老年患者防走失的护理个案

老年患者防走失的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，78岁，因“记忆力进行性下降3年，外出迷路2次”于2025年3月10日入院。患者家属诉3年前无明显诱因出现记忆力减退，初期表现为经常忘记刚说过的话、忘记物品放置位置，未予重视。近1年症状加重，出现外出后找不到回家的路，曾于2024年11月、2025年2月两次在小区附近走失，均由民警协助送回。为进一步系统治疗及制定防走失护理方案，遂来我院就诊，门诊以“阿尔茨海默病（中度）”收入老年科。患者自发病以来，精神食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（二）现病史患者3年前开始出现记忆力减退，主要为近事记忆障碍，如忘记早餐吃的食物、忘记是否服药。1年前出现定向力障碍，在熟悉的小区内偶尔会走错楼栋。6个月前开始出现行为异常，表现为反复整理物品、夜间偶尔起床徘徊。2个月前第一次走失，当时独自外出买菜，走至离家2公里的菜市场后无法返回，经路人报警后由民警根据其随身携带的家属联系ka送回。1个月前第二次走失，在小区内散步时偏离常走路线，后被小区保安发现通知家属。家属为防止意外再次发生，遂决定入院治疗。入院时患者意识清楚，问答尚切题，但对近期事件记忆模糊，不能准确说出入院当天的日期及自己的床位号。（三）既往史既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史10年，长期服用二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分18分（总分30分，中度认知障碍），其中定向力4分（满分10分），记忆力3分（满分3分），注意力和计算力3分（满分5分），回忆能力2分（满分3分），语言能力6分（满分9分）。蒙特利尔认知评估x（MoCA）评分16分（总分30分，中度认知障碍）。2.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。3.影像学检查：头颅CT示脑萎缩，脑沟增宽，脑室系统轻度扩大，未见明显梗死灶及出血灶。头颅MRI示双侧海马体萎缩，符合阿尔茨海默病影像学表现。4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（六）走失风险评估采用老年患者走失风险评估x进行评估，该患者得分15分（总分20分，高风险）。具体评估项目及得分情况如下：认知功能障碍（中度，4分）、定向力障碍（3分）、有走失史（2次，3分）、行为异常（夜间徘徊，2分）、无人24小时陪护（家属白天工作，2分）、户外活动需求（每日需外出散步，1分）。根据评估结果，该患者属于走失高风险人群，需立即采取综合防走失护理措施。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者佩戴统一的防走失标识，家属掌握防走失基本常识及应急处理流程；患者在住院期间不发生走失事件，夜间徘徊行为减少。2.中期目标（入院1-4周）：患者定向力有所改善，能准确说出自己的姓名、床位号及主管护士姓名；家属能熟练运用防走失辅助工具（如智能手环），并能独立完成患者的居家防走失护理；患者认知功能评分较入院时提高2-3分。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者走失风险等级降至中度，未发生走失事件；患者生活自理能力有所提高，能在家属陪同下完成户外活动；家属建立良好的照护模式，照护负担减轻。（二）护理诊断1.有走失的风险：与阿尔茨海默病导致的定向力障碍、记忆力减退及行为异常有关。2.记忆功能障碍：与脑萎缩、海马体萎缩导致的认知功能损害有关。3.睡眠形态紊乱：与认知障碍导致的昼夜节律失调、夜间徘徊有关。4.知识缺乏（家属）：与对阿尔茨海默病的疾病知识、防走失护理措施不了解有关。5.焦虑（家属）：与担心患者走失及疾病预后有关。（三）护理措施制定1.安全管理措施（1）标识佩戴：为患者佩戴红色腕带，注明患者姓名、年龄、诊断、科室、主管护士及家属联系电化；同时为患者准备胸牌，正面印有患者照片及姓名，背面印有家属联系电化，要求患者24小时佩戴，护士每日检查腕带及胸牌的佩戴情况，如有损坏或丢失及时更换。（2）环境管理：将患者安排在靠近护士站的病房，便于护士密切观察；病房门上贴有明显的标识（如患者喜欢的ka通图案），帮助患者识别自己的病房；病房内物品摆放整齐，无障碍物，保持通道通畅；卫生间安装扶手及呼叫铃，防止患者跌倒；病房及病区走廊安装监控设备，24小时专人监控，发现患者有外出倾向时及时干预。（3）外出管理：患者外出活动必须由家属或护士陪同，严禁独自外出；如需进行检查或治疗，由护士全程陪同，并做好交接记录；家属如需暂时离开，需告知护士，护士安排专人照护患者；为患者准备外出专用背包，内装有家属联系ka、患者常用药物及少量零食。（4）防走失辅助工具：为患者配备智能定位手环，手环具有实时定位、一键呼救、电子围栏等功能，家属可通过手机-查看患者位置，当患者超出预设范围时，-会自动发出报警信息；向家属介绍手环的使用方法及注意事项，确保家属能熟练操作。2.认知功能训练（1）定向力训练：每日早晚各进行1次定向力训练，每次15-20分钟。训练内容包括告知患者当天的日期、星期、天气，让患者辨认病房内的物品及标识，带领患者熟悉病区环境（如护士站、卫生间、活动室等），并反复讲解各个场所的功能。（2）记忆力训练：采用回忆法、联想法等进行记忆力训练。回忆法：让患者回忆近期发生的事情（如早餐吃的食物、上午做的检查等）；联想法：将患者熟悉的人和事与具体的物品或场景联系起来，帮助患者记忆，如将家属的照片与“家人”这个词汇联系起来。每日训练2次，每次20分钟。（3）注意力训练：通过玩拼图、搭积木、串珠子等游戏进行注意力训练，每次训练15分钟，每日1次。根据患者的能力选择合适难度的游戏，逐渐增加难度。3.睡眠改善措施（1）作息规律：帮助患者建立规律的作息时间，每天固定起床和睡觉时间，即使在周末也不打乱作息；白天适当安排患者进行户外活动，如散步、晒太阳等，避免患者白天睡眠过多。（2）睡眠环境优化：保持病房安静、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）；为患者提供舒适的床垫和枕头，睡前协助患者洗脸、泡脚，促进睡眠。（3）药物干预：如患者夜间徘徊严重，影响睡眠及他人休息，遵医嘱给予小剂量镇静催眠药物（如佐匹克隆3.75mg，睡前口服），并观察药物疗效及不良反应。4.家属健康教育与心理支持（1）疾病知识宣教：向家属发放阿尔茨海默病健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、x过程及治疗方法；定期组织家属座谈会，邀请医生及护士进行健康讲座，解答家属的疑问。（2）防走失护理培训：向家属详细介绍防走失护理措施，包括标识佩戴、环境管理、外出管理、防走失辅助工具的使用等；现场演示智能定位手环的操作方法，让家属亲自操作，直至熟练掌握；告知家属患者走失后的应急处理流程，如立即拨打110报警、联系医院及社区等。（3）心理支持：与家属建立良好的沟通关系，定期与家属谈心，了解家属的心理状态；鼓励家属表达自己的感受，给予情感支持；向家属介绍家属支持小组，让家属与其他阿尔茨海默病患者家属交流经验，减轻心理负担。5.基础疾病护理（1）高血压护理：每日监测患者血压3次（早、中、晚），记录血压变化情况；提醒患者按时服用降压药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以内，避免情绪激动。（2）糖尿病护理：每日监测患者空腹及餐后2小时血糖，每周监测糖化血红蛋白1次；指导患者合理饮食，控制总热量摄入，避免高糖、高脂肪食物；提醒患者按时服用降糖药物，适当进行运动，如散步、太极拳等，运动时间控制在30分钟以内，每周3-5次。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：急性期护理与风险控制患者入院后，护士首先为其佩戴红色腕带及胸牌，向患者及家属讲解佩戴标识的重要性，取得患者及家属的配合。将患者安排在2床（靠近护士站），病房门上贴有患者喜欢的向日葵图案，帮助患者识别病房。向患者及家属介绍病区环境，包括护士站、卫生间、活动室等，并带领患者实地熟悉。每日早晚进行定向力训练，上午9点，护士来到病房，对患者说：“张阿姨，今天是2025年3月11日，星期二，天气晴，您现在在老年科2床，我是您的主管护士小李。”然后让患者重复这些信息，患者能说出自己的姓名和主管护士姓名，但对日期和床位号记忆模糊，护士耐心纠正并反复讲解。下午4点，再次进行定向力训练，患者能准确说出床位号，但日期仍记不清。为患者配备智能定位手环，向家属详细介绍手环的功能及使用方法，现场演示如何查看定位、设置电子围栏及接收报警信息，家属操作熟练后，护士让家属在手机-上设置病区及家附近为电子围栏。患者夜间出现2次徘徊行为，护士发现后及时来到病房，陪伴患者聊天，安抚患者情绪，引导患者回到床上休息，凌晨1点患者入睡，睡眠时长约6小时。向家属发放阿尔茨海默病健康教育手册，讲解疾病知识及防走失护理措施，家属表示对患者的病情及护理方法有了初步了解，但仍担心患者走失，情绪较为焦虑。护士与家属谈心，给予情感支持，告知家属医院会采取严格的防走失措施，让家属放心。监测患者血压及血糖，入院第1天血压135/82mmHg、132/80mmHg、130/78mmHg，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；第2天血压130/80mmHg、128/76mmHg、132/78mmHg，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；第3天血压128/75mmHg、130/76mmHg、126/74mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血压及血糖控制稳定。（二）入院第4-7天：认知训练强化与家属培训继续进行定向力训练，患者能准确说出日期、星期、天气、床位号及主管护士姓名，定向力明显改善。记忆力训练采用回忆法，上午让患者回忆早餐吃的食物（小米粥、鸡蛋、馒头），患者能说出小米粥和鸡蛋，忘记馒头，护士提示后患者能回忆起来；下午让患者回忆上午做的事情（认知训练、测血压、散步），患者能准确回忆。注意力训练让患者玩拼图游戏，患者能独立完成40片的拼图，注意力有所提高。患者夜间徘徊行为减少，仅出现1次，护士及时干预后患者很快入睡，睡眠时长约7小时。遵医嘱减少镇静催眠药物剂量（佐匹克隆3.75mg改为2.5mg，睡前口服），观察患者睡眠情况，无明显不适。组织家属进行防走失护理培训，邀请康复师及营养师一同授课。康复师讲解认知训练的方法及技巧，营养师讲解阿尔茨海默病患者的饮食注意事项。培训结束后，进行现场考核，家属能熟练操作智能定位手环，正确回答防走失护理措施及应急处理流程，考核合格。护士与家属一起制定患者的居家护理计划，包括作息时间、饮食安排、认知训练内容及外出活动计划等。家属表示对居家护理有了信心，焦虑情绪明显减轻。监测患者血压及血糖，血压稳定在125-130/75-80mmHg，空腹血糖稳定在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在8.5-9.0mmol/L。（三）入院第2-4周：护理效果巩固与出院准备认知训练继续进行，定向力训练改为每周3次，患者定向力保持良好；记忆力训练增加难度，让患者回忆3天前发生的事情，患者能准确回忆；注意力训练让患者搭积木，患者能搭建出简单的造型。患者认知功能评分较入院时有所提高，MMSE评分21分，MoCA评分19分。患者夜间无徘徊行为，睡眠规律，每天睡眠时间约7-8小时，停用镇静催眠药物。患者能在护士的指导下完成简单的生活自理活动，如穿衣、洗漱、进食等。对家属进行居家防走失模拟演练，模拟患者在家中走失的场景，家属能按照应急处理流程及时报警、联系医院及社区，成功“找回”患者。护士对演练过程进行点评，指出家属的优点及需要改进的地方。检查患者防走失标识及智能定位手环的使用情况，腕带及胸牌完好，手环电量充足，定位准确。向家属强调出院后要继续让患者佩戴标识及手环，定期检查手环的电量及定位情况。与社区卫生x联系，为患者建立健康当案，安排社区护士定期上门随访，了解患者居家护理情况，提供必要的护理指导。患者病情稳定，走失风险等级降至中度，达到出院标准，于2025年4月7日出院。出院时护士向患者及家属交代出院后的注意事项，包括药物服用方法、饮食注意事项、认知训练的坚持、防走失护理措施及复诊时间等，并为患者发放出院指导手册。（四）出院后随访（1-3个月）出院后1个月，社区护士上门随访，患者精神状态良好，定向力正常，能在家属陪同下完成户外活动，未发生走失事件。家属表示患者能按时服药，认知训练每天坚持进行，智能定位手环使用正常。患者血压128/78mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L，控制稳定。出院后2个月，电hua随访，家属诉患者生活自理能力有所提高，能独立穿衣、洗漱，记忆力较出院时略有改善。患者夜间睡眠良好，无徘徊行为。家属照护负担减轻，焦虑情绪基本缓解。出院后3个月，上门随访，患者MMSE评分23分，MoCA评分21分，认知功能进一步改善。走失风险评估得分10分（中度风险）。家属已建立良好的照护模式，能熟练应对患者的各种情况。社区护士为患者调整了认知训练方案，增加了社交互动训练，如让患者与其他老年朋友一起做手工、唱歌等。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对该患者实施综合的防走失护理措施，取得了较好的护理效果。患者入院时为走失高风险人群，经过4周的住院护理及3个月的出院随访，走失风险等级降至中度，未发生走失事件。患者认知功能明显改善，MMSE评分从入院时的18分提高到出院后3个月的23分，MoCA评分从16分提高到21分。患者定向力、记忆力及注意力均有所提高，夜间徘徊行为消失，睡眠质量改善。家属掌握了防走失护理措施及阿尔茨海默病的疾病知识，能熟练运用防走失辅助工具，照护能力明显提高，焦虑情绪得到缓解，照护负担减轻。患者基础疾病（高血压、2型糖尿病）控制稳定，未出现并发症。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情及走失风险评估结果，制定了个性化的护理方案，包括安全管理、认知训练、睡眠改善、家属培训等方面，护理措施针对性强，效果显著。2.多学科协作：邀请康复师、营养师参与患者的护理过程，为患者提供专业的认知训练指导及饮食建议，体现了多学科协作的优势，提高了护理质量。3.家属参与式护理：注重家属的培训与心理支持，让家属全程参与患者的护理过程，提高了家属的照护能力和积极性，为患者出院后的居家护理奠定了良好的基础。4.社区联动：与社区卫生x建立联系，为患者提供出院后的延续性护理，确保护理措施的连贯性和有效性，提高了患者的生活质量。（三）护理过程中存在的问题1.认知训练的持续性不足：住院期间患者能按时进行认知训练，但出院后家属由于工作繁忙等原因，有时会忽略认知训练的进行，导致训练的持续性不足，影响了认知功能改善的效果。2.防走失辅助工具的使用率有待提高