多器官功能障碍综合征宣教专家讲座

多器官功效障碍综合征

multipleorgandysfunctionsyndromeMODS第1页教学目掌握MODS概念和三大诱因熟悉MODS发病机理学说：SIRS掌握MODS临床表现掌握MODS诊疗依据掌握MODS治疗步骤树立预防为主、防重于治观念第2页第一节概述第3页一、DefinitionofMODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS是由创伤、感染和休克等严重打击所诱发，24小时后机体出现与原发病损无直接关系序贯或同时发生两个或两个以上器官功效失常以致衰竭临床综合征。第4页

MODSistheprogressiveimpairmentoftwoormoreorgansystemsfromanuncontrolledinflammatoryresponsetoasevereillnessorinjury.

第5页

MODS是SIRS常见并发症,其发病机制尚不十分清楚，但很可能是由创伤、感染、休克和炎症等严重打击造成全身炎症反应失控所造成急性多系统或器官功效损害。

第6页二、SIRS概念

全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）SIRS是一个因感染或非感染病因引发全身炎症临床综合征。

第7页1985年Goris首次提出SIRS这一名称1991年美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）正式将感染或创伤引发连续全身炎症反应失控临床表现命名为SIRS。第8页三、MODS认识历史

1973序贯性系统衰竭1976多系统器官衰竭MSOF1977多器官衰竭MOF1991多器官功效障碍MOD多器官功效障碍综合征MODS1995全国会议MODS

第9页四、发病率和死亡率

发病率ICU15%严重创伤10%急诊大手术后8~22%大面积深度烧伤30%腹腔脓肿伴败血症

30~50%第10页死亡率

平均56~78％

北京（1998~）53.5%1个系统器官衰竭时15~30%2个系统器官衰竭时45~55%2个(其中有肺或肾)80%3个系统器官衰竭时80%4个以上系统器官衰竭时100%第11页MODS发病率和死亡率居高不下原因生命支持办法改进侵入性操作日益增加抗生素滥用老年病人增加肿瘤病人增加第12页五、MODS特点

继发性进行性序贯性可逆性

第13页第二节MODS发病原因第14页一、病因或诱因

三大病因或诱因

感染、休克、创伤（包含大手术）急性重症胰腺炎（acute

pancreatitis）第15页二、病因分类感染性病因全身性感染占70%感染灶肺、腹腔最多见非感染性病因严重创伤、休克、大手术等第16页

三、

诱发MODS主要高危险原因

复苏不充分或延迟复苏营养不良连续存在感染病灶肠道缺血性损伤连续存在炎症病灶重大手术或意外事故基础脏器功效失常糖尿病年纪≥65岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量重复输血高乳酸血症创伤严重度评分≥25分第17页第三节MODS发病机制

第18页发病机制全身炎症反应失控假说两次打击和双相预激假说第19页一、炎症失控假说

MODS是因为机体受到创伤和感染刺激而产生全身性炎症反应过于强烈以致失控，从而损伤本身细胞结果。第20页炎症失控假说炎症反应造成MODS发病过程可分为三个阶段局部炎症反应→有限性全身炎症反应→失控性全身炎症反应第21页失控性全身炎症反应形成机制

原发损伤→机体应激反应→SIRS→

失控性全身炎症反应

→MODS

第22页第23页第24页第25页第26页代偿性抗炎症反应综合征

代偿性抗炎症反应综合征假说（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）认为致炎介质与抗炎介质平衡对于决定炎症反应预后含有一样主要性。它必定全身炎症反应失控是造成MODS原因，但这种失控未必是致炎介质占优势，而可能是抗炎介质过分分泌。第27页

机体释放内源性抗炎介质有利于预防SIRS引发本身组织损伤；但内源性抗炎介质过量释放时，将造成CARS，引发机体免疫功效降低。SIRS/CARS失衡后果是炎症反应失控，使其由保护性作用转变为本身破坏性作用，造成MODS。

第28页二、两次打击和双相预激假说

该假说认为最早创伤、休克等致伤原因可被视为第一次打击；假如再次出现致伤原因，则组成第二次打击。此期打击一个非常突出特点是炎症和应激反应含有放大效应，即使打击强度不及第一次打击，也能造成处于激发状态炎症细胞更为猛烈反应，从而超量释放细胞和体液介质。第29页

首次打击造成直接器官损伤，并不是真正意义上MODS，但其引发炎症细胞活化、内皮细胞和实质细胞损伤或凋亡、肠屏障损害、体内抗炎机制减弱、坏死组织存留以及过分应激反应，能为全身炎症反应提供连续刺激。所以，为第二次打击造成全身炎症反应失控和器官功效障碍起了预激作用。

第30页第31页三、MODS分期病理生理基础

1996年Bone第一期——局部反应期第二期——全身炎症反应初始期第三期——SIRS期第四期——CARS期第五期——免疫不协调期

第32页第四节MODS临床表现第33页一、MODS分型

单相速发型双相迟发型

第34页第35页第36页第37页二、MODS临床特点

MODS患者发病前大多器官功效良好；休克和感染是其主要病因，大都经历了严重应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功效低下。衰竭器官往往不是原发原因直接损伤器官。从最初打击到远隔器官功效障碍，时间上常有几天或数周间隔。第38页MODS功效障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理改变也缺乏特异性，主要表现为广泛炎症反应。病情发展快速，普通抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率很高。MODS除非到终末期，器官功效障碍和病理改变普通是能够逆转；一旦治愈，临床可不遗留器官损伤痕迹，不会复发，普通不会转入慢性病程。第39页三、MODS临床表现

诱因+两次打击或应激过程

SIRS症状

多系统器官功效障碍表现

第40页四、SIRS表现

过分炎症反应高动力循环状态连续高代谢第41页过分炎症反应体温↑呼吸↑HR↑血液WBC↑体液炎症介质含量↑第42页高动力循环状态

心指数可高于正常外周阻力很低高乳酸血症混合静脉血氧张力增高，动-静脉氧梯度降低高排低阻→低排高阻→循环衰竭

第43页连续性高代谢

高耗氧量，基础代谢率可到达正常2倍以上，且静息也不能使代谢率下降蛋白质大量分解，糖和脂类利用受到限制对外源性营养底物反应差

第44页五、多系统器官功效障碍

在MODS发展过程中，系统或器官功效障碍次序常表现出相正确规律。在临床上其次序往往是肺、肝、肾、胃肠、心血管和CNS。

第45页第五节MODS诊疗第46页一、MODS诊疗

诊疗依据

诱发原因+SIRS+多器官功效障碍

第47页二、SIRS诊疗标准

体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分，或过分通气使PaCO2<4.3KPa血象WBC>12×109/L或<4×109/L，或不成熟WBC>10%第48页三、MODS初步诊疗器官症状临床表现检验或监测心急性心衰心动过速、心律失常ECG失常外周循环休克无血容量不足情况下血压￬、尿少等BP￬、微循环障碍肺ARDSR￪、发绀等血气分析、呼吸功效失常肾ARF无血容量不足情况下少尿尿比重连续在1.010、血肌酐￪胃肠应激性溃疡、肠麻痹呕血、便血、腹胀等内镜检验见病变肝急性肝衰黄疸等肝功异常、血清胆红素￪等脑脑功效衰竭意识障碍凝血功效DIC出血血小板￬、凝血酶原时间延长第49页

器官功效障碍、衰竭标准

功效障碍功效衰竭

肺低氧血症需机械呼吸支持最少3~5天进行性ARDS，需PEEP>0.981Kpa和Fio2>0.50

肝血清胆红素≥34~50μmol/L，GOT、GPT≥正常2倍临床黄疸，胆红素≥272~340μmol/L

肾少尿≤479ml/24h，或肌酐上升≥177~270μmol/L需肾透析

胃肠腹胀，不能耐受口进饮食>5天应激性溃疡需输血

血液PT和PTT↑>25%或血小板<50×109~80×109/LDIC心血管射血分数降低或毛细血管渗漏综合征低动力型循环，对正性血管和心肌药无反应CNS

意识混乱，轻度定向力障碍进行性昏迷第50页四、早期诊疗依据和预警指标

早期预测MODS发生发展，并实施早期干预办法，已成为降低MODS病死率关键原因。

第51页早期诊疗依据和预警指标

诱因血液生化类指标血液炎性介质类指标代谢类指标细胞学类指标胃肠粘膜内pH第52页血液生化类指标反应肝、肾功效等血液生化指标谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、尿素氮、肌酐、血糖、碱性磷酸酶、总胆红素、总蛋白、白蛋白、直接胆红素、间接胆红素等系列指标。预警指标第53页上述指标含有规律性改变：普通在24h内基本正常，24～48h指标均升高1倍以上，48～72h则增高2倍左右。其同时性改变与MODS发生含有显著相关性第54页血液炎性介质类指标肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）家族、补体类TNFαIL-1、IL-6、IL-8补体C5a预警指标第55页代谢类指标血液新喋呤含量新喋呤是人体内三磷酸鸟苷代谢产物,是反应“淋巴细胞--巨噬细胞轴”所介导细胞免疫状态主要标志物。新喋呤连续和显著升高，常预示MODS预警指标第56页单乙基甘氨酰二甲苯胺（MEGX）试验是利用肝细胞对药品（利多卡因）代谢作用来评定肝功效------检测肝脏贮备能力血浆支/芳氨基酸百分比显著降低，苯丙氨酸/酪氨酸值升高预警指标第57页细胞学类指标外周血白细胞连续性升高或降低（连续3d以上）外周血血小板计数￬预警指标第58页血清降钙素原（PCT）PCT：procalcitonin是降钙素前体（肽素）。其主要诱导刺激物是细菌内毒素；甚至在应用免疫抑制剂条件下，只要有足够刺激，就能诱导PCT升高。预警指标第59页PCT是严重感染和脓毒症特异性标识内毒素作用于机体后，TNFα于90min、IL-6于180min时达峰值；而PCT在3～6ｈ时开始升高，6～8ｈ达高峰，12ｈ达平台期，48～72ｈ开始下降。第60页单变量指标预测都表达出预测性能低、准确度差、只在某类伤病员中有一定性能缺点至今依然没有一个针对个体组合预测模式能够为科学研究和临床工作提供较为准确指导预警指标第61页第六节MODS预防第62页预防目

采取一切办法消除诱发全身炎症反应可能原因阻止失控性全身炎症反应发生第63页预防措施及时和充分复苏，及早纠正低血容量、低灌流和缺氧及时去除坏死组织和感染灶，预防感染使用抗生素应注意对肠道厌氧菌保护选择性消化道去污染早期营养支持部分药品第64页1及早、充分纠正组织缺氧隐蔽性代偿性休克复苏目标------纠正细胞缺氧MODS预防办法第65页2及时去除坏死组织和感染灶，预防感染3使用抗生素应注意对肠道厌氧菌保护

肠道厌氧菌是一道有效抑制肠道需氧菌粘附粘膜并取得入侵位点生物学屏障

MODS预防办法第66页意在经过抑制肠道中革兰氏阴性需氧致病菌和真菌，到达预防肠源性感染目标SDD选取抗生素标准对大部分潜在致病菌敏感；对原籍菌、专性厌氧菌不敏感；口服不易吸收，能维持较高肠腔内浓度。

MODS预防办法4选择性消化道去污染SDD第67页肠内营养

-----尽早使用胃肠道进食

胃肠道进食不但有益于全身营养，而且也是保护肠粘膜屏障主要办法。肠腔内食物存在能刺激肠粘膜生长，维持其屏障功效。另外，早期肠饲还可降低高代谢。MODS预防办法5早期营养支持第68页胃肠道进食优点有利于维持肠粘膜细胞结构和功效（完整性），预防肠道细菌和毒素吸收及移位；维护胃正常杀菌作用，降低应激性溃疡发生；营养物质经门静脉吸收，有利于内脏尤其是肝脏蛋白合成和代谢调整；在提供一样热卡和氮水平情况下，胃肠营养体重和氮增加优于静脉营养。第69页6药品预防肾上腺皮质激素作用------抑制炎症反应用法

早期大剂量短期（<3天）地塞米松（DXM）0.5~1mg/kg氢化可松10~20mg/kg第70页纳洛酮对休克者有较显著血流动力学效应；对非休克者无心血管效应。对炎症反应可能有一定影响，但详细机制不明。给药越早效果越好剂量应足够大首剂1~2

g/kg，iv；继之1

g/kg/hVD。药品预防第71页1、6—二磷酸果糖（FDP）FDP是一个能量调整剂，可调整缺血、缺氧细胞能量代谢，增加ATP生成，因而含有保护细胞功效作用。另外，还有去除自由基作用。近年国内外应用FDP对防治休克、ARDS和MODS都有一定疗效。用量50~100mlVD.4~7ml/min药品预防第72页7临床上要尽早发觉SIRS征象，查明病因，采取治疗治疗办法，预防深入扩大炎性反应8提升机体免疫能力MODS预防办法第73页第七节MODS治疗第74页MODS治疗步骤

三个步骤

阻断MODS发生病因学中步骤器官功效支持治疗促进内脏损伤修复

第75页一、阻断MODS发生病因学中步骤病因治疗早期目标性治疗免疫调理治疗连续肾脏替换治疗肾上腺皮质激素第76页1早期目标性治疗

早期目标性治疗是指经过主动液体复苏、血管活性药、输血、增加氧供等治疗，使患者在短时间内到达高混合静脉血氧饱和度、高pHi、低血乳酸浓度及碱剩下治疗目标。第77页2连续性肾脏替换治疗CRRT是血液净化（hemopurification）一个方式作用去除体内毒素、细胞因子和炎症介质肾功效支持治疗方法高流量、高滤液

第78页3

免疫调理治疗immunemodulation目

设法阻断或抑制炎症介质及其连锁反应，同时主动帮助机体恢复本身免疫调控能力，以合理干预炎症反应病理生理过程，预防MODS恶性发展。第79页依据MODS发病假设，免疫调理治疗是乎是处理问题根本路径，也是近十多年来MODS研究主攻方向。在此过程中研制出了许多反抗炎性介质药品，但临床研究却不尽人意，迄今尚无一个药品能够经过Ⅲ级临床研究。

免疫调理治疗第80页免疫调理治疗对MODS免疫状态认识：病理损害打击下机体反应将经过两条不一样路径，同时造成特异性免疫系统抑制和非特异性炎症反应亢进。这种状态可能就是Bone提出所谓混合型抗炎症反应综合征（mixedantiinflammatoryresponsesyndrome，MARS）第81页免疫调理治疗基于对MODS免疫状态及形成机制了解，合乎逻辑和合理免疫调理治疗策略：免疫刺激和抗炎治疗同时并举——前者针对特异性免疫抑制；后者针对非特异性炎症反应亢进。在此标准下，应对详细药品作慎重选择，防止相互间对实现上述目标干扰。第82页α1胸腺肽可能是当前治疗免疫抑制理想免疫刺激剂乌司他丁（ulinastatin）对氧自由基和各种蛋白酶都有拮抗作用不但不会造成特异性免疫功效损害，而且还促进其恢复另外，作为一个丝氨酸酶抑制剂，乌司他丁还能够抑制凝血系统活化免疫调理治疗第83页

制剂治疗基础（作用）抗内毒素抗体中和内毒素抗氧化剂化合物中和氧化剂介导组织损伤TNF-α抗体在组织水平阻断TNF作用TNF可溶性受体IL-1受体拮抗剂抑制IL-1对细胞受体作用IL-1抗体预防IL-1与受体相互作用环氧化酶抑制剂阻断热源、血栓素、前列环素产生血栓素拮抗剂抑制血小板