2024年医院感染管理年度工作总结 (一)

2024年医院感染管理年度工作总结

医院感染管理年度工作总结1

XX年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，

确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将XX年的医院感染

管理工作总结如下：

一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督

1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、人流室、化验室

等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患,及时进行书面反馈，科室找出原因，

制定整改措施，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。

2、加强对重点环节的监督、检直，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规

范以及医疗废物管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的

木蟀

3、每月对所有病房、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无

菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、发现问题和隐患及时反馈，

提出整改意见，跟踪检查整改效果。

二、加强医院感染监测

1、进行环境卫生学监则，每月对全院科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等采

样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。

2、紫完线灯管的检测除科室测外。院感科对紫外线灯的强度每半年监测一次。

3、对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验,每锅进行化学、物理检测，

并记录监测结果。

4、全年灭菌效果的监则合格率为100%,生物监测合格率为100%,空气细菌培养合格率

90%（整改后为100%）,物体表面细菌培养合格率99%（整改后为100%）,医务人员手细菌培养

合格率99%，（整改后为100%）消毒液染菌量检测合格率100%,合格率均高于去年。

三、加强医疗废物管理

重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作,医疗垃圾和生活垃圾严格分开，医

疗废物在产生科室即分类收集，标识清楚，密闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时,

发现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。

四、加强院感防控知识的学习和培训

院感科每年对全院科室进行培训一次。提高了医护人员院感防控工作重要性的'认识，提高

了依从性。

五、存在的问题

1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制度普遍不得力，

存在院内交叉感染的隐患。

2、部分医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒隔离制度和无菌技术不严格。学习、

执行消毒隔离的依从性差，存在交叉感染的安全隐患。

3、我院院感培训方面做得不足，准备下一年克服各种困难加强培训次数。提高医护人员院

感防控工作重要性的认识，及时消除医疗隐患。

医院感染管理年度工作总结2

在院领导的正确领导和高度重视下，在主管部门的指导监督下，在全院医务人员鼎力支持和

配合下，圆满地完成了20>:x年感染管理工作。一年来无医院感染暴发事件发生，保证了医疗安

全。现将全年医院感染管理工作总结如下：

一、加强感染管理、确保医疗安全：

1、根据"医院感染管理办法”等法律法规的有关要求，通过监测能够系统地调直、收集、

整理、分析有关感染情况，对存在的问题及时反馈、整改，向全院医务人员通报医院感染动态变

化。

2、深入科室：对无菌技术操作、无菌用品使用、消毒隔离技术、医疗废物分类收集手卫生

等进行检查指导，发现问题及时解决，采取有效控制措施。

3、力口强重点科室、如检验室、口腔室、人流室、注射室、等管理：

①口腔科：对口腔科小型灭菌柜，消毒不合格及时更换、保证口腔科无菌物品合格后安全使

用，防止医院感染的发生。对口腔科消毒设施不合理进行了整改，保证了医务人员在诊疗过程中

做到一患一用、避免了交叉感染。

4、加强了重点部门的管理:

加强了无菌器械的管理，各科室的无菌器械的基本符合要求，器械清洗保养高压消毒我院是

有兵团医院代消毒的、按照市卫生局消毒供应中心的检查指导要求，消毒是合格的。

5、严格执行"手卫生管理制度"各科室取消了月巴皂洗手，全部使用洗手液及手消毒液。定

期开展手卫生知识培训，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，以提高医务人员手

卫生的依从性。

6、加强临床医生合理应用抗生素的管理，减少经验用药、用药次数、重复用药，尽量减少

患者的抗生素用药时间，严格遵守无菌操作的原则，加强手卫生的依从性，降低多重耐药菌的出

现，有效预防和控制多重耐药菌产生，保障患者医疗安全。

二、进行医院感染的全面监测，为患者提供安全的医疗环境：

1、强化医院感染的综合性监测，提高主管医生报告制度，我科定期汇总分析，制定医院感

染控制措施，坚持下科室监测住院病人，发现感染或有漏报现象，及时反馈回科室。分析医院感

染与危险因素的关系，查找感染的主要原因，提出干预措施。对全院使用中消毒液的监测：每月

进行监测合格率为100%。

对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测24根，合格23根，合格率为96%。对

70W/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。

2、对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。

3、医务人员的职业防护，制定防护制度和相关措施（包括手部卫生、标准预防、着装防护等），

在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜等，

以保证医务人员的.职业安全。

三、加强院感知识培训、提高医务人员控制医院感染意识

提高医务人员对控制医院感染知识的知晓率，每季度对全院职工采取答卷、听课形式、进行

感染管理知识、传染病防治知识、医疗废物管理知识、职业防护知识及手卫生知识、医疗机构消

毒技术规范、计划免疫等知识培训。对我院保洁人员进行医院感染知识培训。培训内容包括职

业暴露防护、医疗废物分类、收集、手卫生知识等。培训人数3人，培训率达100%,通过培训，

使保洁人员能够熟悉医院感染基础知识，提高他们对医院感染重要性的认识，增强了在工作中的

自我保护意识，确保在工作期间的医疗安全。

四、加强医疗废物及污水的管理、防止造成社会污染：

我院医疗废物管理工作已经走上了规范化管理的轨道。医院感染管理科不断完善各项规章制

度，加强监督管理，明确各类人员职责，落实各类人员责任，进行各类人员培训，使我院医疗废

物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到了规范化管理，没有因医疗废物管理不善引起

感染爆发，全年未发生医疗废物流失、泄漏、丢失事件.

五、传染病的管理：

根据传染病防治法的管理要求、加强传染病的防控工作防止传染病漏报、迟报现象的发生，

负责传染病管理专职人员认真负责，每天及时收集报告，深入临床及辅助科室进行核实、查对,

保证传染病在法定的时限内上报。

各科室的传染病登记准确无误。让全院医务人员及时掌握传染病的动态变化。

预防流行H7N9禽流感，按照上级的指示要求建立发热门诊。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出20xx年初步工

作计划。

1、充分发挥监控的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的控制计划。

充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检食落实到个人。

2、对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。

3、做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断、制定新的培训课件，并组织学习。

4、继续开展目标性监则，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节,制定目

标监测计划，进行环节干予及以保证感染控制项目持续有效地实施。

5、使很多环节、制度需要进一步的落实、及追溯制度。

医院感染管理年度工作总结3

x年是全院上下最重要的一年XX年我院接受了出国留学省卫生厅等级医院评审专家的评审，

更是医院感染管理科最重要的一年，医院感染是等级医院评审中重要内容之一，通过等级医院评

审促进了全院对医院感染工作的重视。

xx年在院领导的高度重视和正确领导下，在全院各科室以及全体员工的大力协助、支持和

配合下，根据等级医院评审的相关要求，医院感染管理科完成了以下工作：

修订并完善医院感染管理制度加强医院感染知识培训,定期召开医院感染管理委员会会议，

参与新建、改建建筑布局设计，根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查，

并进行了环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生的监测、分析和反馈，加强对一次性医疗用品、器

械、药械的监督管理，加强对医疗废物和废水的管理。重点工作是加强手卫生宣传，耐药菌的管

理和抗菌药物的合理使用的管理，提高病原学送检率，有针对性地提出控制措施并指导实施，对

全院各科室进行医院感染专项检查，对医院感染重点科室实行重点督查，不断加大重点环节质量

控制和持续质量改进，从而有效地预防和控制医院感染的发生，并组织医院感染暴发演练，工作

取得了一定成绩，全年无医院感染暴发事件发生。

现将XX年工作总结具，体汇报如下：

一、完善医院感染管理组织

（一）重新修订并发放《关于调整出国留学医学院第一附属医院医院感染防控三级监控网络的

通知》，认真贯彻落实《医院感染管理办法》，医院感染管理委员会定期召开会议，讨论医院感

染相关问题,医院感染管理科执行医院感染管理具体工作，医院各相关职能部门（医务科、护理

部、药剂科、设备科、总务科等）执行医院感染管理工作相关职责，相互协作，做到医院感染管

理工作全院重视。

（二）落实临床科室医院感染监控小组，按照医院感染管理责任要求，严格执行医院感染相关

法律法规并落实各项规章制度，充分发挥监控医生、监控护士等医护人员医院感染管理工作职责，

将医院感染管理工作落实到位。

二、修订完善医院感染管理

专项检杳全院临床科室，重点检查医院感染管理重点科室如ICU、PICU、NICU、RICU、

内镜、手术室、血液净化中心、中心供应室等，及早发现安全隐患，提早采取干预措施，防止医

院感染的发生。

开展了ICU的呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血流导管相关感染等医院感染防控监测.

六、加强耐药菌的管理，提高病原学送检率，指导合理使用抗菌药物

完善多重耐药菌的监督、监测与管理，严格执行多重耐药菌预防与空制制度，制定多部门联

席会议制度多部门联合管理定期向临床提供耐药菌趋势报告不断加强监督管理并落实制度。

定期召开多重耐药菌联系会议，在多重耐药菌联席会议上，完善监管机制，加强多部门的协

作，特别是加强医务科的联合管理，调动医生控制细菌耐药的积极性，有效执行细菌耐药监测及

预警机制，督促重点部门科室完成耐药菌的统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强

医院感染的管理。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办

法》等规定，加强病原学送检，医院感染管理科进行临床科室病原学送检情况检查，通过检查及

宣传，病原学送检率能够达到30%。

医院感染管理科进行全院细菌耐药性的分析，发布到《医院感染监控信息》上，并分析重点

科室细菌耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供依据才睡细菌耐药情况分析抗菌药物的适宜

性。

七、根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查

各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查发现医院感染能及时、准确报告，

同时院感科也加强院感病例上报管理出现医院感染病例时，加强监测与控制，并每季度向省质控

中心进行网上直报医院感染病例。

(一)全院定期开展综合性监测，参加x年全省现患率调查，于x月x日当天对全院现病例进

行了全面横断面调查，全院共住院病人x人，实际调查x人，接受调查率100%o医院感染人数

x人次，现患率为1.45%,无院感漏报。

(二)开展两项目标性监测，实时监控医院感染情况，降低重点环节的医院感染发生率。

(1)于XX年乂月至X月开展了一类手术切口感染的目标性监测，监测对象是我院肿瘤外科

手术一类切口的所有病人，定期将监测结果反馈给临床医生，以便及时分析感染原因，采取有效

的预防控制措施，降低手术切口感染发生率，增强医护人员重视医院感染的意识，并有利于提高

医疗护理质量，减轻患者的痛苦和经济负担。

(3)开展了多重耐药菌的医院感染目标性监测，监测对象是全年所有住院患者中细菌学培养

为多重耐药菌的患者，通过监测，及早发现多重耐药菌感染患者，指导临床医护人员实施耐药菌

隔离预防措施，并提醒临床医生在感染控制后，再次细菌学培养阴性后方可解除隔离，有效预防

和控制多重耐药菌在医院的传播，保障医疗安全。

（三）环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况

院感科对全院各科室治疗室、换药室进行了消毒灭菌效果监测同时加强对手术室、胃镜室、

口腔科、供应室、导管室等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。重要采集空气、

物体表面、卫生手、消毒液、无菌物品、除去空气培养有2份不合格，其它合格率100%。每月

一次对排放的污水进行监测，要求必须达标后排放。每季度对医疗垃圾暂存点进行环境卫生学监

测。

八、参与新建门急诊大楼的科室布局设计和装修

参与新建门急诊大楼的室内布局设计和装修，使其能够符合控制医院感染的要求，监督空气

清洁消毒设备的安装，使相应设备的使用符合控制医院感染的要求，配合新门诊大楼搬迁工作,

从医院感染角度严把环境、消毒关。

九、加强医疗废物管理,确保环境安全

医院医疗废物和污水处置严格按照《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置

的管理规定，要求回收人员与临床医技科室严格交接、双方签字，用双层黄色医用垃圾袋装好后

密闭转运。实行责任追究制，避免医疗废物流失，确保医疗安全。要求为工作人员配备必要的个人

防护用品，各临床科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录，医疗废物暂存点符合要求，符合

"五防”规定，并严格落实清洁消毒措施。

十、重大事件迅速反应

制度医院感染暴发报告流程与处置预案，发现临床科室有感染流行趋势或某种特殊病原菌感

染等情况，迅速做出反应，第一时间到达现场，变事后检直控制为提前介入，密切注意医院感染动

态，采取有针对性控制措施,变被动为主动，有效阻止医院感染的发生，为临床科室提供指导性意见,

控制重大事件在院内的蔓延。

不足及需改进之处：

1、医院科级制度未完全及时更新，医院感染管理科将组织医院感染专家进行全院医院感染

科级制度检查，要求全院科级医院感染制度及时更新。

2、多重耐药菌联席会需定期及时召开，需进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科的

联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

3、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对一次性医疗用品及消毒

药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。

4、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置

导尿管相关感染、手术部位感染及透析相关感染等重点项目的管理。

5、重点部门的布局流程如手术室、产房分区不符合规范要求,ICU监护大厅及隔离间缺少

流动水洗手设施，微生物实验室污物处理间位置不合理等，医院感染管理科需与总务科、基建科

沟通进行整改。

6、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。

7、医生洗手依从性有待进一步提高。

医院感染管理科xx年工作计划

XX年是全院上下最重要的一年，XX年我院接受了出国留学省卫生厅等级医院评审专家的评

审，更是医院感染管理科最重要的一年，医院感染是等级医院评审中重要内容之一，通过等级医

院评审促进了全院对医院感染工作的重视。

医院感染管理年度工作总结4

20xx年在院领导及院感科的正确领导及大力支持下妇产科严格执行《医院感染管理办法》、

《消毒隔离技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律i去规和医院各项规章制度，从计划落实到

严格管理制度，采取多项措施，加强全科医务人员院感知识培训，提高全科医务人员院感意识,

努力提高妇产科院感管理，将妇产科院内感染控制在较｛氐水平，本年度院感工作总结如下：

一、教育培训

1、科内工作人员每季度学习院感相关知识并考试，院内感染知识考核合格。每季度进行院

感总结，护士长及科内院感兼职人员每周进行自查自检，发现问题及时整改，积极参加院内感染

知识讲座和培训。

2、督促手术人员严格执行无菌原则，加强无菌观念，规范着装。

3、每月进行手卫生督杳，科室全体医务人员基本掌握院感相关知识和七步洗手法。

二、感染监测

1、产房空气及物表细菌培养每季1次。

2、每月进行紫外线强度测定一次，发现不符合及时更换灯管。

力口强重点环节管理

1、加强了产房、新生儿室的院感管理。

2、严格感染产妇与非感染产妇分室待产分娩，隔离病房、隔离待产室与隔离分娩室严格执

行一人一用一消毒，所有用物尽量一次性使用。

3、感染新生与非感染新生儿分开洗浴护理。感染新生儿

使用一次性用物，所有新生儿均一人一用一消毒，所有物品用后严格消毒处理.

4、严格无菌物品管理，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人

一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。无菌包使用前检宜包布干净，无洞，外贴3M指示带

及内放化学指示卡合格方可使用。

三、加强医疗废物管理

1、医疗废物按要求分类、放置、收集、转送，无泄漏事件发生。

2、加大了对科室保洁人员的宣传培训力度，提高意识，杜绝了医疗废物倒卖，医疗垃圾存

放间坚持做好清洁消毒处理。

四、加强医务人员职业防护管理

加强了医务人员的启身安全，防止锐器伤等职业暴露的管理，从手卫生、使用防护用具抓

起，组织相关知识的培训，提高了医务人员的职业防护意识。全年职业暴露2例，均按《职业

暴露处理流程》严格处理并上报院感科。

五、院感缺陷

1、紫外线灯管坏了未及时通知相关部门更换。

2、部分工作人员使用一次性薄膜手套代替洗手。

3、分娩后产妇床单有血迹未及时更换。

4、医务人员在护理传染病人及使用锐利器械时安全意识不强，导致二例职业暴露发生。以

上这些希望科室人员认清不足，共同努力，在今后的工作中完善不足，以提高医疗质量，确保病

人及自身安全。

医院感染管理年度工作总结5

xx年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持协作下，加强医院感染治理，

确保院感科各项工作的顺当开展，但仍存在着若干问题需要解决和改良。现将x年的医院感染治

理工作总结如下：

一、加强院感质控工作，特殊是对重点科室和重点环节的治理和监视

1、每月依据院感检查标准对全院各科室，尤其是供给室、手术室、产房、人流室、化验室

等重点科室进展不定期检查、督导，发觉问题和院感隐患，准时进展书面反应，科室找出缘由，

制定整改措施，院感科依据整改措施，跟踪检查改良效果。

2、加强对重点环节的监视、检查,重点抓了手卫生标准、消毒隔离制度、无菌技术操作标

准以及医疗废物治理标准的落实，发觉不落实的，准时反应、制止。削减穿插感染和院感发生的

3、每月对全部病房、门诊、物业保洁进展1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无

菌技术、医疗废物治理、手卫生执行状况以及科室院感掌握治理工作、发觉问题和隐患准时反应，

提出整改意见，跟踪检叁整改效果。

二、加强医院感染监测

1、进展环境卫生学监则,每月对全院科室进展空气、物体外表、消毒液、工作人员手等采

样监测细菌生长状况及消毒灭菌效果监测，每月进展总结。

2、紫完线灯管的检测除科室测外。院感科对紫外线灯的强度每半年监测一次。

3、对压力蒸汽灭菌每周进展生物监测，每日进展预真空试验,每锅进展化学、物理检测，

并记录监测结果。

4、全年灭菌效果的监测合格率为100%,生物监测合格率为100%,空气细菌培育合格率

90%（整改后为100%）,物体外表细菌培育合格率99%（整改后为100%）,医务人员手细菌培育

合格率99%，（整改后为100%）消毒液染菌量检测合格率100%,合格率均高于去年。

三、加强医疗废物治理

重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作，医疗垃圾和生活垃圾严格分开，医

疗废物在产生科室即分类收集，标识清晰，密闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时，

发觉问题，准时反应、整改，确保了医疗废物治理的准时性和有效性。

四、加强院感防控学问的‘学习和培训

院感科每年对全院科室进展培训一次。提高了医护人员院感防控工作重要性的熟悉，提高了

依从性。

五、存在的问题

1、全院医务人员执行手卫生标准的依从性仍旧不高，各科室落实手卫生制度普遍不得力，

存在院内穿插感染的隐患。

2、局部医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒隔离制度和无菌技术不严格。学习、

执行消毒隔离的依从性差,存在穿插感染的安全隐患。

3、我院院感培训方面做得缺乏，预备下一年克制各种困难加强培训次数。提高医护人员院

感防控工作重要性的穗，准时消退医疗隐患。

医院感染管理年度工作总结6

20xx年上半年医院感染管理工作总结

一、上半年工作完成情况

1、根据20xx年1月，分第一次院感委员会的决议，遵循二甲医院评审标准，努力推送医院

感染管理工作。认真学习和掌

握等级医院评审标准，根据标准结合我院实际情况，制订和完善了医院感染管理制度、消毒

隔离制度、SOP文件，对全体医务人员反复进行培训；为了提高培训效果，先在全院集中进行

培训，然后各科室逐一进行院感相关知识和制度学习和培tjI,科室组织二次书面考查。通过反复

强化督查以及对未掌握人员及时进行重新培训,使得医务人员能够较好地掌握医院感染管理知识

和执行医院感染管理相关制度，全面贯彻执行等级医院评审标准，争取在等级医院评审中院感方

面取得较好成绩.

2、努力提高全体工作人员的手卫生依从性，切实控制交叉感染风险。对全院各级、各类人

员进行手卫生理论知识和实践操作培训I,在全院范围内进一步完善手卫生设施，包括在各病房门

口安放快速手消毒液，重点科室更换不符合要求的水龙头，在每一个水龙头旁安放一次性擦手纸

盒和擦手纸，废弃硬块肥皂改用皂液，提高医务人员手卫生的依从性。对每一位工作人员（包括

保洁员洗手六步法进行考杳在迎检期间每周对临床科室医务人员手卫生执行情况进行督查，

提高了医务人员的手卫生依从性。

3、加大了重点科室、重点部门医院感染管理的干预。在医院感染管理委员会和医院质量和

安全委员会上多次提出对

消毒供应中心、手术室、ICU、新生病房、血液透析室等重点科室建设的干预，现消毒供

应中心已投入使用，已达到基本运行；对手术器械消毒、包装管理等进行干预；对外来器械管理

提出建议并加强对植入器械消毒灭菌的管理；新生房正在紧张施工中；血液透析室改造图纸

已定，只待

进一步施工。进一步加强对经血传播性疾病患者血液透析管理，严格专机透析，分区管理；

加强医务人员手卫生加强血透上下个患者之间血透机消毒尽最大可能降低了交叉感染的风险。

加强对ICU医院感染管理，院感管理专职人员每天对ICU等重点科室进行院感管理监督，特别

是"三管"管理重点病人,通过网络、实地查看等了解病情，有感染迹象及时干预。及时督促医

务人员加强多重耐药菌病例消毒隔离（尽可能采取单独隔离无单独隔离床位时严格执行床边隔离）

和手卫生。特别是强调接触每T立患者前后进行快速手消春。

4、及时查询多重耐药菌感染病例，积极与检验科微生物室联动，加强对多重耐药菌感染病

例的消毒隔离督查。对多重耐药菌病例实行实时监控，每天提醒和督促临床医务人员做好多重耐

药菌感染病例的消毒隔离：床位挂隔离标识，病历首页夹接触隔离标识，尽可能采取单独隔离，

无单独隔离床

位时严格执行床边隔离，加强手卫生工作，并对多重耐药菌感染患者的房间及周围物品每天

进行消毒、特别管理，努力避免多重耐药菌引发的交叉感染患者。

5、全院综合性监测上半年共监测病例11914例，发生医院感染54人，57例次,医院感

染发病率0.45%一感染例次率0.48%;漏报13例，漏表率0.11%;I类手术切口感染率为

0.0%;卫生学监测791份，合格率99%,复检合格率100%,符合卫生部关于二级综合性医院

医疗质量和控制指标。

6、目标性监测

我们开展了ICU呼吸机相关性ffl炎、导尿管相关尿路感染、中心静脉置管相关血流感染和

儿外科疝修补术和普外科阑尾切除术的手术切口感染监测上半年共监测呼吸机使用床日数431,

感染8例，每千日使用呼吸机感染率为18.56%。；监测导尿患者床日数11乃，感染6例，每千

日导尿感染率为5.1%o;监测中心静脉置管床日数143,感染0例，每千日中心静脉置管感染

率为0%。。小

儿疝修补术76例，感染0例，感染率0%；阑尾切除术76例，感染0例，感染率0%。

7、努力减少医务人员职业暴露风险上半年工作人员共发生

锐器伤等暴露12例，均较轻。我们及时为受伤工作人员进行登记,提出处理意见，提供必

要的帮助，推荐相关的专家，定期提供免费检查。并针对此情况进行了全院职业暴露知识培训和

演练，努力降低医务人员因职业暴露所造成的感染隐患。

二、目前存在的问题：

1、部分医务人员手卫生依从性仍有待进一步提高，部分医务人员手卫生意识不强，未严格

执行手卫生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不足，表明手卫生执行不力（手

卫生执行较好的科室有ICU、急诊科病房，妇产科、外一秣外二科、五官科）。门诊科室手卫

生依从性执行不力，临床、医技部分工作人员手卫生意识不强，接触病人及周围物品后和接触治

疗车等公共物品前未严格执行手卫生。

2、院感管理重点部门.重点环节仍有隐患，如新生儿病房、血透室、消毒供应中心等，由

于基建、改造、人员等问题，还没有完全到位,未达到等级医院评审标准。

三、下半年工作计划

1、进一步加强手卫生工作，特别需要科主任、护士长大力倡导、带头执行和督促全科室人

员认真执行手卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员（包括医院专职管理人员）加

强手卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院，卫生工作。

2、加强重点部门和重点环节医院感染管理，严格控制重症监护室和住院人数，

患者较多时应加快病人转出，严格床边隔离，努力降低交叉感染风险；血透室工作人员要提

高手卫生意识，并制订规范的上机、下机操作程序并严格执行，院感科经常检直督促工作人员严

格执行消毒隔离，努力消除交叉感染隐患；感染科每T立工作人员要严格消毒隔离，努力做好手

卫生，努力避免交叉感染。

3、继续加强对手术器械清洗质量监管，特别外来器械的清洗质量，干预消毒供应中心的质

量管理，努力提高全院手术器械清洗质量，保障手术安全。

4、进一步加强多重耐药菌监测，院感管理人员每天对全院的多重耐药菌进行筛查，及时督

促临床医务人员做好多重耐

药菌感染病例的隔离（尽量单间安置、不能单间应严格床边隔离）、消毒（房间内的所有物

品每天严格消毒）和工作人员的'手卫生工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。

5、继续做好目标性监则，对呼吸机相关曲市炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口

感染进行高危因素干预，努力控制呼吸机相关性肺炎、导尿感染、中心静脉置管感染和手术切口

感染。

6、下半年完成全院横断面调查工作，并规范算出现患率，这需要各科主任、护士长和全院

医护人员的大力支持与配合。

7、做好职业暴露的预防和控制工作，特别针伤的预防和针伤发生后的规范处理；加强对使

用后的针头管理，努力避免针伤的发生；在医务人员发生针伤后，院感管理人员第一时间对针伤

提出预防感染意见，协调相关专家帮助受伤者做好预防、治疗等相关事宜，尽最大努力降低因针

伤感染传染病的风险。

医院感染管理年度工作总结7

20xx年在院领导及院感科的正确领导及大力支持下妇产科严格执行《医院感染管理办法》、

《消毒隔离技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和医院各项规章制度，从计划落实到

严格管理制度，采取多项措施，加强全科医务人员院感知识培训，提高全科医务人员院感意识,

努力提高妇产科院感管理，将妇产科院内感染控制在较低水平，本年度院感工作总结如下：

一、教育培训

1、科内工作人员每季度学习院感相关知识并考试，院内感染知识考核合格。每季度进行院

感总结，护士长及科内院感兼职人员每周进行自杳自检，发现问题及时整改，积极参加院内感染

知识讲座和培训。

2、督促手术人员严格执行无菌原则，加强无菌观念，规范着装。

3、每月进行手卫生督查，科室全体医务人员基本掌握院感相关知识和七步洗手法。

二、感染监测

1、产房空气及物表细菌培养每季1次。

2、每月进行紫外线强度测定一次,发现不符合及时更换灯管。

三、加强重点环节管理

1、加强了产房、新生儿室的院感管理。

2、严格感染产妇与非感染产妇分室待产分娩,隔离病房、隔离待产室与隔离分次室严格执

行一人一用一消毒，所有用物尽量一次性使用。

3、感染新生非感染新生儿分开洗浴护理。感染新生儿使用一次性用物，所有新生儿均

一人一用一消毒，所有物品用后严格消毒处理。

4、严格无菌物品管理，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品一人

一用一灭菌，并与一次性物品分开放置。无菌包使用前检食包布干净，无洞，外贴3M指示带

及内放化学指示卡合格方可使用。

五、加强医疗废物管理

1、医疗废物按要求分类、放置、收集、转送，无泄漏事件发生。

2、加大了对科室保洁人员的宣传培训力度，提高意识，杜绝了医疗废物倒卖，医疗垃圾存

放间坚持做好清洁消毒处理。

六、加强医务人员职业防护管理

加强了医务人员的自身安全，防止锐器伤等职业暴露的‘管理，从手卫生、使用防护用具抓

起，组织相关知识的培训，提高了医务人员的职业防护意识。全年职业暴露2例，均按

《职业暴露处理流程》严格处理并上报院感科。

七、院感缺陷

1、紫外线灯管坏了未及时通知相关部门更换。

2、部分工作人员使用一次性薄膜手套代替洗手。

3、分娩后产妇床单有血迹未及时更换。

4、医务人员在护理传染病人及使用锐利器械时安全意识不强，导致二例职业暴露发生。以

上这些希望科室人员认清不足，共同努力，在今后的工作中完善不足，以提高医疗质量，确保病

人及自身安全。

医院感染管理年度工作总结8

20xx年医院感染控制工作在院领导的直接领导下，以防控医院感染，保障病人与医务人员

安全为主线，认真执行各项法律法规，全面落实各项规章制度.全院医务人员院感控制意识不断

提高互相协作很好的完成了全年院感控制工作。在市疾敬制中心全年质量抽样取得好成绩。

全年无医院感染暴发病例，无医院感染突发事件。具体工作总结如下：

一、认真落实法雷去规全面加强医院感染控制

1、教育培训：

Q)为提高全院医务人员的感控意识，加强医疗废物管理，加强抗菌药物的合理使用，全年进

行了全院院感培训两次，分别为《抗菌药物应用的现状及危害》，《医疗废物管理条例》的培训,

参加人数116人次。考核成绩良好。

(2)为加强临床医务人员对传染病直报工作的重视，做好直报工作，今年对临床、检验、放

射、皮肤等相关科室的医务人员进行了《传染病防治法》《突发公共事件与传染病疫情监测信息

报告管理办法》的培训。

为做好今年甲型H1NL流感的防控工作，先后两次组织全院医护人员进行了《甲型H1N1

流感相关诊疗知识》《甲型H1N1流感诊疗方案第二版》的培训。

三次培训参加人次达162人,考试成绩良好。为临床预防、接诊、治疗，消毒隔离起到了

很好的指导作用。

(3)为加强我院医疗废物的收集交接管理工作，对全院卫生员进行了：六部洗手、个人防护、

医疗废物分类收集交接等内容的培训。

(4)科室每季度院感知识学习一次，落实良好，笔记齐全。

(5)供应室、检验科特种压力容器操作人员完成岗位培训，持证上岗。院感办、供应室参加

了《医院消毒供应中心管理规范》等六项卫生行业标准的学习。

(6)医疗垃圾管理专职人员完成本年度培训|,学习了(〈医疗废物管理条例〉〉〈〈医疗废

物暂存地院感管理制度〉〉〈〈医疗废物发生意外事故的应急预案〉〉的相关知识。考核成绩良

好。

(7)今年院感专职人员参加了网络直报员培训和考核。院感专职人员参加了医疗废物管理的

培训。

2、医院感染防范：

(1)及时监测防范医院感染：本年度无院感病例发生。我们同时对全院各病区提出警示，要

求各病区有相关病例及时上报，采取加强病房空气消毒、开窗通风、限制病员集中娱乐时间等措

施。

(2)消毒隔离与手卫生：各临床科室严格执行各项操作规程，认真按照无菌操作原则完成各

项医疗护理工作，操作护理间做好手卫生、手消毒。全年消毒隔离工作完成良好。

在对各临床科室的现场工作检查中发现的个别问题(如：操作中未戴帽子口罩，棉签无开包

时间等)，都及时与相关科室负责人指出，并立即纠正，同时与当月考核挂钩。

(3)抗菌药物合理使用：加强督促，严格执行抗菌药物三级管理。基本做到了抗菌药物使用

有说明，病程有记录，使用前有标本采集和

病原学检测。药剂科每双月提供药讯，提供抗生素使用量的排序，为临床科室合理使用抗生

药物起到了很好的指导作用。全年抗菌药物使用比例为31%。

(4)参与科室医院感染病例的讨论,明确诊断和预防控制措施。

(5)二季度对全院消毒用品和一次性医疗用品的三证是否齐全进行了检查，对于部分过期的

三证已通知相关单位给予及时更换。

(6)医疗废物管理：

现场查看各科室医疗垃圾的分类管理情况，各科室医疗垃圾分类放置、包装有标示、出科有

登记执行良好，医疗垃圾暂存点专人管理，出院有登记.污水专职管理人员定时抽样，检验合格.

(7)职业暴露管理：每月调查六个科室职业暴露情况，全年未发生职业暴露。

3、院感监测：

(1)七月市疾病控制中心对我院进行了年度检查和抽样。抽样27件，合格率100%.

(2)全年中每月对各科室进行的双月科室自杳、单月院感办抽查(空气、物表、工作人员

手、使用中的消毒液、无菌物)。

(3)供应室压力蒸汽灭菌效果检测合格。

(4)手术切口监测：全年无感染病例发生。

(5)院感率检测：本年度发生院感病例0例。

4、传染病管理：

(1)全年传染病病例共15例，无漏报现象。各科室有登记，报告卡填写准确。网络直报

及时准确无漏报。每月有工作小结。

(2)为做好手足口病、甲型H1N1流感等今年特发传染病的接诊工作，根据卫生监督所对

发热门诊检杳的要求，我们进一步加强对发热门诊的管理，保证了人员落实，防护用具到位，规

范接诊分诊流程，并将接诊流程醒目上墙。督促医务人员将消毒隔离工作落实到每个环节。

(3)四月份按照市疾控中心的要求，每日准时通过蜩牛和传真向区疾控中心强告我院流感

样病例接诊情况，无漏报。

4)按照卫生局的统一要求，5月份为全院医务人员进行了甲型H1N1流感疫苗的接种。接

种人数88人次。

二、院感控制工作质量持续改进

1、手卫生：

针对手卫生依从性不够的情况，在加强培训和现场检查的基础上，加强对库房手消毒液和快

速擦手液的请领数量的抽查，发现用量和工作需要不符合.立即督促各科室及时补充快速手消毒

液，添置手卫生的干尹E同时加大临床考核力度。

2、质检反馈：

七月接受卫生局医疗废物管理工作的.检查，针对检查组提出的问题做出以下改进：

(1)制定了后勤保障部门医疗废物管理的考核标准，积极与后勤部门沟通协调，将医疗废

物管理工作落实到位。

(2)增设一名工作人员进行废物回收工作,改进了医疗废物回收过程中的薄弱环节。

3、消毒隔离：

(1)在病区检查中发现有个别医生、护士在进行治疗时没有严格执行操作规程，有不戴帽

子口罩的现象。我们及时对本人提出批评，并要求科室领导加强规范操作的执行。

(2)检验科压力锅的内圈老化给予更换，保证了血标本就地灭菌后的回收。

4、传染病管理：

在日常检查传染病登记报告情况时，门诊上报传染病出现有迟报现象。多因报表转送过程中

延误。已要求科室领导多督促，多教育。保证直报整个程序完成顺利。针对个别科室的日志填写

不全的情况，已责成相关科室及时补齐。

5、抗菌素应用方面的司题：

去年无指针用药；用药档次过高；联合用药多；越线用药多；围手术期用药未按照预防用药

基本原则执行的情况，有了明显的改进。

三、存在的主要问题

1、手卫生依从性不够，

2、医疗垃圾暂存点未远离医疗区的问题，有待医院整体规划时的进一步改进。

3、按照《医院消毒供应中心管理规范》等六项卫生行业标准，我院供应室按照先清洗后消

毒的程序，还需规范相应流程，配备相应的冲洗设备.更换消毒包装材料.制定追溯制度，采用

信息化管理。

医院感染控制工作任重道远。新的一年将倍加努力。

医院感染管理年度工作总结9

按照上级指示精神深入贯彻落实《医院感染管理办法瞅真杳找医疗机构在院内感染管理，

报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和传染病病原体，耐药菌，条

件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染。现将科里自查情况总结如下：

一、加强组织领导、保证科内感染管理工作的顺利开展。

我科认真抓好日常工作，定期、不定期对科里感染控制工作进行督促、检查，科室由专人负

责本科室的.监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于层层落实，保证了我科院内感染管理

工作的顺利开展。

二、通过自查我们还存在诸多问题：

1、医疗废物与生活垃圾混淆不清。

2、诊疗处置操作后快速手消使用不及时。

3、处置患者时口罩佩戴不合理。

4、院感染登记有时漏项。

三、进一步完善制度并加强培训管理

1、认真学习《医疗垃圾管理办法》，并进行提问考核，做到人人明确，人人掌握。

2、加强手卫生知识培训提倡七步洗手法，讲解快速手消毒液使用方法及注意事项。

3、力口强监管，处置患者时口罩正确有效佩戴。

4、各项登记本责任到人，定期、不定期检查如有漏项及时改正。

医院感染管理年度工作总结10

20xx年院感科结合我院创建二甲的有利契机，在院领导的大力支持下，通过各职育维室的

共同协作、各个科主任护士长以及全院职工的共同努力，感控工作取得了一定的创新与成绩，为

了更好地做好医院感染控制工作，总结经验,改正不足，瞻望未来，现将XXXX年医院感染控制

工作做如下总结：

1、主要工作完成情况

1、认真研究学习《二级综合医院评审标准（20xx年版;实施细则》，做好创甲评审准备及迎

检工作，根据细则要求制定工作计划、培训计划、规范医院感染工作流程，整理归纳并新建、修

订、补充医院感染预防与控制管理各项规章制度、质量标准涉及内容十大项近200小项。

根据人员变化及时调整医院感染管理委员会并督促各科室及时补充调整感染管理质控小组

成员，进一步完善医院感染管理体系。医院各相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科、

总务科等）执行医院感染管理工作相关职责，相互协作，做到医院感染管理工作全院重视。

3、加强对临床科室医院感染预防控制工作的督导，发现问题及时沟通、及时指导、及时改

进，特别是针对我院医务人员对医疗垃圾分类不清、手卫生不规范、消毒隔离制度不严格落实、

院内感染不及时上报、无菌操作不到位等现象不停进行督导纠正，彻底清理医院感染预防控制工

作的死角，力争做到医院感染管理的全院规范统一，充分建强医院感染管理工作力度。

4、根据医院"安全生产"和"质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，

从管理、培训、消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物、职业防护、专科特点等方面入手细化

了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标每月进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院

感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环

节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工

作;制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在

院内暴发。

5、加强医院感染知识培训，本年度共组织全院职工、临床医技人员、工勤人员等各级各类

人员对手卫生规范、职业防护、标准预防、医疗废物处置、消毒隔离灭菌等相关知识开展培训

13场次，培训人员742人次，参培率66%,并在每次培训后通过现场考核、试卷问答、科室督

导提问等方式及时对培训效果进行检查，针对知晓率低下情况反复进行培训，以期提高全院职工

尤其是医技人员相关知识的知晓率。

6、参与新建、改建建筑布局设计。借着"5.11"震后维修加固工程及二甲创建的有利时机，

针对医院现有的产房、妇产科门诊、儿科病房、新生儿重症监护室、换药室、成人重症监护室、

供应室、医疗废物暂存间等医院一直存在布局流程不合理而又一直未进行改建的科室和二甲创建

中必须成立的科室的改扩建工程积极参与并从医院感染管理的角度提出自己的意见建议。

7、根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查：①参加xxxx年度喀

什地区现患率调查工作，于5月17日当天对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病

人66人，实际调查66人，接受调查率100%,无院内感染患者，无院感漏报患者，通过调查

发现使用抗菌药物36例，抗菌药物使用率54.6%;其中治疗用药20例，占55.6%,预防用药4

例，占11.1%.②做好病例前瞻性、回顾性调查，抓紧抓好了对临床科室院内感染病例及时上

报的督导检查工作提高医生主动上报的自觉性，本年度共上报院内感染5例,4例发生在内科，

1例发生在妇产科，其中呼吸道感染4例（内科），切口感染1例（妇产科）。针对发生的院内感染

病例进行了详细的调查并结合院感科制定的重点项目感染管理制度及措施与医生协商给出合理

的预防控制措施，降低院区感染发病率。③本年度无医院感染暴发或疑似医院感染暴发。④手术

部位感染监测情况：xxxx在1月1日—11月30日共监测手术334台，其中一类切口75台，二

类切口257台，三类切口1台，四类切口1台，手术类别中浅层组织手术34台，深层组织手

术137台，器官手术158台，腔隙手术5台。

8、加强医疗废物管理，确保环境安全：①xxxx年依旧严格按照《医疗废物管理条例》和卫

生行政部门关于医疗废物处置的,管理规定，及时调整了医疗废物管理小组成员，不定期前往科

室和暂存间对医疗废物规范处置工作检查，发现问题及时全院通报进行整改。②于10月份配备

了院内医疗废物转运专干，做到专人转运专人管理,在转运中要求其与临床医技科室严格交接、

双方签字并且按要求进行包装和封口后密闭转运。③11月医院统一购进了锐器盒，正式在全院

硬性使用，使医院建院以来一直使用20ml注射器纸盒当做锐器盒的历史一去不返;④11月统一

更换脚踩式医疗废物盛装桶，结束了医院一直使用大红桶充当医疗废物桶的历史，使医院医疗废

物规范处置工作迈上了新的台阶，医疗废物管理工作实行责任追究制，避免了医疗废物流失确保

医疗安全。⑤通过对照评审条款发现医疗废物管理存在漏洞，缺失对胎盘处置的管理，通过交流

和观摩制定了胎盘处置登记本，严格了胎盘管理。⑥按标准为工作人员配备了必要的个人防护用

品。经过一年的努力目前医院各科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录。⑦医院从10月22

日开始接收县属各乡镇卫生院、个体诊所、药店产生的医疗废物，规范了以上部门的医疗废物处

置工作。⑧由于医院原有医疗废物暂存间不符合暂存要求，医院已按标准新建了暂存间，目前处

于验收阶段，计划明年正式投入使用。

9、加强医院职业暴露管理,院感科从5月份起在全院范围内统一了职业防护的相关规定、

制度、流程，要求各科室配备职业防护箱，并就此做了专门培训，现场检查和指导职业防护相关

工作，提高医务人员的自我防护意识，通过努力，医院职业暴露上报实现零突破，这是医院近年

来首例主动上报的医务人员，从而可以看出只要工作做到位，知识培训到位，医务人员的自我防

护意识会不断提高。

10、手卫生规范管理：手卫生是减少耐药菌传播，降低医院感染的有效措施，院感科一直

将手卫生规范管理作为院感控制工作的一项重要内容，xxxx年度院感科共组织6场次手卫生相

关知识专项培训，参加培训人数350人次，参培率达到90%,对546人次手卫生依从性和正确

洗手方法进行了督查,发现目前我院医务人员手卫生依从军51%,洗手正确率57%，从11月

和12月的统计中发现手卫生相关知识知晓率60%.手卫生设施不全，目前院感科已经统计了全

院共计40多处手卫生需要维修、改造，已订购相关产品。

三、存在的问题及改进的方式

1、科室感染管理监控小组不能充分发挥作用，职责不清，分工不明确，造成科室感染管理

工作混乱，档案缺失;需进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科、护理部的联合管理，从

而加强医院感染的管理。

2、对照等级医院评审标准，部分条款尚未开展，还有一些条款未达到要求。对此将进一步

研究条款标准，提出可行性建议，对能完成和开展的条款绝不放弃。

3、科室持续改进效果不佳,多次反馈同样的问题依旧存在，科主任护士长对院感工作认识

不到位，管理不力。通过组织医院感染管理委员会、医院感染监控小组会议强调科主任护士长在

管理工作中的重要性及带头性,转变科主任护士长根本态度，强化中层服务和管理理念，提高他

们的额管理水平。

4、科室不重视知识的累积和培训工作，造成培训率不达标，培训效果差，跟踪督导和现场

培训显示医务人员学习能力和接受能力较｛氐，造成创甲条款中涉及知晓率时条款无法达标。需转

变科主任护士长的理念，加强对科室负责人的培训，通过不定期督导和现场培训，反复培训的方

式提高知识的掌握能力，从而使知晓率达标。

5、由于医院现有条件造成部分科室流程、布局依然无法达到要求，缺少必要的通道或是设

置。将与总务科和设备科积极沟