药物及其他治疗药物。选用18-20G静脉留置针，确保输液通畅，避免反复穿刺。严格遵医嘱控制补液速度，根据患者血压、心率、尿量等情况调整，避免过快导致肺水肿。3.输血及补液护理：遵医嘱及时输注悬浮红细胞、血浆等血液制品，输血前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、过敏等不良反应。输注晶体液（生理盐水、平衡液）和胶体液（羟乙基淀粉）补充血容量，维持有效循环。根据血常规结果调整输血量，当血红蛋白升至80g/L左右时，可暂停输血，避免过度输血增加心脏负担。4.止血治疗护理：遵医嘱持续泵入生长抑素，严格控制泵速（250μg/h），不可随意调整，确保药物剂量准确。观察药物不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、头晕等，及时告知医生处理。口服凝血酶冻干粉时，指导患者缓慢咽下，避免呛咳，服药后观察止血效果。（二）有窒息危险的护理干预1.体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，或取侧卧位，防止呕吐物误吸入气管。床头抬高15-30°，减轻肺部淤血，同时便于呕吐物引流。避免患者取坐位或半坐位，防止加重出血和误吸风险。2.保持呼吸道通畅：备好吸引器、气管切开包、喉镜等急救物品，放在患者床旁，确保急救设备处于备用状态。当患者出现呕血时，立即用吸引器清除口腔内积血，保持呼吸道通畅。鼓励患者轻轻咳嗽，咳出呼吸道内的分泌物，避免痰液堵塞气道。3.病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每小时监测一次血氧饱和度，维持在95%以上。如患者出现呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降等情况，立即通知医生，采取吸氧、吸痰等措施，必要时行气管插管或气管切开术。（三）营养失调的护理干预1.饮食护理：出血停止后（一般在呕血停止后24-48小时），遵医嘱给予流质饮食，如米汤、藕粉等，少量多餐，每次50-100ml，每日6-8次。观察患者进食后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，无异常可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，再过渡到软食，避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，避免过热食物，防止诱发再出血。禁食期间，遵医嘱给予静脉营养支持，输注复方氨基酸、脂肪乳、维生素等，满足患者营养需求。2.营养状况监测：定期复查血常规、肝功能、白蛋白等指标，评估患者营养状况改善情况。每周测量体重一次，观察体重变化。记录患者进食量，评估营养摄入情况。3.促进消化吸收：遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液）、促胃肠动力药（如莫沙必利）等，改善胃肠功能，促进营养物质的消化吸收。指导患者细嚼慢咽，减轻胃肠道负担。（四）焦虑的护理干预1.心理支持：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理安慰和情感支持。向患者及家属解释疾病的病因、治疗方案、预后及护理措施，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，减轻患者的焦虑和恐惧情绪。鼓励患者表达自己的感受，给予积极的心理暗示，增强患者治疗的信心。2.环境营造：保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%）。减少探视人员，避免过多干扰患者休息。为患者提供舒适的床单位，保证患者充足的睡眠。3.家属协作：与家属建立良好的合作关系，指导家属给予患者更多的关心和照顾，鼓励家属参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的支持和温暖。向家属说明患者的病情变化和治疗x，减轻家属的担忧，共同帮助患者缓解焦虑情绪。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、图文并茂等方式，向患者及家属讲解食管静脉曲张破裂出血的病因（如肝硬化、门静脉高压）、诱发因素（如进食粗糙食物、饮酒、劳累、情绪激动、便秘等）、临床表现（如呕血、黑便、头晕、乏力等）及紧急处理方法（如立即卧床休息、头偏向一侧、及时就医等）。2.治疗知识宣教：向患者及家属介绍常用的治疗药物（如生长抑素、恩替ka韦等）的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。讲解胃镜下治疗（如食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射术）的目的、方法、术前术后注意事项，为患者后续治疗做好准备。3.自我管理知识宣教：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免劳累，保证充足的睡眠。饮食上应选择清淡、易消化、营养丰富的软食，避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，避免过热食物，少量多餐。保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱使用缓泻剂（如乳果糖）。指导患者定期复查肝功能、乙肝病毒DNA定量、腹部超声、胃镜等检查，监测病情变化。告知患者如出现呕血、黑便、头晕、乏力等症状，应立即就医。（六）有皮肤完整性受损危险的护理干预1.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。勤换床单、被套，保持床单位整洁平整，避免皱褶、渣屑刺激皮肤。指导患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身后按摩受压部位皮肤，促进*局部血液循环，预防压疮发生。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。2.皮肤状况观察：每日观察患者皮肤情况，重点观察受压部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）皮肤的颜色、温度、有无红肿、破损等，发现异常及时处理。（七）潜在并发症的护理干预1.再出血的预防与护理：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、血压下降等再出血迹象，定期复查血常规，监测血红蛋白变化。避免诱发再出血的因素，如严格控制饮食、避免劳累、情绪激动、便秘等。遵医嘱继续使用止血药物和降低门静脉压力的药物，不可随意停药。备好急救物品和药品，如发生再出血，立即通知医生，配合医生进行抢救。2.肝性脑病的预防与护理：观察患者意识状态、行为举止、睡眠情况等，有无嗜睡、烦躁不安、行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病早期表现。严格控制蛋白质摄入，出血停止后逐渐增加蛋白质摄入量，从每日20g开始，逐渐增至每日40-60g，选择优质蛋白质（如牛奶、鸡蛋、鱼肉等）。保持大便通畅，每日排便1-2次，必要时遵医嘱使用乳果糖口服或灌肠，减少肠道内氨的吸收。避免使用镇静催眠药、含氨药物等，防止诱发肝性脑病。定期复查血氨、肝功能等指标，及时发现异常并处理。3.感染的预防与护理：保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。观察患者体温、血常规等指标，有无发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛等感染迹象。加强口腔护理，每日口腔护理2-3次，保持口腔清洁。鼓励患者多饮水，促进排尿，预防泌尿系统感染。4.电解质紊乱的预防与护理：定期复查电解质，监测血钾、血钠、血氯等指标。根据电解质检查结果，遵医嘱补充相应的电解质，如口服或静脉输注氯化钾、氯化钠等。鼓励患者进食含电解质丰富的食物，如香蕉、橙子、绿叶蔬菜等（出血停止后）。记录患者出入量，维持水盐平衡。四、护理反思与改进（一）护理成效患者入院后经过积极的治疗和护理，病情逐渐稳定。住院第3天，患者未再出现呕血、黑便，生命体征平稳，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，复查血常规示血红蛋白75g/L；住院第7天，血红蛋白升至85g/L，白蛋白32g/L，血钠135mmol/L，电解质恢复正常；住院第10天，患者精神状态良好，焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗和护理，进食软食后无不适，体重较入院时增加1kg。住院期间未发生窒息、再出血、肝性脑病、感染等并发症，皮肤完整，无压疮发生。患者及家属掌握了食管静脉曲张破裂出血的预防、治疗及自我管理知识，出院时对护理工作表示满意。（二）存在问题1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在个性化健康教育方面存在不足，如针对患者乙肝肝硬化的长期管理、抗病毒药物的规范使用等方面的指导不够详细。2.心理护理的持续性不足：在患者病情稳定后，对患者心理状态的关注有所减少，未能持续评估患者的情绪变化并给予及时的心理支持。3.营养评估的精细化程度不够：虽然定期监测了患者的营养指标和体重，但在评估患者饮食摄入的具体营养成分（如蛋白质、热量等）方面不够精细化，未能根据患者的具体情况制定更个性化的营养方案。（三）改进措施1.加强个性化