医学临床医学外科学桡神经损伤案例教学课件

医学临床医学外科学桡神经损伤案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名从事外科护理工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过：“周围神经损伤的护理，是一场与时间和耐心的赛跑。”桡神经损伤便是其中典型的一类——它虽不如脊髓损伤致命，却直接影响患者的手部功能，从持筷、握笔到更精细的操作，都可能因“垂腕”“爪形指”而受限。桡神经是臂丛神经后束的延续，沿肱骨桡神经沟下行，支配肱三头肌、肱桡肌及前臂伸肌群，负责伸肘、伸腕、伸指及手背桡侧半的感觉。因其走行表浅且与肱骨紧密相邻，肱骨中段骨折、手术误伤、长时间压迫（如“醉酒臂”）或牵拉等，都是常见致病因素。临床中，我曾见过因工地坠落导致肱骨骨折合并桡神经损伤的工人，也遇过因术后体位不当引发医源性损伤的患者——他们的焦虑、无助，以及康复过程中的每一点进步，都让我深刻体会到：桡神经损伤的护理，不仅要关注神经功能的恢复，更要关注患者的生活质量与心理重建。前言今天，我将以一例典型的肱骨骨折合并桡神经损伤病例为切入点，结合临床实践经验，与大家共同探讨这类损伤的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了一位32岁的男性患者，小李。他是一名装修工人，入院前3天在脚手架作业时坠落，右上肢被钢管砸中，当时即感右肩至前臂剧烈疼痛，右手无法抬腕，手指无法伸直，勉强用左手托着伤肢来院就诊。主诉：右上肢外伤后疼痛、垂腕伴手指背伸障碍3天。现病史：患者外伤后无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛，伤后未自行处理，急诊X线提示“右肱骨中段粉碎性骨折”，门诊以“右肱骨中段骨折合并桡神经损伤”收入院。既往史：体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史。体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，血压125/75mmHg；右上肢肿胀明显，肱骨中段压痛（+），可触及骨擦感；右腕关节呈下垂位（垂腕征阳性），主动背伸不能；拇指及2-3指掌指关节背伸不能（伸拇、伸指障碍）；手背桡侧（虎口区）皮肤痛觉减退，触觉存在；肱三头肌肌力3级（可对抗重力但不能对抗阻力），肱桡肌肌力2级（仅能水平移动）；右侧肱三头肌反射减弱。病例介绍辅助检查：右肱骨正侧位X线（图1）示肱骨中段粉碎性骨折，断端移位约1.5cm；肌电图（伤后3天）提示“右侧桡神经运动传导速度减慢，波幅降低，感觉神经传导未引出”。入院后，骨科团队评估后决定行“右肱骨骨折切开复位内固定+桡神经探查术”。术中见桡神经被骨折断端卡压，神经外膜充血水肿，无明显断裂，予以松解并悬吊保护。术后患者返回病房，我们的护理干预也由此全面展开。03护理评估护理评估面对小李这样的患者，护理评估需要“多维度、动态化”。我始终记得，评估不仅是入院时的“一次性工作”，更是贯穿整个治疗周期的“动态观察”。1.健康史评估：通过与患者及家属沟通，了解到小李是家庭主要劳动力，受伤前每天工作10小时以上，经济压力较大。此次外伤不仅影响收入，更让他担心“手废了”无法继续工作。这些信息提示我们：心理护理将是重点。2.身体状况评估：运动功能：术后第1天，患者右腕仍无法主动背伸，拇指及2-3指背伸肌力0级（完全不能动），4-5指背伸肌力1级（仅有肌肉收缩）；肱三头肌肌力4级（可对抗部分阻力）。护理评估感觉功能：手背虎口区痛觉仍减退，但范围未扩大；前臂背侧皮肤温度正常，无明显麻木加重。局部情况：手术切口敷料干燥，无渗血渗液；右上肢肿胀较术前减轻，但仍有压痛；肢端血运良好（甲床红润，毛细血管反应＜2秒）。3.心理社会评估：术后第1天查房时，小李拉着我的手说：“护士，我这手还能好吗？家里两个孩子等着我挣钱呢。”说话时眼神闪躲，语速加快，夜间睡眠浅，易惊醒。量表评估（焦虑自评量表SAS）得分58分（中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：在右侧编辑区输入内容1.有失用综合征的危险与桡神经损伤导致的运动、感觉功能障碍及术后制动有关依据：患者伸腕、伸指肌力低下，若未及时进行康复训练，可能出现肌肉萎缩、关节僵硬。急性疼痛与骨折创伤、手术切口及神经损伤有关依据：患者主诉右上肢疼痛（VAS评分4分），活动时加重。焦虑与担心预后、经济负担及生活自理能力下降有关依据：SAS评分58分，患者反复询问“恢复时间”“能否工作”。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定的）缺乏桡神经损伤康复知识及功能锻炼方法依据：患者及家属对“为什么要做康复训练”“如何正确训练”不清楚。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“具体、可测量、可实现”。针对小李的情况，我们设定了短期（术后1-2周）和长期（术后1-3个月）目标，并匹配了对应的护理措施。目标1（短期）：术后2周内，右上肢未出现肌肉萎缩、关节僵硬；长期目标（3个月）：伸腕肌力达3级以上，可完成持杯、握筷等日常动作。措施：早期康复介入：术后24小时，在确保骨折固定稳定的前提下，指导患者进行“无痛范围内”的被动运动：一手固定患者前臂，另一手托住手腕，缓慢进行腕关节背伸（角度从0到30，每日3组，每组10次）；同时被动活动各手指掌指关节（背伸、屈曲），避免关节挛缩。护理目标与措施主动-辅助训练：术后3天，患者疼痛缓解后（VAS≤3分），鼓励用健手辅助患手完成腕关节背伸（如“健手托住患腕，缓慢向上抬”），每日4组，每组15次；同时进行肱三头肌等长收缩训练（用力伸肘但不活动关节，保持5秒，放松，重复20次）。支具应用：定制腕关节背伸支具（图2），白天佩戴4-6小时（每次不超过2小时，间隔30分钟放松），维持腕关节30背伸位，防止腕下垂导致的伸肌被动拉长、肌力流失。感觉刺激：用软毛刷轻刷虎口区皮肤（每日2次，每次5分钟），逐渐过渡到冷热刺激（40℃温水与20℃冷水交替，每次10秒，避免烫伤），促进感觉神经再生。目标2（短期）：术后3天内，VAS评分≤3分；长期目标：疼痛不影响睡眠及康复训练。措施：护理目标与措施药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布200mgbid口服，观察用药后30分钟疼痛是否缓解（小李反馈用药1小时后疼痛从4分降至2分）。非药物干预：指导患者使用“深呼吸放松法”（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5分钟）；术后24小时后，予以前臂肿胀部位冰敷（每次15分钟，间隔1小时），减轻局部炎症反应。目标3（短期）：术后1周内，SAS评分降至50分以下；长期目标：患者能积极配合康复训练。措施：建立信任关系：每日查房时主动询问需求，比如“今天手有没有稍微有力一点？”“晚上睡得怎么样？”；分享类似病例的康复案例（如“去年有位和你情况类似的师傅，3个月后已经能自己端碗吃饭了”）。护理目标与措施家庭支持：与家属沟通，鼓励其多陪伴患者，比如一起看孩子的视频，转移注意力；指导家属学习简单的按摩手法（轻揉前臂伸肌群，促进血液循环），让患者感受到“不是一个人在战斗”。目标4（短期）：术后3天内，患者及家属能复述康复训练的要点；长期目标：掌握家庭训练方法。措施：图文结合宣教：制作“桡神经损伤康复手册”（图3），用示意图标注腕关节背伸的正确角度，用文字说明“被动-辅助-主动”训练的步骤；重点标注“避免提重物”“防止腕关节过度屈曲”等注意事项。护理目标与措施示范-回示法：护士现场示范被动活动腕关节的手法，让患者家属模仿，确认掌握后再让患者自己练习（如“阿姨，您看，我这样托住手腕，向上抬的时候要慢，别太用力，您试试？”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理桡神经损伤患者若护理不当，可能出现肌肉萎缩、关节僵硬、压疮（因感觉减退导致局部受压）等并发症。我们通过“每日评估-及时干预”的模式，最大限度降低了风险。肌肉萎缩观察：每日测量右前臂周径（取尺骨茎突上10cm处），与健侧对比（术后第1天患侧较健侧细1.5cm，术后2周细0.8cm）；触摸伸肌群（肱桡肌、桡侧腕长伸肌）的紧张度，若触之松软提示萎缩加重。护理：除了前文提到的主动-辅助训练，术后1周开始增加抗阻训练：用弹性绷带套在患手拇指与食指间（图4），患者用力外展拇指对抗阻力（每日3组，每组15次）；逐渐过渡到握力球训练（选择软质球，避免过度屈曲腕关节）。关节僵硬观察：每日评估腕关节活动度（用角度尺测量背伸、掌屈角度），术后第1天背伸0，掌屈30；若连续2天无改善，需调整训练强度。护理：术后2周开始，在康复治疗师指导下进行关节松动术（如“桡腕关节背侧滑动”手法），配合热敷（45℃热毛巾敷腕部10分钟）后再训练，提高关节活动度。感觉减退相关并发症观察：每日检查虎口区皮肤是否有压痕、红肿（因患者感觉减退，可能无法及时感知压迫）；询问患者“今天手部有没有哪里发烫或发麻？”。护理：指导患者避免用患手直接接触高温物体（如端热水杯时用健手）；睡觉时在患侧腕部垫软枕，避免长时间受压；修剪指甲时由家属协助，防止剪伤。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是连接医院护理与家庭康复的“最后一公里”。我们针对小李的需求，制定了“个性化宣教清单”。1.疾病知识：“桡神经损伤后，神经再生速度约为1mm/天，所以功能恢复可能需要3-6个月，甚至更久。但只要坚持训练，大部分患者能恢复基本功能。”（用通俗的语言解释神经再生的规律，缓解患者急于求成的心理）2.康复训练：居家训练“三原则”：循序渐进（从被动到主动，从无阻力到小阻力）、每日坚持（每天训练3-4次，每次20分钟）、避免疲劳（训练后若疼痛加重，需减少次数）。重点动作：“腕关节背伸抗阻训练”（用橡皮筋套在掌指关节背侧，用力伸直手指对抗橡皮筋阻力）、“拇指对指训练”（用患手拇指依次触碰其余四指指尖）。健康教育3.日常注意事项：避免患侧上肢长时间下垂（如长时间抱孩子），休息时抬高患肢（高于心脏水平），促进血液回流。注意手部保暖（尤其冬季），避免冷风直吹，防止血管收缩影响神经血供。4.复诊计划：术后1个月、3个月复查肌电图，评估神经恢复情况；若出现“手部麻木加重”“腕关节完全无法背伸”，立即就诊。08总结总结回顾小李的护理过程，从入院时的焦虑无助，到术后2周能主动完成腕关节30背伸，再到出院时SAS评分42分（轻度焦虑），每一步都离不开“动态评估