2024心力衰竭早期防治

2024心力衰竭早期防治

摘要

心力衰竭（心衰）是各类心血管疾病进展导致的严重临床综合征，对公共

卫生系统造成的负担极大。心衰可防、可治，早期发现及干预对改善患者

预后、降低医疗成本至关重要。随着我国分级诊疗政策的不断推进，全科

医师和心血管医师在心衰早期筛查和预防中均肩负着重要责任。该文结合

《中华全科医师杂志》2024年第1期发表的《心力衰竭早期筛查与一级

预防中国专家共识（2024年）》对心衰早期筛查与预防的重要性及相关内

容作了进一步阐述。

一、心力衰竭（心衰）带来的疾病负担是我国将面临的重大公共卫生问题

随着我国社会经济发展、城镇化进程以及人口老龄化加剧，冠心病、

高血压、糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱等心衰危险因素的发病率呈上升趋

势，心衰患病率随之上升。目前我国按年龄标化的心衰患病率为1.1%,

心衰发病率为275/10万人年，推算我国现有心衰患者达1210万例，每

年新发心衰300万例［1L随着年龄增长，心衰的发病率和患病率明显增

长仑80岁人群心衰患病率达7.55%心衰发病率达1655/10万人用11

心衰造成的疾病负担难以通过改善已患病人群的生存状况减轻,而应从降

低心衰发病率着手。

因此，加强人群心衰筛查，对心衰高危人群及患者进行早期干预，延缓心

衰进展，对于我国心衰整体防控至关重要。基于此，中国老年医学学会心

电与心功能分会、中国心衰中心联盟专家委员会以及中华医学会《中华全

科医师杂志》编辑委员会共同组织专家，根据国内外最新循证医学证据、

参考相关指南、结合我国国情及临床实践，制订了《心力衰竭早期筛查与

一级预防中国专家共识（2024年）》［2］以促进临床上对心衰预防的重

视，加强对临床前心衰患者和心衰患者的早期诊断，尽早给予现有指南推

荐的治疗,从而降低^\衰发病率和病死率。

二、应对心衰危险因素进行积极有效的干预

心衰是一种复杂的临床综合征，其发病与多种危险因素密切相关。

心衰的发生发展过程分为4个阶段，即A阶段（有心衰风险\B阶段（临

床前心衰XC阶段（症状性心衰）和D阶段（晚期心衰）［31心衰预防

的重点人群为处于A、B阶段的人群,A阶段的人群应进行危险因素干预，

B阶段人群应进行危险因素干预和器质性心脏病治疗，并尽早识别是否有

心功能下降。心血管医师和全科医师在上述人群的疾病管理中均扮演着重

要角色。

1,心衰危险因素评估：应对个体进行全面的危险因素评估，包括年龄、性

别、家族史、既往史、生活方式及药物使用情况等。

2.做好冠心病的二级预防：冠心病是心衰的常见病因。须遵循现有指南对

冠心病患者进行规范化治疗，做好冠心病的二级预防，加强对血脂、血糖、

体重、血压、服用心脏毒性药物等危险因素的管理。应检测冠心病患者的

利钠肽水平，以筛查出早期心衰患者并积极进行干预［4L

3.有效控制高血压：高血压是心衰的重要危险因素。收缩压水平与心衰发

生密切相关，积极有效的降压治疗和健康的生活方式需贯穿高血压患者管

理全程，控制血压有助于预防心衰的发生和改善患者预后。对于10年D

血管疾病风险210%的患者，推荐的降压目标为＜130/80mmHg(1

mmHg=0.133kPa)，可耐受的患者收缩压控制在＜120mmHg,可进一

步降低心衰的发生率与病死率［51

4.治疗心房颤动(房颤):房颤是心衰的重要诱因，其本身也可导致心衰。

应依据现有指南规范治疗房颤，包括控制心室率、节律控制和预防血栓栓

塞等［6］

5.管理糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素。血糖控制水平与心衰

风险密切相关，糖化血红蛋白每下降1%,心衰风险下降16%［71糖尿

病患者需定期监测血糖以及调整药物治疗、饮食管理和运动计划。推荐合

并心血管疾病或高危因素的2型糖尿病患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白

-2(sodium-glucosecotransporter-2,SGLT-2)抑制剂以降低心衰风

险。需注意,研究显示左心室射血分数＜50%的患者使用睡嗖烷二酮类药

物会增加心衰风险，应避免使用［412023年欧洲心脏病学会(European

SocietyofCardiology,ESC)急慢性心衰诊治指南中建议在2型糖尿病

合并慢性肾脏病患者中，使用SGLT-2抑制剂(达格列净或恩格列净)以

作用，加速个体功能状态下降，导致预后不良［4L因此，识别和管理老

年心衰患者更加困难，需要综合考虑多个因素以获得准确的诊断、进行更

有效的治疗。老年患者面临更多的社会、经济问题，就医和随访存在困难，

医生需结合患者的具体情况选择恰当的方式，鼓励患者进行家庭监测和社

区随访。在此过程中，基层全科医师须与心脏专科医师加强联系，做好心

衰的早期筛查工作，发现异常情况及时转诊。

基层全科医师在心衰危险因素的管理中发挥着重要作用，对于有心衰风险

的患者应按照现有指南监测和控制血压、血糖、血脂等危险因素，控制体

重、保持饮食营养均衡、戒烟限酒、加强运动、注意心理健康，并定期随

访［12］,应加强与心脏专科医师的沟通、做好衔接工作,站好心衰预防

的第一班岗。

三、重视心衰的早期筛查

临床前心衰阶段（B阶段）的患者尚未表现出心衰的症状和体征，但存在

心脏结构的改变和/或功能下降。从心衰危险因素到出现心脏结构和功能改

变再到出现心衰的症状和体征，是一个进行性发展的过程。心衰的早期筛

查主要是指在有心衰风险的人群（A阶段）中早期检出已进展至临床前心

衰（B阶段）或症状性心衰（C阶段）的患者。可通过询问病史、体格检

查、实验室检查、心脏影像学和功能检查等进行心衰的早期筛查［41

1.症状和体征的评估：心衰的主要症状包括呼吸困难、运动耐量下降，伴

或不伴肺循环、体循环淤血。应向患者进行健康宣教，使其知晓心衰的常

见症状，以便能及日由艮告新出现或恶化的相关症状，患者的及时反馈对预

防心衰进展、改善生活质量、减少医疗支出至关重要。

2.心电图:心电图对发现危险因素和心脏结构改变具有重要的提示价值。

心衰患者通常都有心电图异常。心电图简单、可操作性强，若心电图提示

有陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、心房扩大等，应及时转诊上级医院进一

步检查和评估。

3.利钠肽:B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)/N末端B

型利钠肽原(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)

被推荐用于心衰的筛查、诊断、鉴别诊断以及严重程度和预后的评估。

BNP/NT-proBNP可作为心室功能障碍的筛查指标，是新发心衰的独立预

测因子。对于有心衰风险的人群，即使无症状也可通过检测

BNP/NT-proBNP指导干预策略，有效预防左心室功能障碍和新发心衰的

发生［3,41可通过BNP检测筛查心衰患者，BNP>50ng/L的患者需

进行超声心动图检查并转诊至心脏专科［13］若无检测条件可建议患者

去上级医院进行检测，发现异常应及时去心血管专科就诊。

4.X线胸片：疑似心衰的患者应行X线胸片检杳,有助于识别或排除肺部

疾病或其他引起呼吸困难的疾病，可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，

但X线胸片正常并不能除外心衰。

5.超声心动图：经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法。超声

心动图检查心脏结构和/或功能障碍是诊断B阶段心衰的重要依据。目前

心衰筛查时推荐采用生物标志物或心电图阳性结果在前，超声心动图检查

在后的两步法［3,41然而，在心衰风险更高的人群中，如接受化疗或免

疫治疗的肿瘤患者、＞65岁的A阶段心衰人群，则推荐直接行超声心动图

检查。超声心动图的新技术可以更好地评估心脏结构和功能，如心肌组织

斑点追踪、运动负版声心动图等。若无检测条件可以建议患者去上级医

院进行检查，发现异常应及时到心脏专科就诊。掌上超声心动图可能是更

具前景的心衰筛查手段，可作为心衰筛查的第1步［14L通过培训，心

血管医师或全科医U何以利用掌上超声心动图快速筛查心衰患者。

6.新发心衰预测模型：目前已有多种心衰预测模型，如Framingham心衰

风险评分、HealthABC心衰评分、ARIC风险评分等［15,16,17］,对于

预测结果为高风险的人群应予以关注。但目前尚缺乏针对中国人群的心衰

预测模型。

总之，基层全科医师在心衰的早期筛查和预防中起着关键作用，通过识别

相关危险因素、适当的评估及实施有效的预防策略，可以减轻心衰对个人

和医疗卫生系统造成的负担。二级及以上医院需与社区医疗卫生机构密切

合作，对社区居民进行有关心衰防治的健康宣教，提高居民对心衰危险因

素和预防策略的认知水平。应进一步促进心脏专科医师与基层全科医师的

沟通与协作，弥合裂痕，进一步推进心衰的早期筛查与预防。

2016年由中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国心血管健康联

盟联合启动了心衰中心建设项目，制定了《中国心衰中心认证标准》《中

国心力衰竭心衰诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识》等［18,191

截至2023年8月，中国心衰中心注册单位已达2302家，其中789家通

过认证，493家为标准版心衰中心，296家为基层版心衰中心。2019年

国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布了《心力衰竭分级诊疗服务

技术方案》，明确了不同级别医院的定位和工作重点、分级诊疗路径和转

诊标准等，〃鼓励有条件的二级以上医院开展心衰中心建设，形成心衰疾病

诊治网络体系"。