鼻外伤后鼻腔填塞的护理个案

鼻外伤后鼻腔填塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，28岁，因“鼻部外伤后疼痛、鼻出血伴鼻塞2小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者系建筑工人，工作时不慎被高处坠落的钢管砸中鼻部，当即出现鼻部剧烈疼痛，持续性鼻出血，量约30ml，伴鼻塞、鼻部肿胀畸形，无头晕、头痛、意识障碍，无恶心、呕吐，无视力模糊、复视及耳闷耳鸣。由同事紧急送至我院急诊，急诊行鼻部CT检查后以“鼻骨骨折、鼻中隔骨折、鼻外伤”收入耳鼻喉科病房。（二）病史评估1.现病史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神紧张，痛苦面容，查体合作。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。专科检查：外鼻明显肿胀，鼻梁向右侧偏斜，双侧鼻腔黏膜充血肿胀，左侧鼻腔可见活动性出血，鼻中隔前端黏膜裂伤，约0.5-×0.3-大小，触痛明显。2.辅助检查：急诊鼻部CT示：鼻骨双侧粉碎性骨折，骨折断端移位，鼻中隔骨折，左侧上颌窦前壁骨折，窦腔内可见少许积液。血常规检查：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围内。（三）心理社会评估患者为年轻男性，是家庭主要劳动力，担心鼻部外伤影响外貌及后续工作能力，入院时情绪紧张焦虑，对疾病预后缺乏了解，家属因事发突然也表现出担忧，希望得到及时有效的治疗和护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与鼻部外伤、骨折及鼻腔填塞有关。2.有感染的危险：与鼻腔黏膜损伤、鼻腔填塞物留置有关。3.焦虑：与担心疾病预后、外貌改变及工作影响有关。4.知识缺乏：缺乏鼻外伤后鼻腔填塞的护理知识及康复注意事项。5.潜在并发症：鼻腔再次出血、鼻中隔穿孔、眶周并发症等。（二）护理目标1.急性期（入院24-48小时内）：患者鼻部疼痛评分降至3分以下；鼻腔出血停止，填塞物固定良好；生命体征平稳，无感染迹象；患者焦虑情绪有所缓解。2.恢复期（入院3-7天）：患者鼻部肿胀逐渐消退，疼痛基本缓解；鼻腔黏膜无明显感染，填塞物无松动、脱出；患者掌握鼻外伤后鼻腔填塞的自我护理知识；无并发症发生。3.出院前期（入院8-10天）：患者鼻部外形及鼻腔功能逐渐恢复，顺利取出鼻腔填塞物；患者及家属掌握出院后康复注意事项，能够正确进行自我护理；患者情绪稳定，对疾病预后有信心。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院24-48小时内）1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予患者半卧位，头偏向一侧，防止血液流入咽喉部引起呛咳或误吸。遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min。每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者意识状态、面色及鼻出血情况。记录鼻出血的颜色、性质、量，若发现患者鼻出血突然增多，颜色鲜红，伴头晕、心慌、血压下降等休克前期表现，立即报告医生进行抢救。入院后前2小时内，患者左侧鼻腔仍有少量渗血，给予冰袋冷敷鼻部，每次15-20分钟，间隔10分钟后再次冷敷，渗血于入院3小时后停止。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），入院时患者疼痛评分为7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。同时给予心理疏导，分散患者注意力，告知患者疼痛的原因及缓解方法，减轻其对疼痛的恐惧。用药30分钟后再次评估疼痛评分，降至4分；入院12小时后疼痛评分降至3分以下，患者表示疼痛可耐受。3.鼻腔填塞护理：患者于入院当日16:00在*局部麻醉下行“鼻骨骨折复位+鼻中隔矫正+鼻腔填塞术”，术后双侧鼻腔填塞凡士林纱条。回病房后，密切观察鼻腔填塞物是否固定良好，有无松动、脱出迹象，告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止填塞物脱出引起再次出血。观察患者鼻腔及鼻咽部有无渗血，指导患者将口腔内分泌物轻轻吐出，勿咽下，以便观察出血量。术后6小时内，患者口腔内有少量血性分泌物，嘱其及时吐出，总量约10ml，之后逐渐减少。4.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后情况，展示类似病例的康复效果，增强患者对治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的紧张焦虑情绪。入院当日晚，患者情绪较入院时明显稳定，能够积极配合治疗护理。（二）恢复期护理（入院3-7天）1.感染预防护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。保持口腔清洁，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4次，饭后及睡前各一次。观察鼻腔填塞物有无异味，鼻腔黏膜有无红肿、脓性分泌物等感染迹象。每日监测体温4次，患者体温均维持在36.5-37.2℃之间，无发热症状。入院第5天，复查血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，各项指标恢复正常。2.鼻部肿胀护理：入院第3天起，鼻部肿胀逐渐明显，遵医嘱给予50%硫酸镁溶液浸湿纱布后热敷鼻部，每次20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，减轻肿胀。热敷时注意温度适中，避免烫伤皮肤，温度控制在40-45℃。入院第7天，患者鼻部肿胀明显消退，鼻梁偏斜情况较前改善。3.饮食与休息护理：指导患者进食清淡、易消化、富含维生素及蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。保证患者充足的休息，创造安静舒适的病房环境，指导患者采取半卧位休息，有利于减轻鼻部肿胀和促进鼻腔引流。患者睡眠质量良好，每日睡眠时间约8小时。4.知识宣教：向患者及家属讲解鼻外伤后鼻腔填塞的护理知识，包括鼻腔填塞物的留置时间、注意事项，如何正确进行口腔护理、饮食护理等。告知患者避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏等，防止鼻腔填塞物脱出或引起再次出血。发放健康宣教手册，耐心解答患者及家属的疑问，患者及家属能够基本掌握相关护理知识。（三）出院前期护理（入院8-10天）1.鼻腔填塞物取出护理：患者于入院第8天上午在门诊处置室行鼻腔填塞物取出术。术前向患者解释操作过程及注意事项，减轻其紧张情绪。取出过程中密切观察患者面色、意识及有无鼻出血情况，取出后立即用生理盐水冲洗鼻腔，清除鼻腔内残留的分泌物及血痂。术后患者鼻腔通畅度明显改善，鼻塞症状缓解，无明显鼻出血。2.鼻腔护理：指导患者术后每日用生理盐水鼻腔冲洗液冲洗鼻腔2次，每次200ml，保持鼻腔清洁湿润。告知患者避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜损伤引起出血或感染。观察鼻腔黏膜恢复情况，术后第2天复查，鼻腔黏膜充血肿胀明显减轻，鼻中隔黏膜裂伤愈合良好，无脓性分泌物。3.康复指导：告知患者出院后继续注意休息，避免剧烈运动及重体力劳动，1个月内避免鼻部受压、碰撞。饮食上继续保持清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。指导患者正确进行鼻部功能锻炼，如轻轻捏鼻、做鼻腔通气训练等，促进鼻腔功能恢复。告知患者若出现鼻腔再次出血、鼻塞加重、鼻部疼痛明显或视力异常等情况，应及时来院就诊。4.出院评估：出院时患者鼻部外形基本恢复正常，鼻梁无明显偏斜，鼻部肿胀完全消退，鼻腔通畅，无疼痛、鼻出血等症状。患者及家属能够熟练掌握出院后康复注意事项及自我护理方法，情绪稳定，对疾病预后充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在急性期密切监测患者生命体征及鼻出血情况，及时发现并处理鼻腔渗血问题，通过冰袋冷敷有效控制了出血，防止了休克等严重并发症的发生。疼痛评估及时准确，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛症状。2.心理护理到位：针对患者的紧张焦虑情绪，采取了有效的心理疏导措施，与患者及家属充分沟通，提供情感支持，增强了患者对治疗的信心，促进了患者的积极配合。3.感染预防有效：严格执行医嘱给予抗感染治疗，加强口腔护理和鼻腔护理，密切观察感染迹象，患者在住院期间未发生感染并发症，血常规指标恢复正常。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在出院前期发现部分患者对鼻腔冲洗的操作方法掌握不够熟练，对出院后康复锻炼的具体时间和强度了解不清晰，说明健康宣教的效果还需进一步巩固。2.对患者潜在需求的关注不够：患者作为建筑工人，担心疾病对后续工作的影响，但在护理过程中，对患者的职业康复指导涉及较少，未充分了解患者的工作性质及具体需求，未能提供更具针对性的康复建议。3.护理记录的细节不够完善：在护理记录中，对患者鼻部肿胀消退的具体程度、鼻腔黏膜恢复的细节描述不够详细，不利于对患者病情变化的全面评估和护理效果的总结。（三）改进措施1.优化健康宣教方式：采用“讲解+示范+回示教”的方式进行健康宣教，对于鼻腔冲洗等操作，护士亲自示范，指导患者及家属进行回示教，直至其完全掌握。制作图文并茂的康复指导手册，详细说明出院后康复锻炼的时间、强度、方法及注意事项，定期进行电hua随访，了解患者康复情况，及时解答疑问。2.加强个性化护理：在患者入院时，详细了解患者的职业、家庭情况及潜在需求，针对不同职业患者的特点，提供个性化的康复指导。对于建筑工人等从事体力劳动的患者，重点指导其出院后何时可以恢复体力劳动，如何在工作中保护鼻部，避免再次受伤。3.完善护理记录：制定更详细的护理记录模板，明确