头痛诊疗指南

头痛诊疗指南一、引言头痛是一种常见的临床症状，几乎每个人在一生中都经历过头痛。它可以是原发性头痛，即没有明确的病因；也可以是继发性头痛，由其他疾病或因素引起。头痛的严重程度、发作频率和持续时间各不相同，对患者的生活质量和日常功能可能产生显著影响。本诊疗指南旨在为临床医生提供全面、系统的头痛诊断和治疗建议，以提高头痛的诊断准确性和治疗效果。二、头痛的分类头痛的分类是诊断和治疗的基础。目前广泛采用的是国际头痛协会（IHS）制定的《国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）》，主要分为以下几类：（一）原发性头痛1.偏头痛-偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其病情特征为反复发作的头痛。典型偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期。前驱期可能出现精神改变、胃肠道症状等；先兆期常见视觉先兆，如闪光、暗点等；头痛期多为单侧搏动性头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状；恢复期患者会感到疲倦、虚弱等。-偏头痛的发病机制尚不完全清楚，可能与遗传、神经递质（如血清素）异常、血管调节功能障碍等因素有关。2.紧张性头痛-紧张性头痛是最常见的原发性头痛类型，通常表现为双侧头部的紧箍样或压迫样疼痛，程度一般为轻至中度，不伴有恶心、呕吐等症状，但可能有畏光或畏声。-其病因主要与精神紧张、头颈部肌肉紧张、姿势不良等因素有关。长期的精神压力和焦虑情绪可导致头颈部肌肉持续收缩，引发头痛。3.丛集性头痛-丛集性头痛是一种少见但严重的原发性头痛，发作具有丛集性特点，即一段时间内频繁发作，随后可能有较长的缓解期。头痛多为单侧眼眶周围或颞部的剧烈疼痛，可伴有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞等自主神经症状。-丛集性头痛的发病机制可能与下丘脑功能障碍有关，生物钟调节紊乱可能是其发作的重要因素。（二）继发性头痛1.头颈部外伤所致头痛-头部受到外伤后，可立即或延迟出现头痛。轻度外伤可能引起头皮疼痛、局部压痛，严重外伤如颅骨骨折、脑挫裂伤等可导致剧烈头痛，同时可能伴有头晕、呕吐、意识障碍等症状。-头痛的原因主要与外伤导致的头皮损伤、颅骨骨折、颅内出血、脑震荡等有关。2.头颈部血管性疾病所致头痛-如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病都可引起头痛。脑出血时，头痛通常突然发作，伴有恶心、呕吐、肢体偏瘫等症状；蛛网膜下腔出血的头痛极为剧烈，呈炸裂样，可伴有颈项强直等脑膜刺激征。-另外，高血压患者血压急剧升高时也可出现头痛，多为双侧头部的胀痛，血压控制后头痛可缓解。3.颅内非血管性疾病所致头痛-颅内肿瘤、颅内感染（如脑膜炎、脑炎）等疾病可导致头痛。颅内肿瘤引起的头痛多为慢性进行性加重，可伴有呕吐、视力下降、癫痫发作等症状；颅内感染时，头痛伴有发热、颈项强直等症状，脑脊液检查有助于明确诊断。4.药物过量使用性头痛-长期滥用止痛药物（如阿司匹林、布洛芬、麦角胺等）可导致药物过量使用性头痛。患者通常有频繁使用止痛药物的历史，头痛呈慢性每日发作或频繁发作，停用相关药物后头痛可能会加重，随后逐渐缓解。三、头痛的诊断（一）病史采集详细的病史采集是头痛诊断的关键。医生应询问患者头痛的起病方式（急性、亚急性或慢性）、发作频率、持续时间、头痛的部位、性质（如搏动性、胀痛、刺痛等）、程度（可采用视觉模拟评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）、诱发因素（如饮食、睡眠、情绪等）、缓解因素（如休息、服药等）以及伴随症状等。例如，询问患者是否有恶心、呕吐、畏光、畏声、视力改变、肢体无力等伴随症状，对于判断头痛的类型和病因非常重要。同时，还应了解患者的既往病史、家族史、用药史等。（二）体格检查1.一般体格检查-包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）的测量，检查头颈部有无外伤、畸形、压痛等，检查心肺、腹部等重要脏器的情况。例如，高血压患者血压升高可能与头痛有关；头颈部有压痛可能提示肌肉紧张或外伤。2.神经系统检查-检查患者的意识状态、精神状态、颅神经功能（如视力、视野、眼球运动、面部感觉、听力等）、肢体肌力、肌张力、反射等。神经系统检查异常可能提示颅内病变，如偏瘫、失语等可能与脑血管疾病或颅内肿瘤有关。（三）辅助检查1.实验室检查-血常规、血生化等检查可了解患者的一般健康状况，排除感染、代谢紊乱等因素引起的头痛。例如，白细胞升高可能提示感染；血糖异常可能与糖尿病性头痛有关。-脑脊液检查对于诊断颅内感染、蛛网膜下腔出血等疾病有重要价值。通过检查脑脊液的压力、细胞数、生化指标等可以明确诊断。2.影像学检查-头颅CT是常用的影像学检查方法，对于诊断脑出血、颅骨骨折等疾病有重要意义，能快速发现颅内的高密度影（出血）和骨折线。-头颅MRI对软组织的分辨能力较强，对于诊断颅内肿瘤、脑梗死、脱髓鞘疾病等有优势，能更清晰地显示脑组织的病变情况。-脑血管造影（DSA）主要用于诊断脑血管疾病，如颅内动脉瘤、血管畸形等，能准确显示血管的形态和病变部位。四、头痛的治疗（一）原发性头痛的治疗1.偏头痛的治疗-发作期治疗-对于轻度偏头痛，可使用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等），这些药物通过抑制前列腺素的合成来减轻头痛症状。-中重度偏头痛可选用曲坦类药物（如舒马曲坦、佐米曲坦等），曲坦类药物能选择性地激动5-羟色胺1B/1D受体，收缩颅内血管，减轻神经源性炎症，从而缓解头痛。-预防性治疗-对于频繁发作（每月发作≥4次）、发作持续时间长、严重影响生活质量的偏头痛患者，可考虑预防性治疗。常用的药物有β-受体阻滞剂（如普萘洛尔）、抗癫痫药物（如丙戊酸、托吡酯）、钙通道阻滞剂（如氟桂利嗪）等。同时，患者应避免诱发因素，如避免食用巧克力、红酒等可能诱发偏头痛的食物，保持规律的作息时间。2.紧张性头痛的治疗-非药物治疗-心理治疗（如放松训练、认知行为疗法等）可帮助患者缓解精神紧张，减轻头痛症状。患者还可通过物理治疗（如按摩、热敷等）来放松头颈部肌肉，改善局部血液循环。-药物治疗-对于轻度紧张性头痛，可使用非甾体类抗炎药。对于频繁发作或症状较重的患者，可使用抗抑郁药物（如阿米替林），这类药物不仅可以改善患者的情绪状态，还能缓解头痛。3.丛集性头痛的治疗-发作期治疗-吸氧是丛集性头痛发作期的首选治疗方法，高流量吸氧（10-15L/min）可在数分钟内缓解头痛。此外，也可使用曲坦类药物或麦角胺类药物。-预防性治疗-维拉帕米是丛集性头痛预防性治疗的一线药物，它可以调节血管平滑肌的收缩，减少头痛发作。锂盐、糖皮质激素等也可用于预防性治疗。（二）继发性头痛的治疗1.对于头颈部外伤所致头痛，应根据外伤的严重程度进行相应的治疗。轻度外伤可给予止痛药物和局部处理；严重外伤如颅内出血、颅骨骨折等可能需要手术治疗。2.头颈部血管性疾病所致头痛，应针对病因进行治疗。如脑出血患者需要控制血压、降低颅内压，必要时进行手术清除血肿；脑梗死患者在发病时间窗内可进行溶栓治疗，同时给予抗血小板聚集、改善脑循环等治疗。高血压患者应积极控制血压，选用合适的降压药物。3.颅内非血管性疾病所致头痛，颅内肿瘤患者可能需要手术切除肿瘤、放疗或化疗；颅内感染患者应根据病原体选用敏感的抗感染药物进行治疗。4.药物过量使用性头痛的治疗关键是逐渐停用相关止痛药物，同时可给予预防性治疗药物和支持治疗，帮助患者缓解戒断症状和头痛。五、头痛的评估与随访头痛患者治疗后应进行定期评估和随访。评估内容包括头痛的发作频率、程度、持续时间等症状的变化，以及药物治疗的不良反应等。医生可根据评估结果调整治疗方案。随访时间可根据患者的病情和治疗情况而定，一般对于病情稳定的患者可每3-6个月随访一次，对于病情不稳定或正在调整治疗方案的患者应缩短随访时间。六、特殊人群头痛的处理（一）儿童头痛儿童头痛的病因与成人有所不同，常见的原因包括偏头痛、紧张性头痛、鼻窦炎等。在诊断儿童头痛时，应更加注重与儿童进行沟通，了解其头痛的感受。治疗方面，应根据儿童的年龄和体重选择合适的药物，尽量避免使用不良反应较大的药物。同时，家长应帮助儿童养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠和合理的饮食。（二）孕妇头痛孕妇头痛的治疗需要谨慎，应避免使用可能对胎儿有不良影响的药物。对于轻度头痛，可先采用非药物治疗方法，如休息、按摩等。如果头痛严重，可在医生的指导下使用对胎儿相对安全的药物（如对乙酰氨基酚）。同时，应积极寻找头痛的病因，排除妊娠期高血压疾病等可能导致头痛的疾病。七、头痛诊疗过程中的注意事项1.医生在诊断头痛时应避免漏诊继发性头痛，对于头痛伴有发热、呕吐、视力改变、肢体无力等症状或头痛