医学生基础医学髋关节脱位查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学髋关节脱位查房课件01前言前言作为带教老师，每次带着规培生和实习生查房时，我总爱先问一个问题：“髋关节脱位为什么是骨科急诊？”年轻的孩子们往往能答出“影响血供”“易致坏死”，但眼神里总缺了点对“紧迫性”的切身体会。直到去年冬天，我带着学生们全程参与了一位32岁髋关节后脱位患者的救治与护理，那些教科书上的“重点”才真正变成了他们笔记本里滚烫的案例。髋关节是人体最深、最稳定的球窝关节，由髋臼与股骨头构成，周围被坚强的关节囊、韧带（如髂股韧带、坐股韧带）及肌肉（臀大肌、内收肌群）包裹。这种“深窝+强韧包裹”的结构赋予其强大的承重与活动功能，但也让脱位成为“高能量损伤”的标志——车祸、高处坠落、重物砸伤是最常见诱因。临床中，髋关节脱位以后脱位最常见（占85%-90%），其次是前脱位和中心性脱位。前言对医学生而言，学习髋关节脱位的意义不仅在于掌握“Allis法复位”“皮肤牵引”这些操作，更要理解“从损伤到康复”全程中，护理与医疗如何协同，去规避股骨头缺血性坏死、坐骨神经损伤等致命并发症；更要学会用“整体观”去看待患者——他不只是“髋关节脱位”的病例，更是一个上有老下有小的家庭支柱，是因疼痛蜷缩在病床上的普通人。今天，我们就以科里刚收治的王师傅为例，展开一次贴近临床实际的查房讨论。02病例介绍病例介绍王师傅，32岁，男性，建筑工人。2024年3月15日晚7点，因“高处坠落致右髋疼痛、活动受限2小时”急诊入院。受伤经过：王师傅在4米高的脚手架作业时，未系安全绳，踩空后臀部着地，右下肢呈“屈曲内收”姿势撞击钢管。现场工友描述：“他当时疼得直冒冷汗，右腿不敢动，膝盖好像往内侧偏。”入院查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；急性痛苦面容，被动体位；右髋关节肿胀不明显（因关节囊未完全撕裂），右下肢呈屈曲、内收、内旋畸形（典型后脱位体征），右下肢较左下肢短缩约2cm；右髋部压痛（+），轴向叩击痛（+）；右足背动脉搏动可及，胫后动脉搏动正常，足趾感觉正常，踇背伸肌力5级（排除坐骨神经损伤早期表现）。病例介绍辅助检查：急诊骨盆正位X线（图1）示“右侧股骨头脱出髋臼，位于髋臼后上方”；CT三维重建（图2）进一步确认“右髋关节后脱位，髋臼后缘可见小片状撕脱骨折（骨折块＜2mm，未累及负重区）”；血常规、凝血功能、D-二聚体未见明显异常。诊断：右侧髋关节后脱位（Thompson-Epstein分型Ⅰ型：单纯脱位无骨折）；右髋臼后缘撕脱骨折（非负重区微小骨折）。治疗经过：入院后1.5小时（黄金复位时间窗内）在腰麻下行“Allis法闭合复位”，复位后X线确认股骨头回纳髋臼（图3）；予右下肢皮肤牵引（重量3kg），维持外展15、中立位；静滴甘露醇125mlq12h（减轻软组织水肿），口服塞来昔布200mgbid（镇痛）。03护理评估护理评估“护理评估是制定方案的基石。”这是我带教时反复强调的。面对王师傅，我们从三方面展开系统评估：健康史评估通过与患者及家属沟通，我们获取了关键信息：①王师傅平素体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好（这点很重要——吸烟是股骨头坏死的高危因素）；②受伤时未系安全绳，存在“安全意识不足”的潜在问题；③家中有2岁女儿和务农的父母，经济来源主要靠他打工收入，对“住院时间”“康复后能否继续体力劳动”非常担忧。身体状况评估神经功能：复查踇背伸肌力5级，足底、足背皮肤感觉正常（警惕复位时对坐骨神经的牵拉损伤）；4牵引有效性：牵引绳与下肢纵轴一致，滑轮灵活，牵引重量3kg（约为体重的1/7-1/10，符合成人皮肤牵引规范）；5除了入院时的阳性体征，复位后24小时的动态观察更关键：1疼痛评估：采用数字评分法（NRS），复位后6小时NRS6分（静息痛），活动时8分；2患肢血运：皮肤温度与健侧对称，足背动脉搏动2+（与健侧一致），毛细血管充盈时间＜2秒；3皮肤情况：牵引带接触的大腿内侧、腘窝处皮肤无发红、破损（皮肤牵引易致压疮，需重点观察）。6心理社会状况评估王师傅入院时反复问：“医生，我这腿还能干活吗？”“得躺多久啊？”妻子在旁抹泪，说“孩子生病都没敢告诉他”。我们用焦虑自评量表（SAS）测评，得分为52分（轻度焦虑），主要源于“功能恢复不确定性”和“经济压力”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：1急性疼痛：与髋关节脱位、周围软组织损伤及牵引制动有关（NRS评分6-8分）；2躯体活动障碍：与髋关节制动、牵引限制活动有关（ADL评分45分，需部分协助）；3有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、皮肤牵引压迫有关（Braden量表评分16分，中度风险）；4焦虑：与担心预后、经济负担有关（SAS评分52分）；5知识缺乏（特定）：缺乏髋关节脱位康复、牵引护理及并发症预防的相关知识（患者多次询问“能不能翻身”“什么时候能走路”）。605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可测量、有时限。我们为每个诊断制定了对应的目标与措施：急性疼痛目标：24小时内NRS评分≤4分，3天内降至≤2分（静息时无痛）。措施：药物干预：遵医嘱按时给予塞来昔布，观察用药后30分钟疼痛缓解情况（王师傅反馈用药1小时后NRS从6分降至4分）；非药物干预：①体位护理：保持患肢外展15中立位，在腘窝下垫软枕（约10cm高），避免髋关节过伸加重疼痛；②分散注意力：播放王师傅爱听的豫剧，指导妻子与其聊女儿的趣事；③冷敷：复位后48小时内，每2小时用冰袋（包裹毛巾）冷敷髋部15分钟（注意避免冻伤）。躯体活动障碍目标：1周内掌握床上轴线翻身方法，2周内可在助行器辅助下部分负重行走。措施：体位管理：严格禁止患肢内收、内旋、屈曲＞90（这些动作易致再脱位）；每日用三角枕固定双下肢外展30（图4）；康复训练：①早期（复位后1-3天）：指导股四头肌等长收缩训练（“勾脚-绷腿-坚持5秒-放松”，每组10次，每天5组）；②中期（复位后4-7天）：协助被动活动踝关节、膝关节（每次10分钟，每天2次），避免关节僵硬；③后期（复位后2周）：在牵引撤除后（牵引需维持3-4周），指导使用助行器进行患肢1/4体重负重训练（具体负重程度需结合X线复查结果）。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无发红、破损。措施：牵引带护理：每2小时检查牵引带松紧（以能插入1指为宜），每日用温水清洁牵引接触部位皮肤，涂抹赛肤润保护；翻身护理：每2小时轴线翻身（保持头、肩、髋在同一平面），翻身时一人固定牵引，另一人协助；骨突处（骶尾部、足跟）使用水胶体敷料保护；营养支持：指导摄入高蛋白饮食（如鱼、鸡蛋、牛奶），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（王师傅体重65kg，每日需80g蛋白质）。焦虑目标：3天内SAS评分降至45分以下，能主动配合治疗。措施：信息透明化：用通俗语言解释“髋关节脱位后牵引3-4周是为了让关节囊修复，降低再脱位风险”，展示既往相似病例的康复照片（如某患者3个月后正常行走的对比图）；经济支持：联系医院社工部，协助申请“农民工医疗救助基金”（王师傅最终获得5000元补助）；家庭参与：教会妻子“如何为患者按摩下肢（避开牵引部位）”“如何准备高蛋白餐”，让家属成为“照护同盟”。知识缺乏目标：出院前能复述牵引注意事项、康复训练要点及复诊时间。措施：图文教育：制作“髋关节脱位康复手册”（图5），用漫画标注“禁止动作”（如跷二郎腿、坐矮凳）；情景模拟：让王师傅演示“正确翻身”“股四头肌训练”，护士在旁纠正；重点强调：反复提醒“3个月内避免患肢完全负重”“出现髋部剧痛、下肢麻木立即就诊”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理髋关节脱位的并发症是“隐形杀手”，尤其对年轻患者而言，一次疏忽可能导致终身残疾。我们重点监测以下4类并发症：坐骨神经损伤观察：每8小时评估1次神经功能（用棉签轻划足背、足底，询问“是否有感觉”）；护理：一旦发现异常，立即通知医生，必要时行肌电图检查；指导患者主动活动脚趾（促进神经恢复）。表现：足背伸无力（踇背伸肌力＜5级）、足背/足底感觉减退、小腿外侧麻木；股骨头缺血性坏死（AVN）表现：复位后3个月起，逐渐出现髋部隐痛（活动后加重），X线可见股骨头密度不均、塌陷；观察：复位后1、3、6、12个月复查骨盆X线及MRI（MRI可早期发现缺血灶）；护理：严格限制患肢负重（遵医嘱使用双拐），避免吸烟（王师傅说“为了腿，我连烟都戒了”），控制体重（建议BMI＜24）。关节僵硬表现：髋关节活动范围缩小（如屈曲＜90、外展＜30）；观察：每周用量角器测量髋关节活动度；护理：牵引撤除后（约3周），逐步进行主动+被动关节活动训练（如仰卧位屈髋、侧卧位外展），训练前热敷10分钟（促进血液循环）。深静脉血栓（DVT）21表现：下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高，D-二聚体升高；护理：指导踝泵运动（“勾脚-伸脚”，每组20次，每天10组）；术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟。观察：每日测量双下肢髌骨上10cm、下10cm周径，对比记录；307健康教育健康教育“出院不是终点，而是康复的起点。”我们为王师傅制定了分阶段健康教育计划：急性期（住院1-2周）01体位：保持患肢外展中立位，睡觉用三角枕固定；饮食：多吃含钙食物（牛奶、豆腐），避免辛辣刺激（以防便秘，用力排便可能导致体位改变）；预警信号：若出现“髋部剧痛、下肢不能活动”（提示再脱位）或“下肢肿胀、疼痛”（提示DVT），立即返院。0203恢复期（出院1-3个月）活动：3个月内禁止患肢完全负重（可用双拐，健肢先迈）；避免坐矮凳（如马桶需加增高垫）、跷二郎腿；康复训练：每日进行“直腿抬高”（患肢抬高30，坚持10秒，10次/组，5组/天）、“髋关节外展”（侧卧位，患肢缓慢外展，10次/组，3组/天）；复查：术后1个月、3个月复查X线，6个月复查MRI（筛查AVN）。出院后长期生活方式：戒烟（已做到），控制体重（王师傅目标体重65kg）；01职业防护：重返工地后必须系安全绳，避免高处作业；02心理调适：鼓励参与“病友互助群”，分享康复经验（王师傅已成为群里的“热心学长”）。0308总结总结查房结束时，我问学生们：“你们现在理解‘髋关节脱位是骨科急诊’了吗？”一个实习生举手说：“不仅因为要抢在6-8小时内复位（超过此时限AVN风险增加），更因为从复位到