2025年医保知识竞赛题库及答案：医保政策解读与法规试题

2025年医保知识竞赛题库及答案：医保政策解读与法规试题一、单项选择题（每题2分，共30题）1.根据2024年国家医保局《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2025年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较2024年提高（）元，达到每人每年（）元。A.30；670B.40；680C.20；660D.50；690答案：A2.职工基本医疗保险个人账户可支付的费用不包括（）。A.参保人本人在定点药店购买的感冒药品费用B.参保人配偶在定点医院的门诊挂号费C.参保人父母参加城乡居民医保的个人缴费D.参保人子女在非定点医疗机构的牙科治疗费用答案：D（解析：个人账户仅限支付定点医药机构费用及近亲属符合规定的医保缴费，非定点机构费用不可支付）3.关于DRG/DIP支付方式改革，以下表述错误的是（）。A.改革核心是从“按项目付费”转向“按病种/分值付费”B.2025年将实现全国所有统筹地区DRG/DIP实际付费全覆盖C.医疗机构超支部分由医保基金全额承担D.改革目的是引导医疗机构合理控制成本、提升服务质量答案：C（解析：DRG/DIP实行“结余留用、合理超支分担”机制，超支部分由医保基金与医疗机构按比例分担）4.参保人因突发疾病在异地急诊住院，未办理异地就医备案，其住院费用报销比例与参保地相比（）。A.提高5%B.降低10%C.保持一致D.不予报销答案：B（解析：未备案异地急诊住院，报销比例一般降低10%，但需提供急诊证明）5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人将本人医保卡转借他人使用，造成基金损失的，最高可处（）倍罚款。A.1B.2C.3D.5答案：D（解析：条例第三十八条规定，参保人骗保或导致基金损失的，处2-5倍罚款）6.2025年起，职工医保门诊共济保障机制进一步深化，普通门诊统筹年度支付限额较2024年提高（），并逐步向（）倾斜。A.10%；退休人员B.15%；在职职工C.20%；灵活就业人员D.5%；未成年人答案：A7.以下哪种药品不纳入基本医疗保险药品目录？A.国家药品监督管理局批准的创新药B.主要起滋补作用的中药饮片C.符合临床必需、安全有效、价格合理的仿制药D.急救、抢救的少量特殊药品答案：B（解析：《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，滋补类药品、保健药品等不纳入目录）8.参保人连续中断职工医保缴费（）个月以上的，重新参保后需等待（）个月才能享受统筹基金支付待遇。A.1；1B.2；2C.3；3D.6；6答案：C（解析：多数统筹地区规定，中断3个月以上重新参保，设置3个月等待期）9.关于医保电子凭证，以下说法正确的是（）。A.仅限在参保地使用，不能跨省激活B.与实体医保卡具有同等法律效力C.需绑定银行卡才能使用D.激活后不可变更参保地信息答案：B10.定点零售药店申请纳入医保协议管理，需满足在注册地址正式经营至少（）个月，且具备（）小时供应基本医保药品能力。A.3；12B.6；24C.1；8D.12；16答案：B（解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，药店需经营满6个月，24小时供药）11.城乡居民医保参保人在三级医院住院，起付标准为（）元，政策范围内报销比例不低于（）。A.800；60%B.1000；50%C.1500；70%D.500；65%答案：A（解析：2024年政策要求，三级医院起付线不超过1000元，报销比例不低于60%，2025年延续并优化）12.参保人因工伤住院治疗，其医疗费用应（）。A.由医保基金全额支付B.由工伤保险基金支付C.由个人全额承担D.由医保基金与工伤保险基金各承担50%答案：B（解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由工伤保险基金支付的医疗费用不纳入医保基金支付范围）13.医保基金总额预算管理中，以下哪项不属于“结余留用”的条件？A.医疗机构完成协议约定的服务量B.基金使用符合医保支付政策C.医疗机构未发生欺诈骗保行为D.基金年度支出超过预算总额答案：D（解析：结余留用需基金支出低于预算总额且符合其他条件）14.参保人申请门诊慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明B.近1年的门诊或住院病历资料C.参保人本人银行卡复印件D.相关检查检验报告（如病理、影像等）答案：C（解析：一般需诊断证明、病历、检查报告，无需银行卡）15.2025年医保药品目录调整中，“谈判药品”的续约规则是（）。A.价格直接按原协议执行B.价格保持不变但增加适应症不调整支付标准C.按“以量换价”原则重新谈判，降价后纳入常规目录D.自动退出目录需重新申请答案：C（解析：2024年起，谈判药品续约需重新谈判，降价后纳入常规目录管理）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.职工医保个人账户改革后，资金计入方式调整为（）。A.在职职工个人账户由个人缴费全部计入，单位缴费不再计入B.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，额度不超过改革前3年平均划入水平C.灵活就业人员个人账户计入比例与在职职工一致D.个人账户计入比例可由统筹地区根据基金运行情况动态调整答案：ABD（解析：灵活就业人员若选择单建统筹（不设个人账户），则无个人账户计入）2.以下属于医保基金使用违规行为的是（）。A.定点医院为未实际就诊患者虚开检查单B.参保人将医保卡借给亲友用于购买高血压药C.药店串换药品，将保健品刷为医保目录内药品D.医院为提高报销比例，将普通病房费用记为特需病房费用答案：ABCD（解析：虚开、借卡、串换、虚记费用均属违规）3.跨省异地就医直接结算的范围包括（）。A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用答案：ABCD（解析：2025年将实现住院、普通门诊、门诊慢特病、药店购药四类费用跨省直接结算全覆盖）4.城乡居民医保参保范围包括（）。A.未参加职工医保的本市户籍居民B.持有居住证的非户籍常住人口C.在本市就读的大中专学生D.已参加职工医保的灵活就业人员答案：ABC（解析：已参加职工医保的人员不得重复参加居民医保）5.医保药品目录“动态调整”机制的特点包括（）。A.每年调整一次，纳入新批准上市的临床价值高的药品B.对疗效不明确、费用高的药品调出目录C.谈判药品价格与市场销量挂钩，销量越高价格越低D.中药饮片、院内制剂可由省级医保部门调整答案：ABCD6.定点医疗机构被暂停医保协议的情形包括（）。A.未按规定向医保部门报送数据B.发生重大医疗质量安全事件C.因违规被处以警告行政处罚D.连续3个月医保费用异常增长答案：AB（解析：C项警告属较轻处罚，D项需经调查确认违规才暂停）7.参保人享受大病保险待遇的条件是（）。A.已参加基本医保并按规定缴费B.个人负担的合规医疗费用超过起付线C.医疗费用发生在基本医保报销之后D.必须在参保地定点医疗机构就诊答案：ABC（解析：大病保险不限制就诊地，异地就医合规费用同样纳入）8.以下关于医保电子凭证的功能，正确的是（）。A.身份凭证：在医院挂号、结算时替代实体卡B.信息查询：查询参保状态、缴费记录、报销明细C.医保支付：直接扫码完成医保费用结算D.商业保险投保：关联商业保险产品购买答案：ABC（解析：医保电子凭证仅限医保相关功能，不涉及商业保险）9.2025年医保重点改革任务包括（）。A.深化DRG/DIP支付方式改革，完善考核评价体系B.推进医保省级统筹，统一缴费、待遇和管理政策C.扩大“互联网+”医保服务范围，支持常见病、慢性病线上复诊D.建立医保基金智能监控系统，实现全流程实时监管答案：ABCD10.参保人对医保经办机构的报销决定有异议，可通过（）途径申诉。A.向统筹地区医保行政部门申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向医保经办机构申请重新审核D.在社交媒体发布不满言论答案：ABC（解析：社交媒体言论不属法定申诉途径）三、判断题（每题1分，共20题）1.职工医保参保人退休后无需继续缴费即可终身享受医保待遇。（）答案：×（解析：需满足最低缴费年限，如男性25年、女性20年，未达标需补缴）2.参保人在定点药店购买的保健食品可以使用医保个人账户支付。（）答案：×（解析：保健食品不纳入医保支付范围，个人账户不可支付）3.异地就医备案后，参保人可在备案地所有医保定点机构直接结算。（）答案：√4.医保基金可用于支付参保人的健康体检费用。（）答案：×（解析：健康体检属公共卫生服务，不纳入医保基金支付）5.定点医疗机构为吸引患者，可自行提高医保报销比例。（）答案：×（解析：报销比例由医保政策统一规定，医疗机构不得自行调整）6.参保人因交通事故受伤，肇事方逃逸的，医疗费用可由医保基金先行支付。（）答案：√（解析：《社会保险法》第三十条规定，第三人不支付或无法确定的，医保基金先行支付）7.职工医保个人账户余额可以继承。（）答案：√8.城乡居民医保实行年缴费制，未在集中缴费期参保的，需补缴全年费用并设置等待期。（）答案：√9.医保药品目录中的“甲类药品”全额纳入报销范围，“乙类药品”需先自付一定比例后再报销。（）答案：√10.定点零售药店可以销售非医保药品，但需与医保药品分区摆放、分开核算。（）答案：√11.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可同时享受两份待遇。（）答案：×（解析：重复参保不可重复享受待遇，需选择其中一份退保）12.医保电子凭证需绑定实体医保卡才能使用。（）答案：×（解析：医保电子凭证与实体卡独立，可单独使用）13.医疗机构为患者提供超出医保支付范围的服务，需提前告知并经患者签字确认。（）答案：√14.大病保险起付线为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%。（）答案：√（解析：2024年政策要求，2025年延续）15.参保人因精神病住院治疗，不设起付标准。（）答案：×（解析：多数统筹地区对精神病住院设置较低起付线，而非不设）16.医保基金可用于购买商业保险作为补充保障。（）答案：×（解析：医保基金专款专用，不可用于商业保险）17.定点医疗机构被解除医保协议后，1年内不得重新申请。（）答案：√（解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，解除协议后1年内不得申请）18.参保人异地生育的医疗费用，需回参保地手工报销，不可直接结算。（）答案：×（解析：2025年将实现生育医疗费用跨省直接结算）19.医保谈判药品实行“双通道”管理，患者可在定点医院或定点药店购买并享受同等报销待遇。（）答案：√20.参保人因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√（解析：属个人故意行为，不纳入医保支付）四、简答题（每题5分，共10题）1.简述职工医保门诊共济保障机制的核心内容。答案：核心内容包括：①个人账户计入方式调整，在职职工个人账户由个人缴费全额计入，单位缴费不再划入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。②扩大个人账户使用范围，可支付本人及近亲属在定点医药机构的费用、近亲属参加居民医保的个人缴费。③建立普通门诊统筹制度，覆盖参保职工普通门诊费用，按比例报销，设置年度支付限额。2.列举3种医保基金使用的禁止行为。答案：①定点医药机构虚构医药服务、虚记费用（如挂床住院、虚开检查单）；②串换药品、耗材、诊疗项目（如将保健品刷为医保药品）；③参保人将医保卡转借他人使用或套取现金；④定点机构诱导、协助参保人冒名就医、虚假就医；⑤通过伪造票据、病历等方式骗取医保基金。3.跨省异地就医直接结算的办理流程是什么？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保局官网或线下窗口提交异地就医备案申请（备案类型包括异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊、异地急诊）。②选定点：选择备案地已开通直接结算的定点医药机构。③持卡/码就医：持医保电子凭证或实体卡在备案地定点机构直接结算，无需垫资和手工报销。4.城乡居民医保与职工医保的主要区别有哪些？答案：①参保对象：居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民；职工医保覆盖用人单位职工及灵活就业人员。②缴费方式：居民医保按年缴费，财政补助与个人缴费结合；职工医保按月缴费，由单位和个人共同承担（灵活就业人员个人全额缴纳）。③待遇水平：职工医保报销比例、年度支付限额更高，且有个人账户；居民医保无个人账户（部分地区设小额门诊统筹），待遇相对较低。④缴费年限：职工医保需累计缴满一定年限（如25年）退休后可免缴；居民医保需终身缴费。5.简述DRG支付方式的基本原理。答案：DRG（疾病诊断相关分组）支付方式是将住院患者按疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症等因素分为若干组，每组对应一个支付标准。医保基金按组向医疗机构支付费用，超出标准的部分由医疗机构承担（合理超支可分担），结余部分归医疗机构。其核心是通过分组定价，引导医疗机构合理控制成本、规范诊疗行为。6.参保人如何查询个人医保缴费记录和报销明细？答案：①线上渠道：通过国家医保服务平台APP、“支付宝-市民中心-医保”、“微信-城市服务-医保”等查询；②线下渠道：到参保地医保经办机构服务窗口或自助查询机打印；③电话查询：拨打参保地医保服务热线（如12393），提供身份证号后查询。7.定点医疗机构被解除医保协议的常见情形有哪些？答案：①发生严重欺诈骗保行为（如伪造病历、虚开费用）；②连续多次违反医保协议且拒不整改；③因违法违规被吊销《医疗机构执业许可证》；④拒绝配合医保部门监督检查，情节严重；⑤医保基金使用异常且无法提供合理说明，造成基金重大损失。8.简述医保药品目录“动态调整”的意义。答案：①保障参保人用上新药、好药：及时纳入临床价值高、患者需求迫切的新药（如抗癌药、罕见病药）；②优化基金使用效率：调出疗效不明确、费用高或已被替代的药品，腾出基金空间；③引导医药行业创新：通过谈判降价激励企业研发，推动药品价格合理回归；④促进医保、医疗、医药协同发展，维护基金安全和参保人权益。9.参保人申请门诊慢特病待遇需满足哪些条件？答案：①已参加基本医保并正常缴费；②所患疾病属于统筹地区公布的门诊慢特病病种范围（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等）；③提供二级及以上定点医疗机构出具的确诊证明（需符合该病种的诊断标准）；④相关检查检验报告（如血糖监测、病理活检等）能支持诊断；⑤部分地区需通过医保经办机构组织的专家评审。10.如何防范医保基金欺诈骗保行为？答案：①强化宣传教育：通过媒体、社区宣传普及医保法规，提高参保人、医药机构的法治意识；②完善智能监控：利用大数据、AI技术对医保数据实时分析，识别异常诊疗行为（如高频就诊、超量开药）；③加强监督检查：开展日常巡查、专项检查、飞行检查，严查虚构服务、串换药品等行为；④建立举报奖励机制：鼓励群众举报欺诈骗保线索，对查实的给予奖励；⑤落实信用管理：将违规机构和个人纳入失信名单，实施联合惩戒。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：张某为某市职工医保参保人，2