社区卫生服务中心老年人健康管理服务规范

社区卫生服务中心老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住老年人。常住老年人指居住半年以上的户籍及非户籍老年人。社区卫生服务中心应积极与街道（乡镇）、村（居）委会等相关部门协作，掌握辖区内老年人口信息，建立老年人健康管理台账，确保不遗漏符合条件的服务对象。二、服务内容（一）生活方式和健康状况评估1.生活方式询问老年人吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等生活方式情况。对于吸烟的老年人，详细了解吸烟的起始年龄、每日吸烟量、是否有戒烟意愿等信息。例如，询问“您从多少岁开始吸烟的，现在每天大概吸多少支烟，有没有想过要戒烟呢？”对于饮酒的老年人，了解饮酒的频率、种类和每次饮酒量，判断是否存在过量饮酒情况。如“您平时多久喝一次酒，喝的是白酒、啤酒还是其他酒，每次大概喝多少？”在体育锻炼方面，询问锻炼的频率、方式和持续时间，鼓励老年人保持适当的运动。比如“您每周会进行几次体育锻炼，是散步、打太极拳还是其他运动，每次大概锻炼多长时间？”饮食方面，了解老年人的饮食习惯，是否偏好高盐、高脂、高糖食物等。睡眠情况则询问入睡时间、睡眠时长、是否有失眠等问题。2.健康状况了解老年人既往所患疾病、治疗及目前用药情况。详细询问老年人是否患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病，患病时间、治疗过程和目前的治疗方案。例如，对于患有高血压的老年人，询问“您患高血压多少年了，平时吃什么降压药，血压控制得怎么样？”了解老年人目前的症状，如是否有头痛、头晕、心悸、呼吸困难等不适。同时，了解老年人的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等情况。（二）体格检查1.一般状况测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围等基本生命体征和身体指标。测量血压时，应让老年人安静休息5-10分钟后，采用标准的血压测量方法进行测量，至少测量两次，取平均值记录。测量身高和体重时，要求老年人脱鞋、去除厚重衣物，测量结果精确到小数点后一位。腰围测量应在平静呼吸时，于肚脐上方1cm处水平测量。2.五官检查检查视力、听力、口腔、鼻腔、咽喉等部位。视力检查可采用视力表进行，分别检查双眼的裸眼视力和矫正视力。听力检查可通过简单的对话、耳语等方式进行初步评估，必要时可使用听力筛查仪器进行更准确的检查。口腔检查包括检查牙齿的数量、龋齿、牙龈情况等，同时询问老年人是否有口腔疼痛、咀嚼困难等问题。鼻腔和咽喉检查主要观察有无充血、水肿、分泌物等异常情况。3.心脏检查使用听诊器听诊心率、心律、心音等。听诊时应注意心率的快慢、心律是否整齐、心音是否正常，有无杂音等。对于心率异常或有心律不齐的老年人，应进一步进行心电图检查。4.肺部检查听诊肺部呼吸音，观察呼吸运动是否正常。听诊时应注意呼吸音的强弱、有无啰音等异常情况。对于有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的老年人，应进一步进行胸部X线或CT检查。5.腹部检查触诊肝脏、脾脏等腹部脏器，检查有无压痛、肿块等异常情况。触诊时应注意手法轻柔，从健康部位开始，逐渐向病变部位移动。对于有腹痛、腹胀等症状的老年人，应进一步进行腹部超声或CT检查。6.四肢关节检查检查四肢关节的活动度、有无畸形、压痛等情况。询问老年人是否有关节疼痛、僵硬、活动受限等症状，了解关节疾病的发生情况。对于有关节疾病的老年人，可根据情况进行X线、磁共振成像（MRI）等检查。（三）辅助检查1.实验室检查每年为老年人免费提供一次血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）等检查。血常规检查可了解老年人是否有贫血、感染等情况。尿常规检查可了解泌尿系统的健康状况，如是否有蛋白尿、血尿等。肝功能和肾功能检查可评估肝脏和肾脏的功能。空腹血糖和血脂检查对于筛查糖尿病和心血管疾病具有重要意义。2.心电图检查为老年人进行一次常规心电图检查，了解心脏的电活动情况。心电图检查可发现心律失常、心肌缺血等心脏疾病。对于有胸痛、心悸等症状的老年人，应及时进行心电图检查。3.腹部超声检查为老年人进行一次腹部超声检查，主要检查肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等腹部脏器的形态、大小、结构等情况。腹部超声检查可发现肝脏囊肿、胆囊结石、肾脏肿瘤等腹部疾病。（四）健康指导1.健康生活方式指导根据老年人的生活方式评估结果，为其提供个性化的健康生活方式指导。对于吸烟的老年人，鼓励其戒烟，提供戒烟的方法和技巧，如逐渐减少吸烟量、使用戒烟辅助工具等。对于饮酒的老年人，建议适量饮酒，避免过量饮酒。对于缺乏体育锻炼的老年人，根据其身体状况和兴趣爱好，推荐适合的体育锻炼方式，如散步、太极拳、广场舞等，并建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。在饮食方面，指导老年人遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则，多吃蔬菜水果、全谷类食物，控制油盐糖的摄入量。同时，建议老年人保持充足的睡眠，每天睡眠时间不少于7小时。2.慢性疾病管理指导对于患有高血压、糖尿病等慢性疾病的老年人，为其提供疾病管理指导。指导老年人正确服用药物，告知药物的名称、剂量、用法、不良反应等信息。例如，对于高血压患者，告知其降压药应按时服用，不能随意增减剂量或停药。同时，指导老年人定期测量血压、血糖等指标，做好记录，并根据测量结果调整治疗方案。对于高血压患者，建议每天测量血压一次，对于糖尿病患者，建议每周测量血糖2-3次。此外，还应指导老年人合理饮食、适量运动、保持心理平衡等，以控制病情的发展。3.预防跌倒指导评估老年人发生跌倒的风险因素，如视力和听力障碍、平衡能力下降、药物不良反应等，并为其提供预防跌倒的指导。建议老年人改善居住环境，保持地面干燥、整洁，去除障碍物，安装扶手等。同时，指导老年人选择合适的鞋子，避免穿拖鞋、高跟鞋等容易滑倒的鞋子。对于平衡能力较差的老年人，可建议其进行平衡训练，如单脚站立、走直线等。4.心理健康指导关注老年人的心理健康状况，了解其是否存在焦虑、抑郁等心理问题。对于存在心理问题的老年人，为其提供心理支持和疏导，鼓励其参加社交活动，保持积极乐观的心态。例如，组织老年人参加社区的文艺活动、志愿者活动等，丰富其精神生活。同时，建议老年人的家属多关心陪伴老年人，给予其情感上的支持。（五）健康档案管理1.建立健康档案为每位接受健康管理服务的老年人建立健康档案，档案内容包括个人基本信息、健康体检记录、健康指导记录、疾病诊疗记录等。健康档案应采用电子化管理，确保档案的安全性和可查询性。2.更新健康档案根据老年人的健康体检结果和健康指导情况，及时更新健康档案内容。每次健康体检后，应在1周内将体检结果录入健康档案，并根据体检结果为老年人制定个性化的健康指导方案。同时，及时记录老年人的疾病诊疗情况，包括就诊时间、诊断结果、治疗方案等信息。3.档案保管与利用社区卫生服务中心应妥善保管老年人的健康档案，确保档案的完整性和保密性。同时，应充分利用健康档案信息，为老年人提供连续、综合的健康管理服务。例如，根据健康档案中的疾病史和体检结果，为老年人制定个性化的健康干预计划；定期对健康档案进行分析，了解老年人的健康状况和疾病流行趋势，为社区卫生服务工作提供决策依据。三、服务流程（一）预约与通知社区卫生服务中心通过社区公告、电话通知、短信提醒等方式，向辖区内65岁及以上常住老年人宣传健康管理服务内容和时间安排，邀请老年人前来参加健康体检。对于行动不便的老年人，可提供上门预约服务。（二）健康体检老年人按照预约时间到社区卫生服务中心接受健康体检。体检过程中，医护人员应按照服务内容和操作规范进行各项检查，并做好记录。对于需要进一步检查或诊断的老年人，应及时安排转诊。（三）结果反馈与健康指导体检结束后，社区卫生服务中心应在2周内将体检结果反馈给老年人。反馈方式可采用书面报告、电话通知、面对面告知等方式。同时，根据体检结果为老年人提供个性化的健康指导，解答老年人的疑问。（四）健康档案管理医护人员将体检结果和健康指导信息及时录入健康档案，完成健康档案的更新和管理工作。四、服务要求（一）人员要求社区卫生服务中心应配备具有执业资格的医护人员，负责老年人健康管理服务工作。医护人员应具备良好的职业道德和专业素养，熟悉老年人健康管理服务规范和操作流程。同时，应定期参加专业培训，不断提高业务水平。（二）设备要求社区卫生服务中心应配备必要的医疗设备，如血压计、血糖仪、心电图机、超声诊断仪等，确保设备的性能良好、运行正常。同时，应定期对设备进行校准和维护，保证检查结果的准确性。（三）质量控制社区卫生服务中心应建立健全质量控制制度，定期对老年人健康管理服务工作进行质量评估。评估内容包括服务流程的规范性、服务内容的完整性、服务结果的准确性等。对于评估中发现的问题，应及时进行整改，不断提高服务质量。（四）信息管理社区卫生服务中心应建立老年人健康管理信息系统，实现电子化管理。信息系统应具备数据录入、查询、统计、分析等功能，能够及时、准确地记录老年人的健康信息。同时，应加强信息安全管理，确保老年人的个人信息不泄露。五、考核指标（一）健康管理率健康管理率=年内接受健康管理服务的65岁及以上常住老年人数/年内辖区内65岁及以上常住老年人数×100%。该指标反映了社区卫生服务中心对老年人健康管理服务的覆盖程度。（二）健康体检表完整率健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/已完成健康体检的老年人健康体检表数×100%。该指标反映了健康体检表填写的规范程度。（三）健康指导率健康指导率=接受健康指导的老年人数/接受健康