过敏性紫癜肾脏受累的护理个案

过敏性紫癜肾脏受累的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，12岁，因“双下肢皮疹3天，腹痛1天，尿色加深半天”于2025年5月10日入院。患儿系学龄期儿童，平素体健，否认食物、药物过敏史，否认遗传病史及传染病接触史。入院前3天无明显诱因出现双下肢对称性红色皮疹，高出皮面，压之不褪色，无瘙痒感，未予特殊处理。1天前出现阵发性腹痛，以脐周为主，程度中等，无呕吐、腹泻，当地诊所予“颠茄片”口服后腹痛稍缓解。半天前发现尿色呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，家长遂带其至我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+++），白细胞（-），隐血（++++），为进一步诊治收入我科。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，体重42kg，身高155-。神志清楚，精神欠佳，面色略苍白，步入病房，查体合作。2.皮肤黏膜：双下肢可见对称性分布的紫红色斑丘疹，直径约2-5mm，部分融合成片，压之不褪色，以脚踝、小腿伸侧为主，上肢及躯干未见皮疹；巩膜无黄染，口唇黏膜红润，口腔黏膜无溃疡及出血点。3.消化系统：腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。4.泌尿系统：双肾区无叩击痛，尿道口无红肿，无异常分泌物，膀胱区无膨隆及压痛。5.其他系统：心肺听诊未见异常；神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L，C反应蛋白18mg/L。2.尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+++），隐血（++++），尿比重1.025，尿pH值6.0，尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），尿沉渣镜检：红细胞满视野/HP，可见变形红细胞（占比75%）。3.肾功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L，估算肾小球滤过率120ml/（min·1.73m²）。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。5.生化检查：白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，总蛋白63g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。6.免疫学检查：IgA3.8g/L（参考值0.7-3.5g/L），IgG10.2g/L，IgM1.8g/L，补体C30.95g/L，补体C40.25g/L，抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。7.影像学检查：腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，实质回声均匀，集合系统无分离。泌尿系B超未见结石及占位性病变。8.其他：大便常规+潜血（-）；过敏原检测示对尘螨、花粉过敏。（四）诊断与病情分析1.诊断：过敏性紫癜（混合型，皮肤、消化道、肾脏受累）；过敏性紫癜性肾炎（肾病综合征型）。2.病情分析：患儿以双下肢对称性紫癜为首发症状，随后出现腹痛及血尿、蛋白尿，结合辅助检查中IgA升高、尿沉渣见变形红细胞，符合过敏性紫癜肾脏受累的诊断。根据2009年国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）过敏性紫癜性肾炎分类标准，患儿尿蛋白（+++），达到肾病综合征水平，故诊断为过敏性紫癜性肾炎（肾病综合征型）。目前患儿肾功能正常，但存在明显的肾脏损伤指标，需密切监测病情变化，防止肾功能恶化。同时，患儿有腹痛症状，提示消化道受累，需注意观察有无消化道出血等并发症。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，控制患儿过敏性紫癜症状，减轻肾脏损伤，促进肾功能恢复，预防并发症的发生，提高患儿及家属的疾病认知水平和自我护理能力，帮助患儿顺利康复出院，并建立长期随访管理机制。（二）具体护理目标1.患儿皮肤紫癜在入院1周内逐渐消退，无新出皮疹。2.患儿腹痛症状在入院3天内缓解，无消化道出血等并发症。3.患儿尿蛋白、尿红细胞水平逐渐下降，出院时尿蛋白降至（+）以下，尿红细胞＜10个/HP。4.患儿肾功能维持在正常范围，血肌酐、尿素氮等指标无异常升高。5.患儿及家属能正确复述疾病相关知识、用药注意事项及饮食要求，掌握皮肤护理和尿液观察方法。6.患儿住院期间无感染、电解质紊乱、血栓形成等并发症。（三）护理诊断1.皮肤完整性受损：与过敏性紫癜引起的皮肤血管炎有关。2.疼痛：腹痛与消化道黏膜血管受累有关。3.体液过多的风险：与肾脏损伤导致蛋白尿、低蛋白血症有关。4.有感染的风险：与机体免疫力下降、激素治疗有关。5.焦虑（患儿及家属）：与疾病认知不足、担心预后有关。6.知识缺乏：患儿及家属缺乏过敏性紫癜肾脏受累的疾病知识、护理知识及用药知识。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理1.皮肤观察：每日定时观察患儿皮疹的分布、颜色、数量、形态变化，详细记录皮疹消退及新出情况。每班进行床头交接班，重点查看双下肢、臀部等易受累部位。入院第1-2天，患儿双下肢皮疹无明显增多，但颜色仍较鲜艳；第3天开始，部分皮疹颜色变浅，由紫红色转为淡红色；第7天，双下肢皮疹大部分消退，仅残留少量褐色色素沉着，无新出皮疹。2.皮肤清洁与保护：指导患儿穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣服。保持皮肤清洁干燥，每日用温水轻柔擦拭皮肤，避免用力揉搓、搔抓皮疹部位，防止皮肤破损引起感染。擦拭后及时涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润。患儿指甲剪短磨平，必要时戴手套，防止搔抓导致皮疹破损。3.避免刺激因素：保持病房环境整洁，温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），减少环境中的过敏原，如定期更换床单、被套，避免尘螨滋生；不摆放鲜花、盆栽等易引起过敏的植物。告知患儿及家属避免接触已知的过敏原（尘螨、花粉），外出时佩戴口罩，避免去花丛、草地等花粉密集的场所。（二）疼痛护理（腹痛护理）1.腹痛观察：密切观察患儿腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，如呕吐、腹泻、便血等。采用数字评分法（NRS）评估患儿腹痛程度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，每2小时评估一次并记录。入院时患儿腹痛评分为4分，呈阵发性脐周痛；入院后遵医嘱予禁食、胃肠减压及静脉补液，腹痛逐渐缓解，入院第2天腹痛评分为2分；第3天腹痛基本消失，评分为0分，遂停止胃肠减压，开始流质饮食。2.体位与休息：腹痛发作时，指导患儿采取舒适的体位，如屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。保证患儿充足的休息，减少活动量，避免剧烈运动加重腹痛。3.用药护理：遵医嘱予山莨菪碱注射液5mg静脉注射，缓解胃肠道痉挛。用药后观察患儿有无口干、面红、视物模糊等不良反应，患儿用药后出现轻微口干，告知其少量多次饮水，症状逐渐缓解。同时，遵医嘱予奥美拉唑钠注射液20mg静脉滴注，保护胃黏膜，预防消化道出血。4.饮食过渡：患儿腹痛缓解后，逐渐恢复饮食。从流质饮食（米汤、稀藕粉）开始，观察患儿进食后有无腹痛、呕吐等不适；若无不适，2-3天后过渡到半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋羹）；再逐渐过渡到软食，最后恢复普通饮食。避免食用辛辣、刺激性、生冷、过硬的食物，以及海鲜、牛奶、鸡蛋等易引起过敏的食物。（三）肾脏护理1.尿液观察与监测：严格记录患儿24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐量等。每日留取晨尿送检尿常规，观察尿色、尿蛋白、尿红细胞等指标的变化。每周检测2次肾功能（血肌酐、尿素氮）及尿蛋白定量。入院第1天尿色为浓茶色，尿蛋白（+++），红细胞（+++）；第3天尿色转为淡黄色，尿蛋白（++），红细胞（++）；第7天尿蛋白（+），红细胞（+）；第14天尿蛋白（±），红细胞5-8个/HP。肾功能指标持续正常，血肌酐维持在60-65μmol/L，尿素氮3.8-4.2mmol/L。2.休息与活动指导：急性期指导患儿绝对卧床休息，减少肾脏负担。卧床期间协助患儿进行翻身、四肢活动等，防止压疮和血栓形成。随着病情好转，逐渐增加活动量，从床上坐起、床边站立、室内行走开始，逐渐过渡到室外活动。避免剧烈运动、劳累，活动强度以患儿不感到疲劳为宜。3.饮食护理：根据患儿的肾功能及尿蛋白情况，给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食。急性期尿蛋白较多时，蛋白质摄入量控制在0.8-1.0g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主；水肿明显时，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜2g。避免食用含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜等），防止高钾血症。鼓励患儿多饮水，每日饮水量根据尿量调整，保持尿量在1000-1500ml/d，以促进代谢废物排出。4.用药护理：遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液20mg静脉滴注，每日1次，冲击治疗3天后改为口服泼尼松片15mg，每日2次。向患儿及家属讲解激素治疗的重要性、用法、疗程及可能的不良反应（如向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松、免疫力下降等），告知其不可自行增减剂量或停药。用药期间定期监测血糖、电解质、骨密度等指标，患儿血糖、电解质均在正常范围。同时，遵医嘱予氯雷他定糖浆5ml口服，每日1次，抗过敏治疗；予双嘧达莫片25mg口服，每日3次，改善微循环，预防血栓形成。观察药物不良反应，患儿服用双嘧达莫后无明显不适，氯雷他定服用后无嗜睡等反应。（四）感染预防护理1.环境管理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射，每日1次，每次60分钟）。限制探视人员，避免过多人员探视增加感染风险。医护人员接触患儿前严格执行手卫生，操作时戴口罩、帽子。2.基础护理：加强口腔护理，每日早晚指导患儿用温水漱口，饭后及时清洁口腔，防止口腔感染。保持患儿外阴清洁，每日用温水清洗外阴，女患儿注意从前向后清洗，防止泌尿系统感染。定期为患儿翻身、拍背，鼓励患儿有效咳嗽咳痰，防止肺部感染。3.病情观察：密切观察患儿体温变化，每日测量体温4次，体温超过37.5℃时每1小时测量一次。观察患儿有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状，发现异常及时报告医生。患儿住院期间体温持续正常，无感染症状出现。4.营养支持：保证患儿营养摄入，给予富含维生素、易消化的食物，增强机体免疫力。鼓励患儿多进食新鲜蔬菜水果（避免易过敏种类），补充维生素C、维生素B族等。（五）心理护理1.患儿心理护理：患儿因疾病导致皮疹、腹痛及住院环境陌生，出现焦虑、恐惧情绪，表现为哭闹、不愿配合治疗。护理人员主动与患儿沟通交流，用温和、亲切的语言安慰患儿，通过讲故事、玩玩具、看动画片等方式转移患儿注意力，缓解其焦虑情绪。尊重患儿的意愿，鼓励其表达自己的感受，给予表扬和鼓励，增强患儿战胜疾病的信心。患儿逐渐适应住院环境，能够积极配合各项治疗和护理操作。2.家属心理护理：家属因对疾病知识缺乏，担心患儿病情及预后，出现焦虑、紧张情绪。护理人员耐心向家属讲解疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后，介绍成功治愈的案例，减轻家属的心理负担。及时向家属反馈患儿的病情变化和治疗效果，让家属了解患儿的恢复情况。鼓励家属参与患儿的护理过程，如协助患儿进食、翻身等，增强家属的参与感和信心。定期组织家属座谈会，解答家属的疑问，提供心理支持。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患儿及家属详细讲解过敏性紫癜肾脏受累的疾病知识，包括病因、症状、诊断方法、治疗原则及预后等。告知患儿及家属该病易复发，需长期随访，定期复查尿常规、肾功能等指标。2.用药知识教育：详细告知患儿及家属出院后需服用的药物名称、用法、剂量、疗程及不良反应。强调激素需遵医嘱逐渐减量，不可自行停药或增减剂量，以免引起病情反跳。指导家属做好用药记录，观察患儿用药后的反应，如有异常及时就医。3.饮食教育：指导患儿及家属掌握饮食原则，避免食用辛辣、刺激性、生冷食物及已知的过敏原（尘螨、花粉相关食物）。告知家属如何合理搭配饮食，保证营养均衡，根据患儿的病情调整蛋白质和钠盐的摄入量。4.皮肤护理教育：指导患儿及家属保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，穿宽松柔软的棉质衣物。告知家属如何观察皮疹变化，如出现新出皮疹及时就医。5.活动与休息教育：指导患儿出院后注意休息，避免剧烈运动、劳累，逐渐增加活动量。告知家属根据患儿的病情恢复情况合理安排作息时间，保证充足的睡眠。6.随访教育：告知患儿及家属出院后随访的重要性，制定详细的随访计划：出院后第1个月每周复查尿常规1次，第2-3个月每2周复查1次，第4-6个月每月复查1次，半年后每3个月复查1次，持续随访1-2年。如有尿色加深、皮疹复发、腹痛、水肿等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患儿住院期间，积极与医生、营养师、药师等多学科团队沟通协作，根据患儿的病情制定个性化的治疗和护理方案。营养师根据患儿的尿蛋白情况和饮食喜好，制定了低盐、低脂、优质蛋白的饮食计划；药师对患儿的用药进行指导，确保用药安全有效。多学科协作提高了护理质量，促进了患儿的康复。2.精细化病情观察：建立了详细的病情观察记录单，对患儿的皮疹、腹痛、尿液、体温等指标进行动态监测和记录。通过精细化的观察，及时发现患儿病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，在患儿腹痛缓解后，通过逐渐过渡饮食的观察，确保患儿胃肠道耐受良好，无不良反应。3.个性化健康教育：根据患儿及家属的文化程度、接受能力和需求，制定了个性化的健康教育方案。采用通俗易懂的语言、图文并茂的资料及现场演示等方式，向患儿及家属进行健康教育，提高了健康教育的效果。患儿及家属能够正确掌握疾病知识、用药注意事项及护理方法，出院后能够遵医嘱进行自我护理和随访。（二）护理不足1.心理护理的深度不够：虽然对患儿及家属进行了心理护理，但在患儿住院初期，由于对患儿的性格特点和心理需求了解不够深入，心理护理的方法较为单一，未能完全缓解患儿的焦虑情绪。在后续的护理中，通过不断与患儿沟通交流，才逐渐掌握了更有效的心理护理方法。2.对激素不良反应的预防措施不够完善：在激素治疗过程中，虽然告知了患儿及家属可能出现的不良反应，但在预防措施方面不够完善。例如，在预防骨质疏松方面，仅告知患儿多进食含钙丰富的食物，未及时与医生沟通给予钙剂补充，直到出院前才遵医嘱给予碳酸钙D3片口服