腰椎椎间盘炎的护理个案

腰椎椎间盘炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，因“腰痛伴发热10天，加重3天”于2025年9月15日入院。患者10天前无明显诱因出现腰部持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解，伴间断性发热，体温最高达38.7℃，无寒战、盗汗，无下肢麻木、无力及放射性疼痛。3天前上述症状加重，腰痛剧烈，无法站立及翻身，发热频率增加，遂至我院急诊就诊，急诊行腰椎MRI检查提示“L4-5椎间盘信号异常，伴周围软组织肿胀，考虑椎间盘炎可能”，为进一步诊治收入我科。患者既往有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院时身体评估体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫卧位（左侧卧位），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科评估：腰椎生理曲度变直，L4-5棘突及椎旁肌肉压痛（+++），叩击痛（++），腰部活动明显受限，前屈0°，后伸0°，左右侧屈各5°，左右旋转各5°。双侧直腿抬高试验（-），加强试验（-），双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，双侧巴氏征（-），双侧下肢感觉、运动功能正常。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，淋巴细胞百分比12.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.血生化（2025-09-15急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖8.3mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。3.炎症指标（2025-09-15急诊）：C反应蛋白（CRP）115mg/L，血沉（ESR）85mm/h。4.腰椎MRI（2025-09-15急诊，我院，编haoMRI250915087）：腰椎序列整齐，生理曲度变直；L4-5椎间盘T1WI低信号、T2WI高信号，椎间盘边界模糊，邻近终板骨质信号异常，可见T1WI低信号、T2WI高信号改变；椎旁软组织肿胀，可见片状长T2信号影；脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号。印象：L4-5椎间盘炎伴椎旁软组织炎症。5.血培养+药敏（2025-09-15入院后）：入院后立即采集双侧肘静脉血各10ml进行血培养，结果待回报。6.尿常规、粪常规+潜血：未见明显异常。（四）心理社会评估患者为退休教师，家庭经济状况良好，配偶及一子一女均在本地工作，家属支持系统完善。患者因突发剧烈腰痛及发热，担心病情严重程度及预后，出现明显焦虑情绪，夜间入睡困难，多次向医护人员询问“我这病是不是很严重？能不能治好？会不会留后遗症？”。对腰椎椎间盘炎疾病知识缺乏，不清楚疾病的病因、治疗过程及护理要点。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与腰椎椎间盘炎症刺激神经根及椎旁肌肉痉挛有关。2.体温过高：与椎间盘及椎旁软组织细菌感染有关。3.躯体活动障碍：与腰痛剧烈、腰部活动受限有关。4.焦虑：与担心疾病预后及疼痛不适有关。5.知识缺乏：缺乏腰椎椎间盘炎的疾病知识、治疗及自我护理要点。6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、压疮、血糖控制不佳、药物不良反应（如抗生素过敏、胃肠道反应等）。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），腰部活动度逐渐改善。2.患者体温在入院后72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者卧床期间生活需求得到满足，无压疮、深静脉血栓等并发症发生；住院2周后可在辅助器具（腰围）保护下床边站立及短距离行走。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善，夜间入睡时间缩短至30分钟内。5.患者及家属能复述腰椎椎间盘炎的病因、治疗原则及自我护理要点，掌握正确的翻身、起床及活动方法。6.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症发生时能得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估疼痛程度：采用NRS评分法，每4小时评估1次并记录；②体位护理：协助患者采取舒适卧位（如屈膝屈髋卧位），在腰部下方垫薄软枕，减轻腰部压力；③物理镇痛：给予*局部冷敷（体温正常后改为热敷），每次15-20分钟，每日3次；④药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpoq12h），观察药物疗效及不良反应；⑤避免诱发疼痛的因素：告知患者避免腰部过度活动、弯腰、负重等。2.体温护理：①体温监测：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时每1小时监测1次，直至体温降至正常；②降温措施：体温超过38.5℃时，给予温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），必要时遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚片0.5gpoprn）；③补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱静脉补液；④皮肤护理：及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。3.躯体活动障碍护理：①卧床休息：急性期（入院后1周内）严格卧床休息，协助患者轴线翻身（每2小时1次），防止腰部扭曲；②生活护理：协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，将常用物品放置在患者伸手可及的范围内；③康复锻炼：入院1周后，在疼痛缓解的前提下，指导患者进行腰背肌功能锻炼（如五点支撑法、三点支撑法），从每组5次开始，逐渐增加至每组15-20次，每日3组；④辅助器具使用：出院前指导患者正确佩戴腰围（选择合适尺寸，佩戴时松紧度以能伸入一指为宜），佩戴时间每次不超过1小时，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩。4.心理护理：①沟通交流：每日与患者沟通不少于2次，耐心倾听患者的主诉，解答患者的疑问，向患者介绍疾病的治疗x及成功案例；②放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每次10-15分钟，每日2次；③家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程。5.健康教育：①疾病知识宣教：采用口头讲解、图文手册等方式，向患者及家属介绍腰椎椎间盘炎的病因（多为细菌感染）、临床表现、治疗原则（抗感染、制动、对症支持治疗）；②用药指导：告知患者各类药物的作用、用法、剂量及不良反应，如抗生素需足疗程使用，不可自行停药或减量；降糖药物需按时服用，监测血糖变化；③饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，控制主食摄入量，监测血糖变化；④出院指导：告知患者出院后需继续卧床休息2-3周，避免剧烈运动、弯腰负重、久坐久站，定期复查血常规、CRP、ESR及腰椎MRI，如有腰痛加重、发热、下肢麻木无力等症状及时就诊。6.并发症预防护理：①下肢深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈），每次10-15分钟，每2小时1次；协助患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次10分钟，每日3次；必要时遵医嘱使用间歇充气加压装置；②压疮预防：保持床单位平整、清洁、干燥，协助患者每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，评估受压部位皮肤情况，每日2次；③血糖控制：监测空腹及三餐后2小时血糖，每日4次，根据血糖结果及时与医生沟通调整降糖方案，指导患者合理饮食及适当运动；④药物不良反应观察：密切观察患者使用抗生素后有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，使用非甾体类抗炎药后有无胃肠道不适、黑便等情况，发现异常及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-09-15）护理干预患者于10:00入院，入院时体温38.5℃，NRS疼痛评分8分，被迫左侧卧位。立即协助患者卧床休息，给予屈膝屈髋卧位，腰部垫薄软枕，测量生命体征并记录。遵医嘱采集血培养、血常规、血生化等标本，静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g（皮试阴性后），滴速40滴/分。给予温水擦浴降温，30分钟后复测体温38.2℃。向患者及家属介绍病房环境、主管医生及责任护士，发放腰椎椎间盘炎健康教育手册，初步讲解疾病相关知识，缓解患者紧张情绪。12:00患者午餐时，协助患者坐起（轴线翻身至坐位，背后垫软枕），进食清淡易消化的米粥、鸡蛋羹。14:00患者体温升至38.8℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，30分钟后开始出汗，16:00复测体温37.5℃。18:00评估NRS疼痛评分7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，1小时后疼痛评分降至5分。夜间20:00、22:00及次日02:00、04:00监测体温分别为37.3℃、37.1℃、37.0℃、36.8℃，疼痛评分维持在4-5分，患者可间断入睡，每次睡眠约1.5-2小时。（二）入院第2-3天（2025-09-16至2025-09-17）护理干预入院第2天8:00，患者体温36.7℃，NRS疼痛评分4分。协助患者轴线翻身至右侧卧位，评估受压部位皮肤无红肿、破损。遵医嘱继续静脉输注头孢曲松钠2.0gq12h，监测空腹血糖7.8mmol/L，三餐后2小时血糖分别为10.2mmol/L、9.5mmol/L、9.8mmol/L，告知医生后，医生调整二甲双胍缓释片剂量为0.75gbid。指导患者进行踝泵运动，每次10分钟，每2小时1次。10:00给予腰部热敷，20分钟后患者诉腰部舒适感增加，疼痛评分降至3分。14:00血培养结果回报：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠、左氧氟沙星等敏感，医生指示继续目前抗生素治疗方案。向患者及家属告知血培养结果，说明目前用药的有效性，进一步缓解患者焦虑情绪。入院第3天，患者体温维持在36.5-37.0℃，NRS疼痛评分2-3分，腰部活动度较前改善，前屈5°，后伸3°，左右侧屈各8°。协助患者完成五点支撑法锻炼，每组5次，每日3组，患者能顺利完成。当日监测血糖：空腹7.2mmol/L，三餐后2小时分别为8.5mmol/L、8.2mmol/L、8.0mmol/L，血糖控制较前改善。（三）入院第4-7天（2025-09-18至2025-09-21）护理干预入院第4天，患者体温稳定在正常范围，NRS疼痛评分1-2分。遵医嘱将静脉抗生素改为头孢曲松钠2.0gqd静脉输注。指导患者增加五点支撑法锻炼次数至每组10次，每日3组，患者锻炼后无明显不适。协助患者床边坐起，在床边站立3-5分钟，患者无头晕、腰痛加重等情况。入院第5-6天，患者可在腰围保护下床边行走，每次行走10-15米，每日3次。继续监测血糖，空腹波动在6.8-7.3mmol/L，三餐后2小时波动在7.5-8.5mmol/L，血糖控制良好。入院第7天，复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%；炎症指标：CRP35mg/L，ESR45mm/h，较入院时明显下降。患者精神状态良好，焦虑情绪缓解，夜间能连续睡眠4-5小时。协助患者进行三点支撑法锻炼，每组5次，每日3组，患者耐受良好。（四）入院第8-14天（2025-09-22至2025-09-28）护理干预入院第8天，遵医嘱改为口服头孢克肟分散片0.2gbid，继续抗感染治疗。指导患者逐渐增加活动量，每日在腰围保护下行走30-40米，分2-3次完成。腰背肌功能锻炼增加至五点支撑法每组15次、三点支撑法每组10次，每日3组。入院第10天，患者腰部活动度进一步改善，前屈15°，后伸10°，左右侧屈各15°，左右旋转各10°。复查CRP18mg/L，ESR25mm/h。入院第12天，患者可独立完成进食、洗漱等日常生活活动，无需家属协助。入院第14天，患者一般情况良好，体温正常，NRS疼痛评分0分，可在腰围保护下行走50-60米，无明显不适。复查腰椎MRI提示“L4-5椎间盘炎症较前明显吸收，椎旁软组织肿胀减轻”。医生指示患者病情稳定，可予出院，出院后继续口服头孢克肟分散片0.2gbid，共服用4周，定期复查。（五）出院当日（2025-09-29）护理干预出院当日，对患者及家属进行详细出院指导：①用药指导：告知患者继续口服头孢克肟分散片0.2gbid，不可自行停药或减量，服药期间注意观察有无皮疹、腹泻等不良反应；二甲双胍缓释片0.75gbid，监测空腹及三餐后2小时血糖，每周记录1-2次血糖谱。②休息与活动：出院后继续卧床休息2-3周，避免剧烈运动、弯腰负重（避免提举超过5kg的物品）、久坐久站（每次坐立不超过30分钟，站立不超过1小时）；佩戴腰围时选择合适松紧度，每次佩戴不超过1小时，每日总佩戴时间不超过4小时，避免长期佩戴。③饮食指导：进食高蛋白（如鱼、虾、瘦肉、豆制品）、高维生素（新鲜蔬菜水果）食物，控制主食摄入量（每日约200-250g），避免辛辣刺激、高糖高脂食物，多饮水，每日饮水量1500-2000ml。④康复锻炼：继续进行腰背肌功能锻炼，五点支撑法每组20次，三点支撑法每组15次，每日3组，锻炼强度以不引起腰痛为宜；4周后可逐渐增加锻炼难度，如进行小燕飞动作。⑤复查指导：出院后2周复查血常规、CRP、ESR；出院后4周复查腰椎MRI；如出现腰痛加重、发热（体温超过38℃）、下肢麻木无力、大小便异常等情况，立即就诊。⑥心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免过度焦虑，家属继续给予情感支持，协助患者完成康复过程。患者及家属均表示理解并掌握出院指导内容，签署出院知情同意书后，在家属陪同下出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估疼痛程度，结合体位护理、物理镇痛及药物镇痛相结合的方式，使患者疼痛在入院后72小时内降至3分以下，有效缓解了患者的痛苦。在疼痛护理过程中，根据患者疼痛变化及时调整护理措施，如体温正常后将冷敷改为热敷，增强了镇痛效果。2.并发症预防到位：针对患者卧床期间可能出现的压疮、下肢深静脉血栓等并发症，制定了详细的预防措施并严格执行。通过每2小时轴线翻身、保持床单位整洁、指导踝泵运动及下肢按摩等措施，患者住院期间未发生压疮及深静脉血栓，血糖控制也较为稳定，体现了护理措施的有效性和针对性。3.心理护理与健康教育相结合：在患者入院初期即发现其焦虑情绪，通过耐心沟通、介绍成功案例及发放健康教育手册等方式，缓解了患者的焦虑情绪。同时，将健康教育贯穿于整个护理过程中，从入院时的初步宣教到出院前的详细指导，使患者及家属逐步掌握疾病知识和自我护理要点，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.康复锻炼指导的个体化程度有待提高：在指导患者进行腰背肌功能锻炼时，虽然根据患者病情x逐渐增加了锻炼强度，但对于患者锻炼后的具体感受评估不够细致，如未详细记录患者每次锻炼后的心率、呼吸及疲劳程度，可能导致锻炼方案的调整不够精准。2.血糖监测与饮食指导的衔接不够紧密：虽然每日监测患者血糖并及时调整降糖药物剂量，但在饮食指导方面，未根据患者每日血糖结果制定个体化的饮食计划，如未针对患者某餐血糖偏高的情况及时调整该餐的主食或辅食摄入量，导致血糖波动虽在可控范围内，但仍有进一步优化的空间。3.出院随访计划不够完善：出院时虽告知患者