梅毒诊疗指南(2025年)

梅毒诊疗指南(2025)一、概述梅毒是由苍白螺旋体（梅毒螺旋体）引起的一种慢性、系统性的性传播疾病。梅毒螺旋体几乎可侵犯人体所有器官，产生各种症状和体征，临床表现复杂，并可通过胎盘传播引起流产、早产、死产和先天性梅毒。二、病原学梅毒螺旋体是一种小而纤细的螺旋状微生物，长约6-15μm，直径0.1-0.2μm，有8-14个规则的螺旋，因其透明不易染色，故又称苍白螺旋体。梅毒螺旋体在体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂（如乙醇、苯酚等）很容易将其杀死。在潮湿的器具或毛巾上可存活数小时。最适宜的生存温度为37℃，41℃可存活2小时，48℃可存活半小时，100℃立即死亡。三、流行病学1.传染源：梅毒患者是唯一的传染源。一期梅毒硬下疳、二期梅毒疹等皮肤黏膜损害表面以及潜伏梅毒患者的血液中均存在梅毒螺旋体。2.传播途径-性接触传播：这是最主要的传播途径，在感染梅毒的早期，其传染性最强。-母婴传播：患有梅毒的孕妇可通过胎盘将梅毒螺旋体传给胎儿，引起先天性梅毒。一般认为，孕期前16周，胎盘绒毛膜有滋养层细胞覆盖，可保护胎儿免受感染；妊娠16周后，滋养层细胞逐渐萎缩，梅毒螺旋体可通过胎盘进入胎儿体内。-其他途径：少数情况下，可通过输血、接触污染的衣物、用具等间接传播，但这种传播方式较为罕见。3.流行现状：近年来，全球梅毒的发病率呈上升趋势。在我国，梅毒的报告发病率也逐年增加，尤其是在一些大城市和经济发达地区。四、临床表现1.一期梅毒-硬下疳：是一期梅毒的典型表现，好发于外生殖器，男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带；女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈。硬下疳初起为小片红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死，形成单个直径为1-2cm、圆形或椭圆形、边界清楚的溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续3-8周自然消退，不留瘢痕或留有轻度萎缩性瘢痕。-硬化性淋巴结炎：发生于硬下疳出现1-2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，呈质地较硬的隆起，表面无红肿破溃，一般不痛。消退常需要数月。2.二期梅毒-皮肤黏膜损害-梅毒疹：是二期梅毒最常见的表现，其特点是皮疹多样，可模拟各种皮肤病的表现，但一般无明显瘙痒。常见的梅毒疹有斑疹性梅毒疹（玫瑰疹）、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹等。斑疹性梅毒疹最为常见，表现为淡红色或玫瑰色斑疹，直径0.5-1.0cm，互不融合，对称分布于躯干和四肢近端。丘疹性梅毒疹可分为大丘疹和小丘疹，大丘疹直径约0.5-1.0cm，为肉红色或铜红色，表面光滑或有鳞屑；小丘疹直径约1-2mm，呈群集或苔藓样。脓疱性梅毒疹较少见，多见于体质衰弱者。-扁平湿疣：好发于肛周、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位。表现为扁平丘疹，融合成斑块，表面湿润，有时呈疣状或乳头状，含有大量梅毒螺旋体，传染性强。-梅毒性脱发：表现为虫蚀状脱发，主要发生于颞部、顶部及枕部，边界不清，脱发区毛发稀疏，长短不齐。-黏膜损害：可发生于口腔、舌、咽、喉或生殖器黏膜，表现为黏膜斑，为灰白色、圆形或椭圆形的糜烂面，边界清楚，周围有红晕，表面有渗出物，内含大量梅毒螺旋体。-骨关节损害：可出现骨膜炎、关节炎等，表现为骨痛、关节痛，夜间或休息时加重，活动后减轻。-眼损害：可发生虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等，表现为视力下降、眼痛、畏光、流泪等。-神经损害：大多数患者无症状，少数患者可出现梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒等，表现为头痛、呕吐、颈项强直、偏瘫、失语等。-二期梅毒复发：二期梅毒未经治疗或治疗不彻底，当机体免疫力下降时，二期梅毒损害可在消退后1-2年内复发，以血清复发最为常见，其次为皮肤黏膜复发，其损害与二期梅毒相似，但数目较少，分布较局限。3.三期梅毒（晚期梅毒）-皮肤黏膜损害-结节性梅毒疹：好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧。表现为直径0.2-1.0cm的铜红色结节，质硬，有浸润，呈集簇状排列，表面有鳞屑，可自行吸收，遗留萎缩性瘢痕，也可破溃形成溃疡。-梅毒性树胶肿：是三期梅毒的特征性表现，好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。初起为皮下结节，逐渐增大，中心坏死，形成边缘锐利的溃疡，呈穿凿状，境界清楚，基底凹凸不平，有黏稠树胶状分泌物，愈后留有萎缩性瘢痕。-心血管梅毒：多发生于感染梅毒10-30年后，可表现为主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。主动脉炎可无症状或仅有胸骨后不适；主动脉瓣关闭不全可导致心悸、气短、呼吸困难等心力衰竭症状；主动脉瘤可压迫周围组织和器官，引起相应的症状和体征。-神经梅毒-无症状神经梅毒：无神经系统症状和体征，但脑脊液检查有异常变化。-脑膜神经梅毒：可出现头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，以及颅神经麻痹等症状。-血管神经梅毒：可导致脑梗死，出现偏瘫、失语等症状。-脊髓痨：表现为闪电样痛、感觉性共济失调、深感觉障碍、阿-罗瞳孔等。-麻痹性痴呆：表现为进行性精神衰退、智力障碍、人格改变、妄想、抑郁等。4.潜伏梅毒：凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，物理检查、胸部X线检查均无异常发现，脑脊液检查正常，而仅有梅毒血清反应阳性者，称为潜伏梅毒。潜伏梅毒可分为早期潜伏梅毒和晚期潜伏梅毒，感染在2年以内者为早期潜伏梅毒，2年以上者为晚期潜伏梅毒。早期潜伏梅毒有传染性，晚期潜伏梅毒一般认为传染性较弱或无传染性，但仍有可能复发并发展为晚期梅毒。5.先天性梅毒-早期先天性梅毒：出生后2岁以内发病，多在出生后3周-3个月出现症状。患儿常表现为营养障碍、皮肤松弛、貌似老人。皮肤黏膜损害与二期梅毒相似，可出现斑疹、丘疹、脓疱等，还可出现梅毒性鼻炎，表现为鼻塞、流涕，严重时可导致呼吸和吸吮困难。此外，还可出现骨损害、肝脾肿大、全身淋巴结肿大等。-晚期先天性梅毒：出生后2岁以后发病，其症状和体征与三期梅毒相似，但心血管梅毒少见。标志性损害有哈钦森牙（半月形切牙）、桑葚牙、神经性耳聋、基质性角膜炎等。-潜伏先天性梅毒：指先天性梅毒患儿无临床症状，仅梅毒血清学试验阳性。五、实验室检查1.暗视野显微镜检查：取硬下疳、扁平湿疣等皮肤黏膜损害表面的分泌物或淋巴结穿刺液，在暗视野显微镜下观察，如发现有运动活泼的梅毒螺旋体，即可确诊。暗视野显微镜检查是诊断早期梅毒的重要方法，对一期梅毒的诊断具有重要价值，但对二期梅毒及晚期梅毒的诊断价值有限。2.梅毒血清学试验-非梅毒螺旋体抗原血清试验：常用的有快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）等。这些试验主要检测血清中的反应素，是一种抗心磷脂抗体。非梅毒螺旋体抗原血清试验操作简便、快速，敏感性高，可用于梅毒的筛查和疗效观察。但该试验存在假阳性反应，常见于自身免疫性疾病、感染性疾病、妊娠等情况。-梅毒螺旋体抗原血清试验：常用的有梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）等。这些试验主要检测血清中的抗梅毒螺旋体特异性抗体，特异性高，一旦阳性，一般终身阳性，可用于梅毒的确诊。但该试验不能用于观察疗效。3.脑脊液检查：主要用于诊断神经梅毒，包括脑脊液压力、细胞计数、蛋白定量、葡萄糖和氯化物测定、性病研究实验室试验（VDRL）等。神经梅毒患者脑脊液检查可出现白细胞计数增多、蛋白含量升高、VDRL阳性等异常表现。4.组织病理学检查：对于一些不典型的皮肤黏膜损害，组织病理学检查有助于诊断。梅毒的组织病理学表现具有一定的特征性，如血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润、血管内皮细胞肿胀和增生等。六、诊断1.一期梅毒-病史：有不洁性接触史或配偶感染史，潜伏期2-4周。-临床表现：典型的硬下疳和硬化性淋巴结炎。-实验室检查：暗视野显微镜检查发现梅毒螺旋体，或非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验均阳性。2.二期梅毒-病史：有一期梅毒病史，或有不洁性接触史，病期在2年以内。-临床表现：多种形式的皮肤黏膜损害及其他系统表现。-实验室检查：暗视野显微镜检查可在扁平湿疣等损害表面发现梅毒螺旋体，非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验均阳性。3.三期梅毒-病史：有一期或二期梅毒病史，病期在2年以上。-临床表现：典型的皮肤黏膜损害、心血管梅毒或神经梅毒等表现。-实验室检查：非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，脑脊液检查有助于神经梅毒的诊断。4.潜伏梅毒-病史：有梅毒感染史，可有一期、二期或三期梅毒病史，也可无明显的梅毒病史。-临床表现：无任何梅毒的临床症状和体征。-实验室检查：非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验均阳性，脑脊液检查正常。5.先天性梅毒-病史：生母为梅毒患者。-临床表现：早期先天性梅毒有皮肤黏膜损害、骨损害、肝脾肿大等表现；晚期先天性梅毒有标志性损害。-实验室检查：非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，如婴儿血清中梅毒螺旋体IgM抗体阳性，有助于诊断先天性梅毒。七、鉴别诊断1.一期梅毒硬下疳的鉴别诊断-软下疳：由杜克雷嗜血杆菌引起，潜伏期较短，一般为2-5天。溃疡较深，边缘不整齐，质地柔软，疼痛明显，常伴有腹股沟淋巴结化脓性炎症。暗视野显微镜检查找不到梅毒螺旋体，杜克雷嗜血杆菌培养阳性。-生殖器疱疹：由单纯疱疹病毒引起，表现为簇集性水疱，易破溃形成浅表溃疡，疼痛明显，病程较短，一般1-2周可自愈，但易复发。血清学检查可检测到单纯疱疹病毒抗体。2.二期梅毒疹的鉴别诊断-玫瑰糠疹：好发于躯干和四肢近端，皮疹为椭圆形淡红色斑疹，长轴与皮纹走向一致，表面有糠状鳞屑，自觉瘙痒，一般无黏膜损害和全身症状。梅毒血清学试验阴性。-银屑病：皮疹为红色丘疹或斑块，表面有银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象和点状出血。一般无黏膜损害和全身症状，梅毒血清学试验阴性。3.三期梅毒的鉴别诊断-皮肤结核：皮肤结核的表现多样，可出现结节、溃疡等，但一般病程较长，进展缓慢，结核菌素试验阳性，组织病理学检查可发现结核结节。梅毒血清学试验阴性。-其他心血管疾病：心血管梅毒需要与其他原因引起的主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等疾病相鉴别，详细的病史、临床表现、实验室检查及影像学检查有助于鉴别诊断。八、治疗1.治疗原则-早期诊断，及时治疗：一旦确诊梅毒，应尽早开始治疗，以提高治愈率，减少并发症的发生。-剂量足够，疗程规则：应按照推荐的治疗方案，给予足够的药物剂量，并完成规定的疗程，以确保治疗效果。-定期随访：治疗后应定期进行随访，观察症状和体征的变化，复查梅毒血清学试验，以判断治疗效果，及时发现复发和再感染。-性伴侣同时治疗：梅毒患者的性伴侣应同时进行检查和治疗，治疗期间避免性生活，以防止交叉感染。2.治疗方案-早期梅毒（包括一期、二期及早期潜伏梅毒）-青霉素类：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共2-3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续10-15天。-对青霉素过敏者：可选用头孢曲松钠1.0g/d，静滴或肌注，连续10-14天；或盐酸四环素500mg，4次/d，口服，连续15天；或多西环素100mg，2次/d，口服，连续15天；或红霉素500mg，4次/d，口服，连续15天。-晚期梅毒（包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒-青霉素类：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续20天。-对青霉素过敏者：可选用盐酸四环素500mg，4次/d，口服，连续30天；或多西环素100mg，2次/d，口服，连续30天；或红霉素500mg，4次/d，口服，连续30天。-心血管梅毒：应住院治疗，如有心力衰竭，应先控制心力衰竭，待心功能可耐受时，再开始抗梅毒治疗。为避免吉-海反应，在注射青霉素前一天口服泼尼松，每次10mg，2次/d，连续3天。首选水剂青霉素G，第1天10万U，1次肌注；第2天10万U，2次/d，肌注；第3天20万U，2次/d，肌注；自第4天起，改用普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续15天为1疗程，共2个疗程，疗程间停药2周。对青霉素过敏者，可选用四环素或红霉素，用法同晚期梅毒。-神经梅毒：应住院治疗，为避免吉-海反应，在注射青霉素前一天口服泼尼松，用法同心血管梅毒。首选水剂青霉素G，1800万-2400万U/d，静脉滴注，即每次300万-400万U，每4小时1次，连续10-14天。继以苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共3次。对青霉素过敏者，可选用头孢曲松钠2g/d，静滴，连续10-14天；或选用替代方案，如多西环素、四环素等，但疗效不如青霉素。-先天性梅毒-早期先天性梅毒：脑脊液异常者，选用水剂青霉素G10万-15万U/（kg·d），出生后7天以内的新生儿，每次5万U/kg，静滴，每12小时1次；出生7天以后的婴儿，每8小时1次，直至总疗程10-14天。或普鲁卡因青霉素G5万U/（kg·d），肌注，1次/d，连续10-14天。脑脊液正常者，苄星青霉素G5万U/kg，1次肌注。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。-晚期先天性梅毒：水剂青霉素G20万-30万U/（kg·d），每4-6小时1次，静滴或肌注，连续10-14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/（kg·d），肌注，连续10-14天为1疗程，可考虑给第2疗程。对青霉素过敏者，可用红霉素7.5-12.5mg/（kg·d），分4次口服，连续30天。3.吉-海反应：是梅