医学临床医学外科学输尿管结石案例教学课件

医学临床医学外科学输尿管结石案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在泌尿外科工作了12年的临床护士，我常说：“输尿管结石的痛，是刻在患者记忆里的‘刀割感’。”这种病太常见了——我国泌尿系结石发病率约为5%-10%，其中输尿管结石占比超过30%，且好发于20-50岁的青壮年。我曾见过凌晨三点被家属扶着冲进急诊的建筑工人，疼得额头渗汗却咬着牙说“扛一扛就好”；也见过刚做完产检的孕妇，捂着右腰啜泣，担心用药影响胎儿……这些场景让我深刻意识到：输尿管结石不仅是“疼一下”，更可能因梗阻导致肾积水、肾功能损伤，甚至引发感染性休克。护理在输尿管结石患者的全程管理中至关重要。从急诊止痛到术后康复，从预防复发到心理支持，每一个环节都需要护士用专业和温度去衔接。今天，我将以一例典型的输尿管下段结石患者为例，结合临床实际，和大家分享护理全流程的思考与实践。02病例介绍病例介绍2023年8月15日，我值白班时，急诊科推送来一位42岁的男性患者——王师傅。他弓着背坐在轮椅上，左手死死压着右侧腰部，眉头拧成“川”字，额头上的汗珠顺着下颌滴在病号服上。家属一边推轮椅一边着急地说：“大夫，他从早上7点开始腰疼，疼得直打滚，吐了两回，现在连路都走不了！”主诉与现病史王师傅自述：“右腰腹部阵发性绞痛6小时，加重2小时。”6小时前无明显诱因突发右腰背部剧烈疼痛，呈刀割样，向右侧下腹部及会阴部放射，伴恶心、呕吐2次（为胃内容物），无发热、尿频尿急。2小时前疼痛加剧，无法耐受，遂来院就诊。既往史与个人史既往体健，3年前曾发作过类似腰痛，未系统检查；否认高血压、糖尿病史；职业为长途货车司机，日常饮水少（日均约500ml），喜食动物内脏、腌制食品，吸烟10年（10支/日），偶尔饮酒。体格检查T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（疼痛应激）；急性痛苦面容，强迫右侧卧位；右侧肾区叩击痛（+++），右侧输尿管走行区（髂前上棘至耻骨联合）压痛（+），无反跳痛；肠鸣音减弱（因疼痛抑制胃肠蠕动）。辅助检查0504020301尿常规：红细胞（+++），白细胞（+），尿pH5.5（偏酸性）；泌尿系超声：右肾集合系统分离1.2cm（轻度肾积水），右侧输尿管下段探及一大小约6mm×5mm强回声光团，后方伴声影；腹部CT（平扫）：右侧输尿管下段结石（6mm×5mm），周围输尿管壁稍增厚，右肾轻度积水；血常规：白细胞11.2×10⁹/L（轻度升高，提示可能存在轻度感染），中性粒细胞78%；肾功能：血肌酐89μmol/L（正常），尿素氮5.1mmol/L（正常）。诊疗经过急诊予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（止痛）、山莨菪碱10mg静滴（缓解输尿管痉挛）后，疼痛稍缓解（NRS评分由9分降至6分）。结合结石大小（<6mm）、位置（下段）及肾功能正常，医生制定“药物排石+观察”方案：口服坦索罗辛0.4mgqn（松弛输尿管下段平滑肌）、枸橼酸氢钾钠颗粒（碱化尿液，预防尿酸盐结石增大），并嘱每日饮水2500-3000ml，适当做跳跃运动。患者于当日16:00收入我科病房观察。03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估需要“多维度、细观察”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、耳朵听、手去触，把患者的‘痛’和‘忧’都‘翻译’成护理问题。”健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：结石相关史：3年前曾有类似腰痛，未检查，可能为“沉默”的小结石自行排出；饮食与生活习惯：饮水少（职业因素，长途驾驶不便如厕）、高嘌呤饮食（动物内脏）、尿液偏酸性（尿pH5.5，易形成尿酸盐或胱氨酸结石）；潜在风险：吸烟（可能影响输尿管蠕动）、久坐（减少结石排出机会）。身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者静息时疼痛6分，变动体位（如翻身）时加剧至8分；疼痛性质为绞痛，伴右下腹及会阴部放射痛（符合输尿管下段结石的牵涉痛特点）；01生命体征：心率偏快（102次/分）与疼痛应激相关，血压轻度升高（145/90mmHg），需动态监测，排除疼痛控制后的真实血压；02尿液观察：肉眼可见淡红色血尿（与结石摩擦输尿管黏膜有关），尿量每小时约50ml（正常），需记录24小时尿量（重点关注左右肾尿量差异，但本例未插尿管，通过总尿量评估）；03肾积水进展：超声提示右肾轻度积水（分离1.2cm），需警惕结石持续梗阻导致积水加重（若分离>2cm可能影响肾功能）。04心理社会评估王师傅是家里的“顶梁柱”，跑长途货车是主要经济来源。他反复问：“我这结石什么时候能排出来？会不会要手术？耽误开车赚钱怎么办？”语气里满是焦虑。家属在一旁抹眼泪：“他平时总说‘开车哪有时间喝水’，现在遭罪了……”可见患者对疾病认知不足，存在“病耻感”（认为是“自己作的”），且担心经济损失。评估小结通过系统评估，王师傅的核心问题集中在“急性疼痛”“潜在并发症（肾积水加重、感染）”“知识缺乏（结石预防、排石护理）”“焦虑”四大方面，这为后续护理诊断提供了依据。04护理诊断护理诊断护理诊断是连接评估与措施的“桥梁”。结合王师傅的情况，我们提出以下4项主要护理诊断：01急性疼痛：与结石刺激输尿管黏膜、输尿管痉挛有关（依据：NRS评分6-8分，主诉刀割样绞痛，伴恶心呕吐）；02潜在并发症：肾积水加重、泌尿系感染（依据：右肾轻度积水，尿常规白细胞+，结石梗阻可能导致尿液滞留）；03知识缺乏（特定的）：缺乏输尿管结石饮食调节、排石护理及预防复发的相关知识（依据：患者饮水少、高嘌呤饮食，对结石成因及预防措施不了解）；04焦虑：与疼痛反复发作、担心治疗效果及经济负担有关（依据：反复询问“何时排石”“是否手术”，家属情绪紧张）。0505护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可衡量、可实现”，措施要“有依据、能落实”。针对王师傅的护理诊断，我们制定了以下目标与措施：目标1：患者疼痛缓解，NRS评分≤3分措施：药物干预：遵医嘱使用止痛药（双氯芬酸钠栓）和解痉药（山莨菪碱），观察用药后30分钟疼痛是否缓解（王师傅用药后1小时NRS降至5分，2小时后降至3分）；注意双氯芬酸钠可能引起胃肠道不适（如恶心），予护胃药（雷尼替丁）预防；非药物干预：指导患者取侧卧位（患侧在上，减少结石对输尿管的刺激），用热毛巾（40-45℃）热敷右侧腰部（促进局部血液循环，缓解痉挛）；播放轻音乐（患者喜欢的民歌），分散注意力；动态评估：每2小时评估疼痛程度并记录，若疼痛加剧（NRS>6分）或出现新的放射痛（如睾丸痛），立即通知医生（警惕结石位置变动或合并其他急腹症）。目标2：住院期间无肾积水加重及感染发生措施：监测肾积水：每日听诊肠鸣音（梗阻加重可能出现腹胀、肠鸣音减弱），观察腰部是否出现包块（肾积水加重时肾脏增大）；复查泌尿系超声（入院24小时、48小时），对比肾集合系统分离程度（王师傅入院48小时超声显示分离1.0cm，提示积水减轻）；预防感染：鼓励患者多饮水（每2小时饮水200ml，24小时总量≥2500ml），通过尿液冲刷减少细菌滞留；观察尿液颜色（若变浑浊、有絮状物）、气味（氨味加重）及体温（若T>38.5℃提示感染）；留取清洁中段尿培养（王师傅培养结果阴性，无明显感染）；目标2：住院期间无肾积水加重及感染发生促进排石：指导患者做“跳跃运动”（每日3次，每次10-15分钟，餐后1小时进行），如跳绳、爬楼梯（因王师傅腰痛明显，初期以床边站立跳跃为主，逐渐增加强度）；告知患者若突然出现“排尿中断后缓解”（结石移动至膀胱）或“尿道刺痛”（结石进入尿道），需立即报告。目标3：患者能复述结石预防的关键措施措施：饮食指导：用食物模型演示“高草酸、高嘌呤食物”（如菠菜、浓茶、动物内脏、啤酒），解释“尿pH与结石的关系”（王师傅尿pH5.5偏酸，易形成尿酸结石，需多吃柑橘类水果、饮碱性水）；制定“每日饮水时间表”（如7:00300ml、9:00200ml……），强调“均匀饮水比集中饮水更有效”；生活习惯干预：针对“长途司机”职业，建议备“大容量保温杯”（1.5L），每2小时停车如厕并饮水；解释“久坐会减缓输尿管蠕动”，建议每驾驶1小时下车活动5分钟；复诊指导：发放“结石患者随访卡”，标注“2周后复查超声”“若腰痛复发、血尿加重立即就诊”。目标4：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗措施：共情沟通：握着王师傅的手说：“我知道您疼得难受，也担心耽误赚钱，但现在把结石排出来，以后才能好好开车。我们一起想办法，您有什么顾虑都可以和我说。”（患者眼眶发红，说“护士，我就是怕手术花钱”）；信息透明：用手机播放“输尿管结石排石过程”动画，解释“6mm结石有70%的自然排出率”，结合他的超声结果（下段结石，输尿管无狭窄），说明“您的情况很适合药物排石”；家属支持：单独与家属沟通，指导其“多鼓励患者，避免说‘早让你喝水你不听’”，建议带王师傅喜欢的饭菜（他说“家属做的萝卜汤最舒服”），通过家庭支持缓解焦虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理输尿管结石的并发症往往“来势快、危害大”，护士必须“眼尖、手快、反应灵”。结合王师傅的情况，我们重点观察以下并发症：肾绞痛急性发作表现：突发剧烈腰痛（NRS≥8分），伴面色苍白、大汗、呕吐，甚至血压下降（疼痛性休克）。护理：立即让患者取舒适体位（侧卧位），予吸氧（2-3L/min），快速建立静脉通道（遵医嘱静推帕瑞昔布钠40mg），监测生命体征；同时安抚患者“疼痛会缓解，我们在帮您”。王师傅住院期间未再出现急性肾绞痛，但我们仍将解痉药（山莨菪碱）备于床旁。泌尿系感染表现：发热（T>38.5℃）、尿液浑浊有异味、尿频尿急尿痛（膀胱刺激征），严重时出现寒战、腰痛加剧（提示肾盂肾炎）。护理：每日监测体温4次，观察尿液性状；若怀疑感染，立即留取尿培养+药敏（需在用药前），遵医嘱使用抗生素（如左氧氟沙星）；指导患者“每次排尿后从前向后清洁会阴部”，避免逆行感染。肾积水加重表现：腰部胀痛感加重（由绞痛转为钝痛），患侧腰部可触及包块，尿量减少（<400ml/24h），血肌酐升高（>133μmol/L提示肾功能损伤）。护理：每日测量腹围（肾积水加重时腰部膨隆），记录24小时尿量（王师傅尿量约2000ml/日，正常）；若超声显示肾集合系统分离>2cm，需报告医生考虑体外冲击波碎石或输尿管镜取石。07健康教育健康教育出院前一天，王师傅坐在床边整理行李，笑着说：“护士，我现在知道怎么喝水了——以前怕上厕所，现在才明白‘多喝水是保护肾’。”这让我意识到：健康教育不是“说教”，是“帮患者把知识变成习惯”。我们从“短期康复”和“长期预防”两方面开展教育：短期康复指导（出院1个月内）活动：避免剧烈运动（如搬运重物），但需坚持每日跳跃运动（跳绳100次/日，分2-3组），促进结石排出；饮食：继续碱化尿液（口服枸橼酸氢钾钠颗粒），每日饮水≥2500ml（可在水杯上贴刻度线），避免浓茶、咖啡；症状监测：若出现“突发排尿中断”（结石进入膀胱）、“尿道刺痛”（结石进入前尿道），可尝试用力排尿（增加腹压），若无法排出需立即就诊；记录“排石日记”（日期、是否排出结石、尿液颜色）。长期预防指导（出院1个月后）饮食调整：根据结石成分分析（王师傅结石排出后检测为尿酸结石），严格低嘌呤饮食（禁食动物内脏、海鲜、啤酒），每日蛋白质摄入≤60g（约2个鸡蛋+100g瘦肉）；多吃柑橘、柠檬（含枸橼酸，抑制结石形成）；生活习惯：更换职业（建议王师傅转做短途货运，减少久坐），或每驾驶1小时下车活动5分钟；戒烟（吸烟会增加尿液草酸排泄）；定期复查：每3个月复查泌尿系超声+尿常规（监测结石复发、肾积水），每年检测肾功能（血肌酐、尿素氮）；若出现腰痛、血尿，立即就诊。08总结总结回顾王师傅的护理过程，我最深的感受是：输尿管结石的护理，不仅要“止痛排石”，更要“治人”。从他入院时的痛苦焦虑，到出院时的笑容和“我一定好好喝水”的承诺，每一步都离不开“专业评估-精准