工人受伤回家协议书

工人受伤回家协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（受伤工人）：姓名：性别：身份证号码：家庭住址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间受伤，现双方就乙方受伤后回家休养等相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、受伤情况及经过乙方于年月日在甲方位于的工作场所，从事工作时，因原因导致受伤。受伤部位为，经医院诊断为。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的受伤情况说明及相关医疗证明。在乙方违反本协议约定时，有权根据协议追究乙方责任。2.义务承担乙方受伤治疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。该费用由甲方先行垫付，待乙方治疗终结后，按照工伤保险规定进行报销结算。按照国家法律法规及本协议约定，给予乙方相应的工伤待遇。包括但不限于停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金（若符合支付条件）等。协助乙方办理工伤认定及劳动能力鉴定手续，提供必要的证明材料和文件。在乙方回家休养期间，定期与乙方沟通，了解其恢复情况，并根据实际情况提供必要的帮助和支持。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤待遇及相关费用。有权在身体恢复允许的情况下，按照甲方要求返回工作岗位。2.义务如实向甲方陈述受伤经过及治疗情况，提供真实有效的医疗证明和相关资料。积极配合甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定手续，按照要求提供各类证明文件。严格按照医嘱进行治疗和康复，定期向甲方报告身体恢复情况。在回家休养期间，遵守国家法律法规及甲方的规章制度，不得从事任何有损自身健康或违反法律法规的活动。在本协议履行期间，不得就本次工伤事故向甲方以外的任何单位或个人主张超出本协议约定的权利和赔偿要求。三、工伤待遇支付1.停工留薪期工资甲方按照乙方受伤前月工资标准元/月，支付乙方停工留薪期工资。停工留薪期自年月日起至年月日止，共计个月。停工留薪期工资总额为元，甲方应在本协议签订后个工作日内一次性支付给乙方。2.后续医疗费用乙方后续因本次工伤所需的医疗费用（符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准），由甲方承担。乙方应在每次治疗结束后及时将医疗费用票据及相关病历资料提交给甲方，甲方在收到后个工作日内审核并支付相应费用。3.一次性伤残补助金若乙方经劳动能力鉴定构成伤残等级，甲方按照国家工伤保险规定的标准，向乙方支付一次性伤残补助金。具体金额根据劳动能力鉴定结论确定，甲方应在劳动能力鉴定结论作出后个工作日内支付给乙方。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（若符合支付条件）如乙方与甲方解除或终止劳动关系，甲方按照当地工伤保险政策规定的标准，向乙方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。支付时间为双方劳动关系解除或终止后的个工作日内。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付乙方工伤待遇及相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未付金额及违约金，同时甲方还应按照未支付金额的%向乙方支付赔偿金。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，提供虚假信息、不配合办理相关手续或从事有损自身健康及违反法律法规的活动，导致甲方遭受损失的（包括但不限于经济损失、声誉损失等），乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权扣除乙方已领取的部分或全部工伤待遇，并要求乙方返还已支付的费用。乙方还应按照甲方遭受损失金额的%向甲方支付违约金。五、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上协议符合《中华