卫生部性早熟诊疗指南(试行)

卫生部性早熟诊疗指南(试行)一、范围本指南适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对儿童性早熟的诊断和治疗。性早熟是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（真性）性早熟和外周性（假性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（CPP）是缘于下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）提前启动，GnRH脉冲分泌，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的发育。性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致，只是年龄提前。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。二、病因（一）中枢性性早熟1.特发性中枢性性早熟：又称体质性性早熟，是CPP最常见的原因，多见于女孩，约占女孩CPP的80%-90%，而男孩仅占40%左右。其病因不明，可能与下丘脑对性激素的负反馈敏感性下降、促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲发生器的过早激活有关。2.继发性中枢性性早熟-中枢神经系统器质性病变：如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变，如错构瘤、胶质瘤、颅咽管瘤等；中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎；头部外伤；先天性脑发育异常等。-其他疾病：原发性甲状腺功能减退症等也可导致中枢性性早熟。（二）外周性性早熟1.性腺肿瘤：如卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸间质细胞瘤等，可自主性分泌大量性激素，导致性早熟。2.肾上腺疾病：先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺皮质肿瘤等，可分泌过多的雄激素或雌激素，引起性早熟。3.外源性性激素摄入：误服含性激素的药物、食物或接触含性激素的化妆品等，是儿童外周性性早熟的常见原因之一。4.其他：如McCune-Albright综合征，是一种由于GNAS基因体细胞突变所致的疾病，以皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良和性早熟为主要特征。三、临床表现（一）中枢性性早熟1.女孩：乳房发育是最早出现的第二性征，表现为乳房增大、乳晕增大、乳头着色。随后可出现阴毛、腋毛生长，小阴唇变大、色素沉着，阴道黏膜细胞出现雌激素依赖性改变，子宫、卵巢增大，可有成熟卵泡排卵，甚至出现月经初潮。2.男孩：首先表现为睾丸容积增大（睾丸容积超过3ml时即标志青春期开始），继而阴茎增长增粗，出现阴毛、腋毛生长，声音变低沉，胡须生长，喉结突出等。遗精是男性性成熟的表现，但在性早熟男孩中相对较晚出现。（二）外周性性早熟临床表现与性早熟的病因有关，一般仅表现为第二性征的早现，不伴有下丘脑-垂体-性腺轴的真正启动。如外源性性激素摄入引起者，在停止接触外源性性激素后，性征可逐渐消退。四、诊断（一）病史采集1.详细询问患儿的出生史、生长发育史、既往史、家族史等。了解患儿第二性征出现的时间、顺序及进展情况。2.询问有无误服含性激素的药物、食物或接触含性激素的化妆品等情况。3.了解家族中有无性早熟、遗传性疾病等病史。（二）体格检查1.测量身高、体重，计算身高标准差积分（SDS），评估患儿的生长速度。性早熟患儿在疾病早期身高常高于同龄人，但由于骨骼成熟加速，骨骺过早闭合，成年后身高可能低于正常。2.检查第二性征发育情况，包括乳房、阴毛、腋毛、外生殖器等。按照Tanner分期标准进行评估。3.检查甲状腺、肝、脾等器官，排除其他疾病。（三）实验室检查1.性激素水平测定：检测血清促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂）、睾酮（T）等性激素水平。在中枢性性早熟患儿中，LH、FSH基础值可升高，LH/FSH比值增大。但在疾病早期，性激素水平可能正常，需进行GnRH激发试验以明确诊断。2.GnRH激发试验：是诊断中枢性性早熟的金标准。方法为：静脉注射GnRH（戈那瑞林）2.5μg/kg（最大剂量100μg），于注射前及注射后30、60、90、120分钟分别采血测定LH和FSH水平。LH峰值≥5.0-10.0U/L（根据检测方法不同而异），LH/FSH峰值比＞0.6时，可诊断为中枢性性早熟。3.甲状腺功能测定：检测血清甲状腺激素（T₃、T₄、TSH）水平，排除原发性甲状腺功能减退症。4.骨龄测定：拍摄左手腕掌指骨正位X线片，判断骨龄。性早熟患儿骨龄常超过实际年龄。（四）影像学检查1.盆腔超声检查：了解女孩子宫、卵巢的大小、形态及卵泡发育情况。在中枢性性早熟女孩中，子宫、卵巢增大，可见多个直径≥4mm的卵泡。2.睾丸超声检查：了解男孩睾丸的大小、形态及内部结构。3.头颅磁共振成像（MRI）检查：对所有确诊为中枢性性早熟的男孩和6岁以下确诊为中枢性性早熟的女孩，应常规进行头颅MRI检查，以排除中枢神经系统器质性病变。五、鉴别诊断（一）单纯性乳房早发育多见于2岁以下女孩，仅表现为乳房轻度发育，常呈双侧对称性，不伴有其他第二性征的发育，无生长加速和骨龄提前。血清E₂水平可轻度升高，但GnRH激发试验显示LH峰值无明显升高，LH/FSH比值正常。一般无需特殊处理，多数可自行消退。（二）单纯性阴毛早现多见于女孩，表现为阴毛提前出现，可伴有腋毛生长，但无乳房发育、月经来潮等其他第二性征的表现。可能与肾上腺皮质功能早现有关，血清雄激素水平可轻度升高，GnRH激发试验正常，骨龄正常或轻度提前。一般预后良好，无需特殊治疗。（三）外周性性早熟与中枢性性早熟的鉴别外周性性早熟患儿血清LH、FSH水平一般正常或降低，GnRH激发试验无反应；而中枢性性早熟患儿血清LH、FSH水平升高，GnRH激发试验呈阳性反应。六、治疗（一）中枢性性早熟的治疗1.治疗目的-抑制或减慢性发育进程，避免女孩过早月经初潮。-抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高。-预防与性发育提前相关的社会心理问题。2.药物治疗-促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：是治疗中枢性性早熟的首选药物。常用药物有曲普瑞林、亮丙瑞林等。GnRHa可与垂体GnRH受体结合，使垂体分泌的LH和FSH受到抑制，从而使性腺暂停发育，性激素分泌减少，延缓骨骼成熟，最终改善成人期身高。治疗剂量为80-100μg/kg，每4周肌肉注射1次。治疗过程中需定期监测身高、体重、性征发育情况、骨龄、性激素水平等。-生长激素（GH）：对于预测成年身高明显低于正常的中枢性性早熟患儿，可在GnRHa治疗的基础上联合应用生长激素治疗。生长激素可促进生长，提高患儿的成年身高。治疗剂量根据患儿的个体情况而定，一般为0.1-0.15U/（kg·d），每晚睡前皮下注射。3.病因治疗：对于由中枢神经系统器质性病变引起的继发性中枢性性早熟，应针对病因进行治疗，如手术切除肿瘤等。（二）外周性性早熟的治疗1.病因治疗：针对不同的病因进行治疗，如停用外源性性激素，手术切除性腺肿瘤、肾上腺肿瘤等。2.药物治疗：对于McCune-Albright综合征等无法去除病因的外周性性早熟，可使用芳香化酶抑制剂（如来曲唑）、抗雄激素药物（如螺内酯）等进行治疗，以抑制性激素的合成或作用。七、随访1.治疗过程中应定期随访，一般每3-6个月随访1次。随访内容包括身高、体重、性征发育情况、骨龄、性激素水平等。2.根据随访结果调整治疗方案，如调整GnRHa的剂量、判断是否需要联合应用生长激素等。3.治疗结束后，仍需定期随访，观察患儿的生长发育情况，直至达到成年身高。八、（一）单选题（每题2分，共20分）1.女孩中枢性性早熟最早出现的第二性征是（）A.阴毛生长B.乳房发育C.月经初潮D.腋毛生长答案：B2.诊断中枢性性早熟的金标准是（）A.性激素水平测定B.骨龄测定C.GnRH激发试验D.盆腔超声检查答案：C3.单纯性乳房早发育多见于（）A.2岁以下女孩B.2岁以上女孩C.男孩D.青春期儿童答案：A4.促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗中枢性性早熟的作用机制是（）A.促进性腺发育B.抑制垂体分泌LH和FSHC.促进生长激素分泌D.提高性激素水平答案：B5.性早熟患儿成年后身高可能低于正常的原因是（）A.生长激素分泌不足B.骨骼成熟加速，骨骺过早闭合C.性激素分泌不足D.营养不良答案：B6.外周性性早熟患儿血清LH、FSH水平一般（）A.升高B.降低C.正常或降低D.明显升高答案：C7.治疗中枢性性早熟首选的药物是（）A.生长激素B.促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）C.芳香化酶抑制剂D.抗雄激素药物答案：B8.男孩性早熟时首先表现为（）A.阴茎增长增粗B.睾丸容积增大C.阴毛生长D.遗精答案：B9.骨龄测定通常拍摄（）A.左手腕掌指骨正位X线片B.右手腕掌指骨正位X线片C.膝关节正位X线片D.髋关节正位X线片答案：A10.对于由中枢神经系统器质性病变引起的继发性中枢性性早熟，应（）A.应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗B.应用生长激素治疗C.针对病因进行治疗D.观察等待答案：C（二）多选题（每题3分，共15分）1.中枢性性早熟的病因包括（）A.特发性中枢性性早熟B.中枢神经系统器质性病变C.原发性甲状腺功能减退症D.外源性性激素摄入答案：ABC2.外周性性早熟的病因有（）A.性腺肿瘤B.肾上腺疾病C.外源性性激素摄入D.McCune-Albright综合征答案：ABCD3.性早熟的诊断需要进行的检查有（）A.病史采集B.体格检查C.实验室检查D.影像学检查答案：ABCD4.中枢性性早熟的治疗目的包括（）A.抑制或减慢性发育进程B.抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高C.预防与性发育提前相关的社会心理问题D.促进性腺发育答案：ABC5.治疗过程中随访的内容包括（）A.身高、体重B.性征发育情况C.骨龄D.性激素水平答案：ABCD（三）判断题（每题2分，共10分）1.性早熟是指男童在10岁前，女童在9岁前呈现第二性征。（）答案：错误2.单纯性阴毛早现一般无需特殊治疗，预后良好。（）答案：正确3.所有中枢性性早熟患儿都需要进行头颅MRI检查。（）答案：错误4.外周性性早熟患儿血清LH、FSH水平升高，GnRH激发试验呈阳性反应。（）答案：错误5.治疗中枢性性早熟时，GnRHa治疗剂量固定，无需调整。（）答案：错误（四）简答题（每题10分，共30分）1.简述中枢性性早熟和外周性性早熟的区别。答：中枢性性早熟是缘于下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）提前启动，GnRH脉冲分泌，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的发育，性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致，只是年龄提前。血清LH、FSH水平升高，GnRH激发试验呈阳性反应。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程，血清LH、FSH水平一般正常或降低，GnRH激发试验无反应。2.简述性早熟的诊断步骤。答：性早熟的诊断步骤包括：（1）病史采集：详细询问患儿的出生史、生长发育史、既往史、家族史等，了解第二性征出现的时间、顺序及进展情况，有无误服含性激素的药物、食物或接触含性激素的化妆品等情况。（2）体格检查：测量身高、体重，计算身高标准差积分（SDS），评估生长速度，检查第二性征发育情况，按照Tanner分期标准进行评估，检查甲状腺、肝、脾等器官。（3）实验室检查：检测血清性激素水平、进行GnRH激发试验、甲状腺功能测定、骨龄测定等。（4）影像学检查：包括盆腔超声检查、睾丸超声检查、头颅磁共振成像（MRI）检查等。3.简述中枢性性早熟的治疗方法。答：中枢性性早熟的治疗方法包括：（1）药物治疗：首选促性腺激素释放激素类似物（GnRHa），可抑制垂体分泌LH和FSH，使性腺暂停发育，延缓骨骼成熟，改善成人期身高。对于预测成年身高明显低于正常的患儿，可在GnRHa治疗的基础上联合应用生长激素治疗。（2）病因治疗：对于由中枢神经系统器质性病变引起的继发性中枢性性早熟，应针对病因进行治疗，如手术切除肿瘤等。（五）论述题（共25分）请论述性早熟的危害及预防措施。答：性早熟的危害主要包括以下几个方面：1.影响成年身高：性早熟患儿由于骨骼成熟加速，骨骺过早闭合，在疾病早期身高可能高于同龄人，但成年后身高可能低于正常。2.心理问题：性早熟患儿在身体外形上与同龄人不同，可能会产生自卑、焦虑、抑郁等心理问题，影响其心理健康和社交能力。3.社会问题：性早熟患儿过早出现第二性征，可能会引起他人的异样眼光和误解，增加其社会压力。4.内分泌紊乱：性早熟可能会导致内分泌系统紊乱，增