腰部脊髓震荡的护理个案

腰部脊髓震荡的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致腰部疼痛伴双下肢麻木无力4小时”于2025年8月12日15:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神紧张，急性病容，被迫卧床体位。入院体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重68kg。（二）主诉与现病史患者当日上午11时在工地作业时，从约3米高处坠落，臀部先着地，随即感腰部剧烈疼痛，呈持续性钝痛，VAS评分8分，活动后加剧。同时出现双下肢麻木感，以小腿后侧及足底明显，伴双下肢无力，无法自主站立及行走。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无胸闷、气促。由工友紧急送至我院急诊，急诊行腰椎X线检查示：腰椎生理曲度变直，L1-L4椎体未见明显骨折征象。为进一步诊治，以“腰部外伤伴脊髓损伤？”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食，未排便，小便可自解但尿量偏少，约300ml/4h。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，育有1子，家人健康。（四）体格检查全身检查：神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢见专科检查。专科检查：脊柱生理曲度：腰椎生理曲度变直。腰部：L2-L3椎体棘突及椎旁肌肉压痛明显，叩击痛阳性，无放射痛。腰部活动受限：前屈约10°，后伸约5°，左右侧屈各约5°，旋转受限。双下肢感觉：双侧大腿前侧、外侧感觉正常，双侧小腿后侧、足底感觉减退（针刺觉较对侧减弱约50%）。双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，足背伸肌力3级；右侧髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，足背伸肌力3级。双侧膝反射、跟腱反射减弱（++→+），双侧巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。双下肢无水肿，皮肤温度正常，足背动脉搏动可触及。（五）辅助检查影像学检查：腰椎X线片（2025-08-12，急诊）：腰椎序列整齐，生理曲度变直，各椎体骨质未见明显骨折透亮线，椎间隙无明显狭窄，椎间孔形态正常。腰椎CT（2025-08-12，急诊）：L2-L3椎间盘轻度膨出，硬膜囊前缘轻度受压，双侧神经根未见明显受压，各椎体及附件骨质未见骨折征象，黄韧带无增厚。腰椎MRI（2025-08-12，入院后）：L2-L3椎间盘T2WI信号减低，轻度膨出，硬膜囊前缘受压；L2椎体水平脊髓可见斑片状T2WI高信号影，边界模糊，脊髓形态无明显增粗或变细，考虑脊髓震荡损伤。实验室检查：血常规（2025-08-12，急诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规（2025-08-12，入院后）：颜色黄色，透明度清晰，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020。血生化（2025-08-12，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。（六）病情评估患者目前诊断为：1.腰部脊髓震荡（L2水平）；2.L2-L3椎间盘膨出；3.腰部软组织损伤。患者主要存在的问题包括：腰部剧烈疼痛；双下肢感觉、运动功能障碍；腰部活动受限；焦虑情绪；对疾病认知不足；存在潜在的皮肤完整性受损、便秘、深静脉血栓等风险。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与腰部软组织损伤、脊髓震荡相关；2.躯体活动障碍：与腰部疼痛、双下肢肌力减退相关；3.排尿困难（潜在）：与脊髓损伤可能影响排尿中枢相关；4.焦虑：与担心疾病预后、陌生环境相关；5.知识缺乏：与对脊髓震荡疾病知识、康复训练方法不了解相关；6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限相关；7.有便秘的风险：与卧床活动减少、胃肠蠕动减慢相关；8.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血液回流缓慢相关。（二）护理目标1.患者腰部疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下；2.患者双下肢感觉、运动功能逐渐恢复，住院期间可在辅助下坐起、站立；3.患者排尿功能正常，无尿潴留或尿失禁发生；4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；5.患者及家属掌握脊髓震荡疾病知识及康复训练方法；6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生；7.患者住院期间排便规律，无便秘发生；8.患者住院期间无深静脉血栓形成。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）体位护理：协助患者取仰卧位，腰部垫薄枕（厚度约3-5-），维持腰椎生理曲度，减轻腰部肌肉紧张；定时协助翻身，每2小时一次，翻身时保持脊柱直线，避免扭曲，防止疼痛加剧。（2）疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分，观察疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。（3）疼痛干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），用药后观察药物疗效及不良反应；给予腰部冷敷（受伤72小时内），每次15-20分钟，每日3次，减轻*局部炎症反应；72小时后改为热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（4）分散注意力：指导患者听舒缓音乐、与家属聊天等，转移对疼痛的注意力。2.躯体活动障碍护理：（1）康复训练指导：急性期（入院后1-3天）指导患者进行双下肢等长收缩训练，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩，每次收缩保持5-10秒，每组10-15次，每日3组；指导患者进行直腿抬高训练，从30°开始，逐渐增加角度，每次抬高保持3-5秒，每组10次，每日3组。（2）协助活动：根据患者肌力恢复情况，协助患者进行坐起、站立训练。入院后第5天开始，先协助患者在床边坐起，每次10-15分钟，每日2次；逐渐增加坐起时间及次数，待患者耐受后，协助患者站立，使用助行器辅助，每次站立5-10分钟，每日2次。（3）辅助器具准备：准备助行器、腰围等辅助器具，腰围选择合适尺寸，协助患者正确佩戴，减轻腰部负担。3.排尿护理：（1）观察排尿情况：记录患者每小时尿量、排尿次数、尿液颜色及性质，观察患者有无尿频、尿急、尿痛、尿潴留等症状。（2）诱导排尿：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，定时排尿，每2-3小时协助患者排尿一次；排尿时可给予听流水声、热敷下腹部等诱导措施。（3）尿潴留处理：若患者出现尿潴留，先采用热敷、按摩下腹部等方法，无效时遵医嘱给予导尿，并严格执行无菌操作，防止尿路感染。4.心理护理：（1）沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，了解患者的焦虑原因，给予心理支持与安慰。（2）疾病宣教：向患者讲解脊髓震荡的病因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者脊髓震荡多为暂时性损伤，多数患者预后良好，减轻患者的心理负担。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，增强患者战胜疾病的信心。5.知识缺乏护理：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属讲解脊髓震荡的相关知识，包括疾病的发生发展、治疗原则、护理要点等。（2）康复训练指导：示范康复训练的方法、动作要领及注意事项，指导患者及家属正确掌握，确保患者在出院后能继续进行康复训练。（3）出院指导：告知患者出院后的注意事项，如避免腰部过度负重、避免剧烈运动、注意腰部保暖等，定期复查的时间及项目。6.皮肤完整性护理：（1）皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。（2）翻身护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；翻身后在骨隆突部位垫软枕或气垫，减轻*局部压力。（3）皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，更换清洁衣物及床单，避免潮湿刺激皮肤。7.便秘护理：（1）饮食指导：指导患者进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在2000-2500ml，促进胃肠蠕动。（2）排便训练：养成定时排便的习惯，每日早餐后协助患者排便，给予腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，促进排便。（3）药物干预：若患者出现便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd，必要时给予开塞露塞肛，协助排便。8.深静脉血栓预防护理：（1）病情观察：观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等深静脉血栓的早期症状。（2）活动指导：鼓励患者积极进行双下肢主动及被动活动，如踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每次10-15分钟，每日3-4次；协助患者进行双下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次10分钟，每日2次。（3）物理预防：遵医嘱为患者佩戴医用弹力袜，促进下肢血液回流，防止深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-08-12）患者于15:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征平稳。协助患者取仰卧位，腰部垫薄枕，告知患者卧床休息的重要性，避免腰部活动。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，减轻患者的陌生感。遵医嘱完善各项检查，如血常规、尿常规、血生化、腰椎MRI等。16:00患者诉腰部疼痛剧烈，VAS评分8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛VAS评分降至6分。协助患者进行双下肢等长收缩训练，指导患者gu四头肌收缩、腓肠肌收缩，每组10次，每日3组，患者能配合完成。18:00协助患者翻身，取左侧卧位，骶尾部垫软枕，检查皮肤完整。20:00评估患者疼痛VAS评分5分，给予腰部冷敷15分钟，冷敷后疼痛VAS评分降至4分。记录患者尿量，15:00-20:00尿量约400ml，尿液颜色黄色，无排尿困难。与患者沟通，了解到患者担心疾病预后，存在焦虑情绪，向患者讲解脊髓震荡的预后情况，给予心理安慰，患者情绪稍有缓解。（二）入院第2天（2025-08-13）患者夜间睡眠尚可，未诉明显不适。08:00测量生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。评估疼痛VAS评分4分，双下肢感觉减退较昨日无明显变化，左侧胫前肌肌力3级，右侧胫前肌肌力3级。遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。协助患者进行双下肢等长收缩训练及直腿抬高训练（抬高角度30°），每组10次，每日3组，患者训练过程中无不适。10:00协助患者翻身至右侧卧位，检查皮肤完整。12:00患者进食午餐，指导患者进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、苹果等。14:00评估患者双下肢感觉，双侧小腿后侧、足底感觉较昨日略有改善。16:00患者诉腰部疼痛VAS评分3分，继续给予腰部冷敷15分钟。18:00协助患者翻身至仰卧位，腰部垫薄枕。记录患者24小时尿量约1800ml，排尿正常。与患者沟通，患者焦虑情绪较昨日明显缓解，能主动询问康复训练相关知识。（三）入院第3天（2025-08-14）08:00测量生命体征平稳。评估疼痛VAS评分3分，双下肢感觉：双侧小腿后侧、足底感觉减退较昨日明显改善，针刺觉减弱约30%。双下肢肌力：左侧胫前肌肌力3+级，右侧胫前肌肌力3+级。遵医嘱停用冷敷，改为腰部热敷，每次15-20分钟，每日3次。协助患者进行直腿抬高训练，抬高角度增至45°，每组12次，每日3组，患者能顺利完成。10:00协助患者翻身，取左侧卧位，骶尾部垫软枕。12:00指导患者多饮水，促进排尿。14:00患者进行双下肢踝泵运动，每次15分钟，每日3次。16:00评估患者腰部疼痛VAS评分2分，热敷后疼痛缓解明显。18:00协助患者翻身至仰卧位，检查皮肤完整。患者今日排便1次，为成形软便，无便秘。向患者及家属讲解康复训练的重要性，示范腰围的正确佩戴方法，患者及家属能正确掌握。（四）入院第4天（2025-08-15）08:00生命体征平稳。疼痛VAS评分2分，双下肢感觉：双侧小腿后侧、足底感觉基本恢复正常。双下肢肌力：左侧胫前肌肌力4级，右侧胫前肌肌力4级。协助患者进行直腿抬高训练，抬高角度增至60°，每组15次，每日3组；增加双下肢主动屈伸训练，每组10次，每日3组。10:00协助患者在床边坐起，首次坐起时间10分钟，患者无头晕、心慌等不适。12:00患者进食午餐，食欲良好。14:00再次协助患者坐起，时间延长至15分钟。16:00评估患者腰部疼痛VAS评分2分，继续给予腰部热敷。18:00协助患者翻身，检查皮肤完整。患者今日排尿正常，尿量约2000ml。遵医嘱为患者复查血常规、血生化，结果显示各项指标均在正常范围。（五）入院第5天（2025-08-16）08:00生命体征平稳。疼痛VAS评分1分，双下肢感觉正常，双下肢肌力：左侧胫前肌肌力4+级，右侧胫前肌肌力4+级。协助患者进行坐起训练，每次20分钟，每日2次；开始协助患者站立训练，使用助行器辅助，首次站立时间5分钟，患者无不适。10:00协助患者翻身，取右侧卧位。12:00患者进食午餐，饮食正常。14:00再次协助患者站立，时间延长至10分钟。16:00评估患者站立时双下肢受力情况，患者能较好地保持平衡。18:00协助患者翻身至仰卧位，检查皮肤完整。患者今日排便1次，正常。向患者讲解出院后的康复训练计划及注意事项，患者表示理解。（六）入院第6天（2025-08-17）08:00生命体征平稳。患者腰部疼痛基本缓解，VAS评分1分。双下肢感觉、运动功能恢复正常，双侧胫前肌肌力5级。协助患者进行站立训练，每次15分钟，每日2次；指导患者进行行走训练，在助行器辅助下行走10米，患者步态平稳，无不适。10:00协助患者翻身，检查皮肤完整。12:00患者进食午餐，食欲良好。14:00患者在助行器辅助下行走20米，无疲劳感。16:00评估患者整体恢复情况，患者腰部活动度明显改善：前屈约30°，后伸约15°，左右侧屈各约10°，旋转轻度受限。18:00协助患者翻身，患者可自主配合翻身。患者今日排尿、排便正常。主管医生查房后告知患者明日可出院，患者及家属表示满意。（七）入院第7天（2025-08-18，出院日）08:00生命体征平稳。患者无腰部疼痛，双下肢感觉、运动功能正常，可独立在助行器辅助下行走30米。协助患者办理出院手续，给予出院指导：（1）继续佩戴腰围1个月，避免腰部过度负重，避免弯腰提重物，避免剧烈运动。（2）坚持康复训练，如直腿抬高训练、双下肢肌力训练、腰部伸展训练等，逐渐增加训练强度及时间。（3）注意腰部保暖，避免受凉。（4）饮食清淡，富含营养，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。（5）1个月后复查腰椎MRI，如有腰部疼痛加重、双下肢麻木无力等不适，及时就诊。患者及家属掌握出院指导内容，对护理工作表示感谢，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了较好的恢复。患者腰部疼痛从入院时的VAS评分8分降至出院时的1分，疼痛得到有效缓解；双下肢感觉、运动功能从入院时的感觉减退、肌力3级恢复至正常，可独立在助行器辅助下行走；住院期间无尿潴留、便秘、压疮、深静脉血栓等并发症发生；患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；患者及家属掌握了脊髓震荡疾病知识及康复训练方法，出院时对护理工作满意度较高。（二）存在问题1.康复训练的个体化程度有待提高：在护理过程中，虽然根据患者的病情x调整了康复训练计划，但在训练强度、频率的制定上，更