肺栓塞导管取栓术后的护理个案

肺栓塞导管取栓术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，因“突发胸痛伴呼吸困难2小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；5年前因“右侧gu骨颈骨折”行人工全髋关节置换术。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者入院前2小时在家中做家务时突然出现左侧胸痛，呈刺痛样，深呼吸及咳嗽时加重，伴胸闷、呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血。家属立即拨打120，急诊送入我院。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-6mmol/L；D-二聚体8.5mg/L（参考值＜0.5mg/L）；心电图示：窦性心动过速，心率125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V₁-V₃导联ST段压低0.1-0.2mV。急诊行胸部增强CT示：双侧肺动脉主干及分支多发栓塞，以左侧为主，左肺下叶肺动脉完全闭塞，伴左肺下叶肺组织灌注不良。急诊以“急性肺栓塞（高危）”收入呼吸与危重症医学科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP105/65mmHg，SpO₂82%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀。颈静脉充盈，未见怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，左肺呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音，右肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显肿胀，右侧髋部可见陈旧性手术瘢痕，双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB4.5g/L；生化检查：GLU8.2mmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr85μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，肌钙蛋白I0.35ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），BNP850pg/mL（参考值＜100pg/mL）。2.影像学检查：胸部增强CT：双侧肺动脉主干及分支多发栓塞，左侧肺动脉主干栓塞约50%，左肺下叶肺动脉完全闭塞，左肺下叶可见斑片状密度增高影，提示肺梗死；双侧胸腔未见积液。下肢血管超声：双侧下肢深静脉未见明显血栓形成。心脏彩超：右心房、右心室轻度增大，右心室壁运动减弱，肺动脉收缩压55mmHg，左心室射血分数60%。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在严重的气体交换受损，表现为呼吸困难、低氧血症；胸痛明显，影响呼吸及休息；心率快，血压偏低，提示循环功能受到影响；肌钙蛋白I及BNP升高，提示右心功能受损。2.心理状态评估：患者因突发严重病情，担心预后，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，对治疗及护理配合度一般。3.社会支持系统评估：家属陪伴左右，对患者关心照顾周到，经济条件尚可，能承担治疗费用，但对肺栓塞疾病知识及术后护理知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺血管栓塞导致肺通气/血流比例失调有关。2.疼痛：胸痛与肺动脉栓塞引起的胸膜刺激有关。3.有出血的风险与导管取栓术及术后使用抗凝药物有关。4.焦虑与担心疾病预后及治疗效果有关。5.知识缺乏：缺乏肺栓塞术后康复及预防复发的知识。6.有并发症的风险：肺再栓塞、下肢深静脉血栓形成、感染等。（二）护理目标1.短期目标（术后24-48小时）：患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上；胸痛评分降至3分以下；无明显出血征象；焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理。2.长期目标（住院期间至出院）：患者气体交换功能恢复正常；胸痛消失；掌握肺栓塞术后康复及预防复发的知识；无并发症发生，顺利出院。（三）护理措施制定原则以患者为中心，围绕护理诊断，结合患者病情及个体差异，采取针对性、系统性的护理措施。密切观察病情变化，及时调整护理方案，确保护理安全有效。注重患者及家属的健康教育，提高其自我护理能力，预防疾病复发。三、护理过程与干预措施（一）术前护理患者入院后明确为高危急性肺栓塞，医生决定行急诊肺动脉导管取栓术。术前护理重点如下：1.病情监测：持续心电监护，密切观察心率、血压、呼吸、SpO₂变化，每15-30分钟记录一次。患者入院时SpO₂82%，立即给予鼻导管吸氧5L/min，30分钟后复查SpO₂升至88%，改为面罩吸氧8L/min，SpO₂维持在92%-94%。监测患者意识状态、胸痛程度及性质变化，遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射缓解胸痛，用药后观察患者呼吸及血压变化，防止呼吸抑制及低血压发生。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位，床头抬高45°，有利于呼吸，减轻呼吸困难症状。避免患者剧烈活动，防止血栓脱落加重病情。3.术前准备：完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等；备皮（双侧腹gu沟区）；建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水静脉滴注；告知患者及家属手术的目的、方法、风险及注意事项，签署手术知情同意书；术前禁食禁水6小时，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。4.心理护理：患者因病情危急，情绪紧张焦虑，护士耐心与患者沟通，向其解释手术的必要性及成功率，介绍手术医生的经验，给予心理支持，缓解其焦虑情绪，增强手术信心。（二）术后护理患者于2025年6月15日19:00在DSA室行肺动脉导管取栓术，手术过程顺利，取出暗红色血栓约10g，术后返回呼吸与危重症医学科监护病房。术后护理措施如下：1.病情观察（1）生命体征监测：持续心电监护，每15分钟记录心率、血压、呼吸、SpO₂一次，平稳后改为每30-60分钟记录一次。术后患者心率降至95次/分，呼吸22次/分，BP120/75mmHg，SpO₂96%（面罩吸氧5L/min）。密切观察患者意识状态，术后患者神志清楚，精神状态较前好转。（2）症状观察：观察患者呼吸困难、胸痛症状是否缓解。术后患者诉胸痛明显减轻，疼痛评分由术前6分降至2分；呼吸困难缓解，能平卧休息。观察有无咯血、咳嗽加重等症状，术后未出现咯血。（3）实验室检查监测：术后6小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-2mmol/L；复查凝血功能：PT13.2s，APTT38.5s；复查肌钙蛋白I0.20ng/mL，BNP550pg/mL，较术前明显下降。术后每日复查血常规、凝血功能、肝肾功能，密切观察指标变化。2.呼吸道护理（1）氧疗护理：术后继续面罩吸氧5L/min，根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。当患者SpO₂持续稳定在96%-98%时，逐渐降低氧流量至3L/min，改为鼻导管吸氧。指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励患者深呼吸，每2小时协助翻身拍背一次，促进痰液排出，防止肺部感染。术后患者痰液较少，能自行咳出。（2）呼吸功能锻炼：术后第1天开始指导患者进行腹式呼吸锻炼，每次10-15分钟，每日3次；术后第2天指导患者使用肺功能锻炼器进行锻炼，每次锻炼15-20分钟，每日2次，逐渐增加锻炼时间及强度，促进肺功能恢复。3.疼痛护理采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次。术后患者疼痛评分维持在2-3分，无需使用止痛药物。告知患者胸痛缓解是病情好转的表现，鼓励患者放松心情，转移注意力，如听轻音乐等。若患者疼痛加重，及时报告医生，遵医嘱给予止痛治疗，并观察用药效果。4.出血预防与护理（1）穿刺部位护理：术后患者右侧腹gu沟区为穿刺点，给予沙袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动12小时，避免弯曲。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀，每小时观察一次。术后2小时发现穿刺部位有少量渗血，及时更换敷料，加压包扎，告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏，防止腹压增加导致出血加重。6小时后取下沙袋，继续观察穿刺部位情况，未再出现渗血。（2）抗凝药物护理：术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时一次，抗凝治疗。注射时严格掌握注射部位（腹部脐周2-以外）及方法，避免同一部位反复注射，防止皮下出血。用药期间密切观察患者有无皮肤黏膜出血点、瘀斑，牙龈出血、鼻出血，血尿、黑便等出血征象。术后第3天患者出现牙龈少量出血，及时报告医生，复查凝血功能：APTT45s，医生调整低分子肝素钙剂量为3000IU皮下注射，每12小时一次，调整后牙龈出血停止。（3）其他部位出血观察：密切观察患者有无咯血、呕血等情况，术后未出现上述症状。指导患者避免剧烈活动，防止碰撞，使用软毛牙刷刷牙，避免进食过硬食物，防止口腔黏膜及消化道出血。5.并发症预防与护理（1）肺再栓塞预防：术后患者需卧床休息，穿刺侧下肢制动12小时后，协助患者在床上进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成导致肺再栓塞。术后第2天协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量，避免长时间站立及剧烈活动。密切观察患者有无突发性呼吸困难、胸痛加重等肺再栓塞症状，如出现异常及时报告医生。（2）下肢深静脉血栓形成预防：除踝泵运动外，术后遵医嘱穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流。观察双侧下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及下缘10-处），每日一次，若双侧腿围相差超过2-，及时报告医生。术后患者双下肢无肿胀，腿围基本一致。（3）感染预防：保持穿刺部位清洁干燥，避免敷料潮湿污染。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染。观察患者体温变化，每4小时测体温一次，术后患者体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状。加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。6.心理护理术后患者病情逐渐好转，焦虑情绪明显缓解，但仍担心疾病复发。护士每日与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属讲解肺栓塞的病因、治疗及预后，告知术后抗凝治疗的重要性及注意事项，让患者了解只要遵医嘱治疗，定期复查，疾病复发率较低。鼓励患者保持积极乐观的心态，配合康复治疗。家属也给予患者充分的关心支持，患者情绪逐渐稳定。7.饮食与营养护理术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，促进血液循环，降低血液黏稠度。患者有糖尿病史，饮食需控制总热量，合理搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪，监测血糖变化，根据血糖调整饮食。8.康复指导（1）活动指导：告知患者术后早期活动的重要性，指导患者循序渐进地进行活动。术后1-2天以卧床休息为主，适当进行床上活动；术后3-5天逐渐增加下床活动时间及活动量，如在病房内散步；术后1周可在病区内活动，避免剧烈运动及过度劳累。（2）用药指导：向患者及家属详细讲解术后抗凝药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者需严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确进行皮下注射低分子肝素钙的方法，出院后可自行注射。告知患者口服抗凝药物（如华法林）的注意事项，如定期复查凝血功能（INR维持在2.0-3.0），根据INR调整药物剂量，避免与影响抗凝效果的药物及食物同时使用。（3）生活指导：指导患者保持良好的生活习惯，戒烟限酒，避免久坐久站，适当运动，控制体重。穿着宽松舒适的衣物，避免穿过紧的袜子及裤子，防止影响下肢血液循环。保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致腹压增加，诱发血栓脱落。（4）定期复查指导：告知患者出院后需定期复查，出院后1周复查血常规、凝血功能，1个月复查胸部CT、下肢血管超声、心脏彩超，3个月再次复查上述指标，以后每6个月复查一次。若出现呼吸困难、胸痛、下肢肿胀等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者经过积极的治疗及护理，病情逐渐好转。术后第7天，患者呼吸困难、胸痛症状完全消失，生命体征平稳，T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，SpO₂98%（未吸氧）。复查血气分析：pH7.40，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg；凝血功能：PT12.8s，APTT36.5s；肌钙蛋白I0.03ng/mL，BNP120pg/mL；胸部CT示：双侧肺动脉主干及分支栓塞较前明显减少，左肺下叶灌注较前改善。患者精神状态良好，食欲正常，能自主进行活动，无出血及其他并发症发生。患者及家属掌握了肺栓塞术后康复及预防复发的知识，对护理工作满意，于2025年6月22日顺利出院。（二）护理亮点1.病情观察细致：术后密切监测患者生命体征、症状变化及实验室检查指标，及时发现穿刺部位渗血及牙龈出血情况，并及时报告医生处理，防止了出血并发症的加重。2.疼痛管理有效：采用数字评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的护理措施，患者术后疼痛得到有效控制，未使用止痛药物，减轻了患者的痛苦。3.康复指导个性化：根据患者的病情及个体差异，制定了个性化的康复指导方案，包括活动、饮食、用药等方面，患者及家属能较好地掌握，提高了患者的自我护理能力。（三）护理中存在的问题1.术前健康教育不够充分：由于患者病情危急，术前准备时间紧张，对患者及家属的健康教育较为仓促，导致患者及家属对手术的了解不够深入，存在一定的焦虑情绪。2.术后抗凝药物管理有待加强：患者