白内障手术费用协议202

白内障手术费用协议202甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）地址：____________________________________法定代表人/负责人：________________________统一社会信用代码：________________________乙方（患者或其代理人）：____________________（以下简称“乙方”）姓名：____________________________________身份证号/护照号：__________________________住址：____________________________________联系电话：_________________________________鉴于甲方具有开展白内障手术的资质和能力，乙方因患有白内障需接受手术治疗，双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条手术信息确认1.1乙方确认因白内障需接受手术治疗。1.2手术眼别：____________________（左眼/右眼/双眼）。1.3预定手术方式：____________________（例如：超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入术/飞秒激光辅助白内障手术+人工晶体植入术）。1.4预定主刀医师：____________________（甲方授权）。1.5手术时间：暂定________年____月____日，具体时间以甲方通知为准。如因甲方原因需调整手术时间，甲方应提前通知乙方，乙方应予以配合；如因乙方原因需调整手术时间，乙方应至少提前____日通知甲方，并承担由此可能产生的相关费用（如有）。第二条服务范围与内容2.1甲方为乙方提供的白内障手术服务包含以下内容：(1)术前预约挂号及相关常规检查（包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼部B超等甲方认为必要的检查项目）。(2)由甲方指定的注册医师执行的约定的白内障手术操作。(3)手术中使用的由甲方统一提供的标准人工晶体及相关手术耗材费用。(4)手术室使用费。(5)术后当日必要的观察、伤口包扎、基本医嘱及用药（若术中或术后立即给予）。2.2甲方提供的上述服务应符合国家及地方相关医疗技术规范和标准。第三条费用构成与支付3.1本协议项下的费用总额为人民币____________________元（大写：____________________元整），该费用包含第二条所述服务范围内的所有费用，具体明细如下：(1)手术费：人民币____________________元。(2)材料费（含人工晶体）：人民币____________________元。(3)术前检查费：人民币____________________元。(4)其他费用（如手术室使用费等）：人民币____________________元。(5)税费：人民币____________________元。*（注：费用明细以甲方提供的收费清单为准）*3.2乙方同意按照以下方式支付费用：(1)支付方式：□现金□银行转账□其他________。(2)支付时间：乙方应于____年____月____日前（或手术当日）支付全部费用/部分费用人民币____________________元。(3)支付账户信息：开户行：____________________账户名称：____________________账号：____________________3.3如手术需要使用非本协议约定的人工晶体或其他特殊耗材，其费用需另行协商，并经乙方书面确认后方可实施。第四条不包含的服务项目4.1本协议费用不包含以下项目：(1)乙方因个人需求选择的升级型人工晶体或特殊功能性人工晶体费用。(2)术后需要使用的非基本药物、特殊营养品或保健品费用。(3)术后康复治疗、物理治疗、视力训练等相关费用。(4)术后超出常规医嘱的住院延长费用、食宿费用。(5)因乙方自身原因（如未遵医嘱、原有疾病加重等）需再次进行手术或处理并发症的费用。(6)额外的、非甲方常规要求的术前特殊检查项目费用。(7)保管费、存储费等。第五条医疗风险告知与告知确认5.1甲方已向乙方充分告知白内障手术相关的常见风险、可能出现的并发症及不良后果，包括但不限于：(1)术中或术后感染。(2)虹膜损伤、前房出血。(3)视力恢复未达预期，或出现暂时性视力下降、雾视、眩光、光晕、夜间视力困难等。(4)花色性视物、复视。(5)新生血管性青光眼。(6)黄斑水肿。(7)人工晶体移位、倾斜、inement或包裹。(8)角膜并发症（如水肿、失代偿）。(9)白内障复发。(10)其他手术相关风险。5.2乙方确认已仔细阅读并充分理解甲方所作的医疗风险告知，知悉并愿意自行承担手术相关风险，并签字确认。第六条医疗机构的权利与义务6.1甲方有权要求乙方提供真实、完整的既往病史、过敏史及用药史，并配合完成必要的术前检查。6.2甲方承诺指派合法执业的医师执行手术，并确保使用符合国家标准的手术器械和耗材。6.3甲方应遵循医疗规范和操作规程，尽到善良管理人的注意义务，保障乙方在接受医疗服务过程中的安全。第七条退费与费用调整7.1因甲方原因导致手术未能按约定时间进行，乙方有权要求退还未支付的相关费用或部分费用。具体退费比例和方式由双方协商确定。7.2因乙方原因（如突发严重疾病无法接受手术、乙方明确拒绝手术等）导致手术取消或未能进行，乙方应承担已产生的、与本协议约定的服务直接相关的费用（如检查费、预约费等，具体范围由双方协商确定），甲方已收取的费用不予退还。7.3如因国家政策调整、物价变动等因素导致本协议约定的费用发生变动，甲方应在变动发生前通知乙方，双方协商确定调整后的费用。第八条保密条款8.1双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术信息以及乙方的个人健康信息等保密信息承担保密义务，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。第九条违约责任9.1任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，赔偿因此给对方造成的损失（包括直接损失和间接损失）。9.2若乙方未按约定支付费用，甲方有权暂停手术或拒绝提供服务，已产生的费用乙方仍需支付。9.3若甲方未按约定提供服务（非因乙方原因），除退还相应费用外，还应承担相应的违约责任。第十条争议解决10.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。10.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条其他11.1本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。11.2本协议任何条款的修改，须经双方书面同意。11.3本协议中约定的“日”指自然日。11.4本协议自双方签字或盖章之日起生效。11.5本协议一式