药物治疗管理与个体化药学服务题库答案

药物治疗管理与个体化药学服务题库答案一、1.（单选）患者男，68kg，慢性心衰，eGFR38mL/min，地高辛片0.25mgqd已用7天，今日测血药浓度2.8ng/mL，心率52次/分。根据《地高辛个体化给药指南》，下一步最合理的调整是A.立即停药，待浓度<1.2ng/mL后改0.125mgqodB.减量至0.125mgqd并加用阿托品0.5mg静推C.维持原剂量，加用胺碘酮口服D.改用去乙酰毛花苷0.2mgqd答案：A2.（单选）CYP2C192/3慢代谢型急性冠脉综合征患者，拟行PCI，关于氯吡格雷的说法正确的是A.给予双倍负荷剂量600mg可完全克服表型缺陷B.换用替格瑞洛90mgbid无需基因检测C.加用奥美拉唑可提高氯吡格雷活性代谢物暴露D.与雷贝拉唑联用不影响抗血小板疗效答案：B3.（单选）儿童癫痫患者，丙戊酸钠缓释片20mg/kg/d，稳态谷浓度52μg/mL，目标范围50–100μg/mL，体重增加5kg后，新剂量应为A.增加100mg/dB.增加200mg/dC.增加250mg/dD.无需调整答案：C4.（单选）对接受华法林抗凝的房颤患者，VKORC11639AA、CYP2C91/3基因型，下列说法正确的是A.起始剂量应比标准剂量高30%B.每日剂量波动>20%时无需监测INRC.胺碘酮可升高华法林血药浓度D.利福平可增强华法林抗凝作用答案：C5.（单选）肿瘤患者使用伊立替康，UGT1A128/28基因型，最应关注的毒性是A.急性胆碱能综合征B.迟发性腹泻C.出血性膀胱炎D.肺纤维化答案：B6.（单选）根据2019年Beers标准，对≥75岁患者应避免口服下列哪种降糖药A.西格列汀B.格列吡嗪C.利拉鲁肽D.达格列净答案：B7.（单选）肾功能正常患者使用万古霉素，谷浓度目标15–20mg/L，首次给药1gq12h，第4次给药前测得谷浓度12mg/L，AUC0–24/MIC最佳目标≥400，MIC=1mg/L，下一步A.改为1.5gq12hB.改为1gq8hC.持续输注3g/24hD.维持原方案，48h后复测答案：B8.（单选）下列哪项不是治疗药物监测（TDM）的必备条件A.血药浓度与药效相关B.药物具有较大个体差异C.已有快速灵敏检测方法D.药物必须经肾排泄答案：D9.（单选）患者使用阿片类镇痛，NRS评分7分，出现谵妄，RASS+2，最合理的药学干预是A.立即停用阿片，换用NSAIDsB.减量50%并加用氟哌啶醇0.5mgivC.加用纳洛酮0.4mgivD.维持原剂量并加用右美托咪定答案：B10.（单选）根据《中国万古霉素TDM指南》，新生儿万古霉素初始剂量应A.10mg/kgq12hB.15mg/kgq8hC.20mg/kgq24hD.25mg/kgq36h答案：B11.（单选）对使用利奈唑胺>14天的患者，最需要监测的血液指标是A.嗜酸性粒细胞B.血小板C.中性粒细胞D.红细胞压积答案：B12.（单选）患者服用环孢素A200mgbid，C0180ng/mL，目标150–200ng/mL，出现血压升高，最可能机制A.抑制前列环素合成B.抑制一氧化氮合酶C.激活RAAS并收缩肾小球前血管D.阻断L型钙通道答案：C13.（单选）下列关于贝伐珠单抗个体化给药错误的是A.按体重计算5mg/kgq2wB.出现≥2级蛋白尿应暂停C.治疗前需检测VEGFR2基因D.与伊立替康联用需减量20%答案：C14.（单选）对CYP3A51/1肾移植患者，他克莫司初始剂量应A.标准剂量0.1mg/kg/dB.比标准剂量高50%C.比标准剂量低50%D.与标准剂量相同但q12h改为q8h答案：C15.（单选）患者服用美托洛尔缓释片95mgqd，心率50次/分，血压100/60mmHg，CYP2D61/10，最合理调整A.换用比索洛尔5mgqdB.减量至47.5mgqdC.加用伊伐布雷定5mgbidD.停药观察答案：B16.（单选）下列属于窄治疗指数（NTI）药物的是A.阿托伐他汀B.左甲状腺素钠C.氨氯地平D.奥美拉唑答案：B17.（单选）对使用多西他赛3周方案患者，为降低体液潴留，预处理应A.口服地塞米松8mgbid×3天B.口服泼尼松30mgqd×5天C.静推呋塞米20mgD.皮下注射奥曲肽答案：A18.（单选）患者服用利福平+异烟肼，出现周围神经炎，最应补充A.维生素B1B.维生素B6C.维生素B12D.叶酸答案：B19.（单选）对服用阿奇霉素社区获得性肺炎患者，QTc480ms，最合理措施A.完成5天疗程B.立即停药，换用多西环素C.减量至250mgqdD.加用胺碘酮抗心律失常答案：B20.（单选）下列关于血药浓度采样时间错误的是A.万古霉素：第4次给药前30minB.苯妥英：稳态后任意时间C.氨基糖苷：持续输注停泵后30minD.环孢素：C0（服药前）答案：C21.（单选）患者使用依那普利10mgqd，血钾5.8mmol/L，eGFR30mL/min，最合理干预A.减量至5mgqodB.换用缬沙坦80mgqdC.加用呋塞米20mgqdD.立即停药，予葡萄糖酸钙答案：D22.（单选）对使用紫杉醇（白蛋白结合型）患者，出现3级中性粒细胞减少，下一周期应A.减量25%B.减量50%C.停药永久D.维持原剂量并加GCSF答案：A23.（单选）下列关于儿童布洛芬退热剂量正确的是A.5mg/kgq6hB.10mg/kgq6–8hC.15mg/kgq4hD.20mg/kgq12h答案：B24.（单选）患者服用胺碘酮200mgqd，出现甲状腺功减退，TSH12mIU/L，最合理A.立即停药B.减量至100mgqd并加用左甲状腺素C.换用普罗帕酮D.维持原剂量，观察4周答案：B25.（单选）对使用利妥昔单抗患者，输注前必须给予A.对乙酰氨基酚+苯海拉明+甲泼尼龙B.仅甲泼尼龙C.仅苯海拉明D.仅对乙酰氨基酚答案：A26.（单选）下列关于吗啡PCA参数设置错误的是A.负荷量2–4mgB.持续背景量2mg/hC.单次剂量0.5–2mgD.锁定时间5–10min答案：B27.（单选）患者服用奥卡西平600mgbid，出现低钠血症128mmol/L，最合理A.停药换用拉莫三嗪B.减量至300mgbid并限水C.加用托伐普坦D.维持原剂量，补钠答案：B28.（单选）对使用伊马替尼患者，CYP3A4诱导剂利福平联用，应A.伊马替尼剂量增加50%B.伊马替尼剂量增加100%C.避免联用或换用其他抗结核药D.监测QTc即可答案：C29.（单选）下列关于肝素诱导的血小板减少（HIT）处理正确的是A.立即停用UFH，换用磺达肝癸钠B.停用UFH，改用低分子肝素C.停用UFH，加用华法林大剂量D.继续UFH，加用阿司匹林答案：A30.（单选）对使用阿比特龙患者，必须联合A.泼尼松5mgbidB.地塞米松0.5mgqdC.氢化可的松20mgqdD.无需联用激素答案：A31.（单选）患者服用拉莫三嗪200mgqd，出现皮疹<10%体表面积，最合理A.立即停药永不使用B.减量50%并观察C.加用抗组胺药，继续原剂量D.停药，待皮疹完全缓解后重新小剂量递增答案：D32.（单选）下列关于TDM质量控制错误的是A.每批次带低、中、高质控B.质控失控后复测并记录C.可用患者标本做质控D.参加室间质评答案：C33.（单选）对使用替诺福韦酯患者，eGFR<50mL/min，应A.减量至隔日一次B.换用丙酚替诺福韦C.加用恩替卡韦D.停药答案：B34.（单选）患者使用环丙沙星500mgbid，出现跟腱疼痛，最合理A.完成疗程B.立即停药，避免运动C.减量至250mgbidD.换用左氧氟沙星答案：B35.（单选）下列关于生物等效性说法正确的是A.Cmax90%CI80–125%B.AUC90%CI75–133%C.受试者例数≥12D.高脂餐影响可忽略答案：A36.（单选）对使用硫唑嘌呤患者，TPMT3/3基因型，应A.标准剂量B.减量30%C.减量90%或换用其他免疫抑制剂D.加用别嘌醇答案：C37.（单选）患者服用二甲双胍1gtid，eGFR40mL/min，最合理A.继续原剂量B.减量至500mgtidC.减量至500mgbidD.停药答案：C38.（单选）下列关于帕博利珠单抗说法错误的是A.按体重2mg/kgq3wB.固定剂量200mgq3w亦可C.需检测PDL1表达D.出现3级免疫性肝炎应永久停药答案：D39.（单选）对使用磺脲类患者，出现低血糖，长效制剂为A.格列喹酮B.格列齐特缓释片C.格列美脲D.格列吡嗪速释答案：C40.（单选）患者服用利培酮4mgqn，出现高泌乳素血症，最合理A.换用奥氮平B.加用溴隐亭C.减量至2mg并监测D.停药答案：C41.（单选）下列关于吸入糖皮质激素（ICS）说法正确的是A.布地奈德需CYP3A4代谢B.氟替卡松口腔念珠菌风险最低C.使用后必须漱口D.与利托那韦联用无需调整答案：C42.（单选）对使用达比加群患者，CrCl35mL/min，剂量应A.150mgbidB.110mgbidC.75mgbidD.禁用答案：B43.（单选）患者使用顺铂75mg/m2，出现低镁，机制是A.抑制NaK2Cl共转运体B.损伤肾小管髓袢C.激活TRPM6通道D.促进醛固酮分泌答案：B44.（单选）下列关于左氧氟沙星TDM说法正确的是A.AUC0–24/MIC≥100即可B.Cmax/MIC≥8即可C.浓度>10mg/L易致抽搐D.无需TDM答案：C45.（单选）对使用阿糖胞苷大剂量方案患者，预防神经毒性应A.合用甲氨蝶呤B.合用地塞米松C.分次输注+充分水化D.合用维生素B12答案：C46.（单选）患者服用非洛地平缓释片5mgqd，联用克拉霉素，出现水肿，机制A.克拉霉素抑制CYP3A4致非洛地平血药浓度升高B.克拉霉素诱导PgpC.非洛地平抑制克拉霉素代谢D.非洛地平诱导CYP3A4答案：A47.（单选）下列关于曲妥珠单抗心脏毒性监测正确的是A.每3月查CKMBB.每3月查LVEFC.每6月查BNP即可