第10章 泌尿系统疾病（王龙梅）

全国高职高专临床医学专业“十三五”规划教材第十章

泌尿系统疾病

山东中医药高专王龙梅学习内容

1、小儿泌尿系统解剖生理特点2、急性肾小球肾炎3、肾病综合征4、泌尿道感染第十章

泌尿系统疾病第一节

小儿泌尿系统解剖生理特点一、解剖特点（一）肾脏（二）输尿管（三）膀胱（四）尿道第一节

小儿泌尿系统解剖生理特点二、生理特点：（一）肾小球滤过率（GFR）（二）肾小管重吸收及排泄功能（三）浓缩和稀释功能（四）酸碱平衡调节（五）肾脏的内分泌功能（六）小儿排尿及尿液特点第二节

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。第二节

急性肾小球肾炎一、病因与发病机制

本病绝大多数由A组β溶血性链球菌感染后引起。

本病主要发病机制为：①循环免疫复合物学说；②原位免疫复合物形成学说；③某些链球菌菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶，与机体的IgG结合，从而改变了IgG的化学组成或其免疫原性，产生自家源性免疫复合物。

第二节

急性肾小球肾炎二、病理生理在疾病早期，肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。光镜下肾小球表现为程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。电镜检查可见内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，使内皮孔消失。免疫荧光检查在急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG、C3和备解素沉积。第二节

急性肾小球肾炎三、临床表现1．前驱感染90%病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。第二节

急性肾小球肾炎2．典型表现：急性期常有全身不适、乏力、食欲缺乏、发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛等。（1）水肿（2）血尿（3）高血压3．严重表现（1）严重循环充血（2）高血压脑病（3）急性肾功能不全第二节

急性肾小球肾炎四、辅助检查1．尿液检查2．血液检查3．肾功能检查4．肾活组织病理检查第二节

急性肾小球肾炎五、诊断与鉴别诊断（一）诊断

根据①有前期链球菌感染史，急性起病；②具备血尿、蛋白和管型尿、水肿及高血压等特点；③急性期血清ASO滴度升高，C3浓度降低；即可临床诊断急性肾炎。第二节

急性肾小球肾炎（二）鉴别诊断1．其他病原体感染的肾小球肾炎2．IgA肾病3．慢性肾炎急性发作4．原发性肾病综合征5．其他第二节

急性肾小球肾炎六、治疗（一）一般治疗

1．休息急性期需卧床2～3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，方可下床轻微活动。2．饮食对有水肿高血压者应限盐、限水。3．抗感染有感染灶时用青霉素10～14天。4．对症治疗第二节

急性肾小球肾炎5．严重循环充血的治疗

纠正水、钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米注射。6．高血压脑病的治疗

原则为选用降压效力强而迅速的药物。7．急性肾衰竭的治疗

治疗原则：保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防治并发症，争取时间等待肾功能恢复。第三节

肾病综合征肾病综合征（NS）是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆中大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有四大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。其中第①、②两项为必备条件。第三节

肾病综合征发病年龄多为学龄前期，3～5岁为发病高峰。男女比例为3.7：1。按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。原发性肾病综合征（PNS）约占儿童时期NS总数的90%。第三节

肾病综合征一、病因与发病机制

近年来研究已证实：①肾小球毛细血管壁结构或电荷变化可导致蛋白尿；②非微小病变型常见免疫球蛋白和（或）补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿；③患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变，表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。第三节

肾病综合征二、病理生理1．蛋白尿2．低蛋白血症3．高脂血症4．水肿5．其他第三节

肾病综合征三、临床表现1．单纯型肾病水肿开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性。严重者可有腹水或胸腔积液。2．肾炎型肾病水肿不如单纯型肾病明显，多伴有血尿、不同程度的高血压和氮质血症。第三节

肾病综合征四、并发症1．感染感染是NS患儿最常见的并发症。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，尤以上呼吸道感染最多见，占50%以上。2．电解质紊乱和低血容量3．血栓形成4．急性肾衰竭5%微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。5．肾小管功能障碍第三节

肾病综合征五、辅助检查1．尿液分析2．血清蛋白、胆固醇和肾功能测定3．血清补体测定4．经皮肾穿刺组织病理学检查第三节

肾病综合征六、诊断与鉴别诊断（一）诊断

凡具备肾病“三高一低”的四大特点即可诊断肾病综合征，其中大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备条件。第三节

肾病综合征（二）鉴别诊断

原发性肾病综合征还需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药源性肾炎等均可有肾病综合征样表现。

第三节

肾病综合征七、治疗（一）一般治疗

1．休息2．饮食3．防止感染应积极预防各种感染。4．利尿消肿第三节

肾病综合征（二）糖皮质激素1．初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗2．复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗（1）调整糖皮质激素的剂量和疗程（2）更换糖皮质激素制剂（3）甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。3．长期超生理剂量使用糖皮质激素可见副作用第三节

肾病综合征（三）免疫抑制剂

1．环磷酰胺：2．其他免疫抑制剂：（四）抗凝及纤溶药物疗法

1．肝素钠1mg/（kg·d），加入10%葡萄糖液50～100ml中静脉点滴，每日1次，2～4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。第三节

肾病综合征2．尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万～6万U/d，加入10%葡萄糖液100～200ml中静脉滴注，1～2周为一疗程。3．口服抗凝药：双嘧达莫5～10mg/（kg·d），分3次饭后服，6个月为一疗程。（五）免疫调节剂

（六）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（七）中医药治疗第四节

泌尿道感染

泌尿道感染（UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎及尿道炎合称下尿路感染。第四节

泌尿道感染一、病因与发病机制1．感染途径主要致病菌是大肠杆菌、变形杆菌或其他肠道杆菌。致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎。2．宿主内在因素新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。3．细菌毒力宿主无特殊易感染的内在因素（如泌尿系结构异常），则微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。第四节

泌尿道感染二、临床表现1．急性泌尿道感染（1）新生儿：多以全身症状为主，如发热或体温不升、面色苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。多有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者较多见。（2）婴幼儿：常以发热为突出表现。拒食、呕吐、腹泻等症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显。第四节

泌尿道感染（3）年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。2．慢性泌尿道感染指病程迁延或反复发作伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。3．无症状性菌尿可见于各年龄组，以学龄女孩常见。常同时伴有尿路畸形和既往有症状的尿路感染史。病原体多为大肠杆菌。第四节

泌尿道感染三、辅助检查1．尿液检查2．尿培养细菌学检查3．尿液直接涂片法找细菌4．亚硝酸盐试纸条实验5．其他检查6．影像学检查第四节

泌尿道感染四、诊断与鉴别诊断（一）诊断

①年长儿尿路刺激症状明显，结合实验室检查，可立即得以确诊。②婴幼儿常以全身表现较为突出，故对病因不明的发热患儿都应反复作尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养、菌落计数和药敏试验；凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿定量培养菌落数≥105/ml或球菌≥103/